Diabetas ir hipertenzija: β blokatorių reikšmė
Doc. Aleksandras Kibarskis
Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Kardiologijos ir angiologijos centras
Jau seniai žinoma, kad tokie rizikos veiksniai, kaip metabolinis sindromas, nutukimas, cukrinis diabetes (CD), didina širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo riziką. Statistika rodo, kad sergantieji diabetu tris kartus dažniau serga arterine hipertenzija (AH). Sergantiesiems CD net nedidelis arterinio kraujo spaudimo (AKS) padidėjimas sukelia daug daugiau problemų negu nesergantiems šia liga. Vilniaus universiteto Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos docentas Aleksandras Kibarskis apžvelgia β blokatorių reikšmę gydant arterinę hipertenziją (AH) sergantiesiems diabetu.
AKS mažinimo efekt yvumas
Įrodyta, kad net nedidelis AKS padidėjimas sergantiesiems CD sukelia daug daugiau tiek makro-, tiek mikrokraujagyslinių komplikacijų. AKS mažinimo poveikį sergančiųjų CD mirštamumui vertino keletas tyrimų. Seniausias, prieš 10 m. atliktas tyrimas – UKPDS, naujausias – ADVANCE. Kai kurie tyrimai (HOT) įrodė, kad skirtumas tarp efektyvesnio ir mažiau efektyvaus AKS mažinimo buvo pastebėtas tik tarp sergančiųjų diabetu, o bendroje grupėje to nustatyta nebuvo. Tačiau visų tyrimų tiek UKPDS, tiek HOT, tiek ADVANCE – išvados skelbia, kad, intensyviau mažinant kraujospūdį, reikšmingai mažėja ir mirštamumas. UKPDS tyrimas įrodė, kad intensyviau mažinant kraujospūdį pastebimas akivaizdus poveikis, t.y. gerėja visos baigtys, tiek susijusios su CD, tiek vertinant mikrokraujagyslinių komplikacijų, tiek insultų, tiek mirčių skaičius. Kraujospūdžio kontrolė efektyvesnė užkertant kelią širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijoms nei glikemijos kontrolė.
Ne visi β blokatoriai vienodi
Visi žinome, kaip sunku pasiekti norimą kraujospūdį, tai įmanoma tik vartojant vaistų derinius. Atliekant tyrimus pacientams buvo skiriama 2, 3 ir daugiau medikamentų, tačiau vis dėlto kontroliuoti AH buvo ganėtinai sunku. Statistika rodo, kad gera AKS kontrolė pacientams, sergantiems CD, buvo pasiekta 13,2 proc. (tyrimas PRESCAP, 2002 m.), 14,3 proc. (tyrimas CONTROLPRES, 2003 m.) ir 6,5 proc. (tyrimas DICOPRESS, 2007 m.) atvejų ir priklausė nuo to, kokį AKS laikėme siektinu.
Taigi kuo daugiau turime vaistų koreguoti AKS sergantiesiems CD, tuo yra geriau. Vieni tokių – β blokatoriai. Tačiau Europos hipertenzijos draugijos rekomendacijos nurodo, kad ne visi β blokatoriai yra lygūs ir, kada kalbama apie metabolinį sindromą arba diabetą, rekomenduojama skirti ypatingų β blokatorių, pasižyminčių vazodilataciniu veikimu, t.y. karvedilolio ir nebivololio.
Siekiant palyginti karvedilolio ir metoprololio poveikį prieš ketvertą metų, buvo atliktas GEMINI tyrimas. Tyrimas vertino, kuris vaistas gydant AH sergantiems CD β blokatoriais labiau apsaugo nuo metabolinių pakitimų. Tyrimo išvados skelbia, kad karvedilolis vidutiniškai 13 proc. daugiau negu metoprololis sumažina glikuoto hemoglobino koncentraciją ir 7 proc. daugiau mažina insulino rezistenciją.
Kitas vaistas, rekomenduojamas hipertenzijai gydyti sergantiesiems CD, – nebivololis. Tai naujausias trečios kartos kardioselektyvus lipofilinis vaistas, pasižymintis vazodilataciniu aktyvumu ir unikaliu dvejopu veikimo mechanizmu. Būtent nebivololis kartu su β1 adrenoreceptorių blokavimu turi ypatingą poveikį – skatina azoto oksido (NO) susidarymą ir išskyrimą endotelyje, o NO savo ruožtu sukelia vazodilataciją. Kiti β adrenoblokatoriai tokios savybės neturi. Kadangi daugumai hipertenzija sergančių pacientų siekiant kontroliuoti kraujo spaudimą paprastai reikia vartoti daugiau nei vieną preparatą, keli nebivololio veikimo mechanizmai ir palankus poveikismedžiagų apykaitai gali būti puikus pasirinkimas hipertenzijai gydyti.
Nedidina naujų CD atvejų skaičiaus
2006 m. Celik ir kt. vertino nebivololio ir metoprololio poveikį insulino rezistencijai pagal HOMA indeksą. Tyrimas įrodė, kad gydant hipertenziją nebivololiu po 6 mėn. audinių rezistencija insulinui ne tik nepadidėjo, bet netgi sumažėjo. Tuo tarpu vartojant β blokatoriaus metoprololio, rezistencija insulinui padidėjo.
Naudinga informacija apie nebivololį buvo gauta atlikus SENIORS tyrimo duomenų analizę, kurios metu vertintas nebivololio ir placebo poveikis medžiagų apykaitai. Tyrime dalyvavo 2 128 vyresni kaip 70 m. amžiaus pacientai, sergantys įvairaus sunkumo širdies nepakankamumu. Palyginti su placebo grupe, nebivololio grupėje išaiškinta mažiau naujų diabeto atvejų. Taigi gydymas nebivololiu nebuvo susijęs su dažnesniais naujai išaiškinto diabeto atvejais. Tai iš tiesų išskirtinis nebivololio, palyginti su kitais β blokatoriais, poveikis.
Oksidacinio streso svarba
Oksidacinis stresas yra viena iš svarbių aterosklerozės priežasčių, todėl antioksidacinis poveikis gali sumažinti širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi. Cominacinis ir kt. lygino bradikinino ir nebivololio poveikį endotelio azoto oksido sintetazės (NOS) aktyvumui. Tyrimo išvados rodo, kad nebivololio ir bradikinino poveikis endotelio azoto oksido sintetazės aktyvinimui yra panašus. Brixius, Schwinger ir kt. autoriai lygino nebivololio, karvedilolio ir metoprololio poveikį azoto oksido sintetazei. Tyrimo išvados – šiomis savybėmis pasižymi tik nebivololis.
Skirtingai nei metoprololis, nebivololis sumažino kraujagyslių uždegimo žymens P selektino kiekį, o metoprololis šio žymens koncentracijai įtakos neturėjo ar netgi padidino. Tai iš dalies paaiškina, kodėl tik nebivololis (iš β blokatorių) aktyviai koreguoja endotelio funkciją ir stabdo aterogenezę.
Nebivololis taip pat sumažino malonildialdehido – oksidacinio streso žymens – kiekį, o metoprololis tokio poveikio neturėjo. Pagal poveikį endoteliui ir aterogenezės procesui nebivololis galėtų būti prilyginamas AKF inhibitoriams. Tačiau nebivololis veikia per kitą mechanizmą – NO sintezę, o AKFI – per bradikinino grandį.
Vertinant antiišeminį ir metabolinį nebivololio ir metoprololio poveikį 20 ligonių, sergančių KŠL ir CD, buvo skirta 1,25–5 mg/p. nebivololio, ir tiek pat sergančiųjų KŠL ir CD gavo 12,5–100 mg/p. CR/XL metoprololio. Išvada – nebivololis 26 proc. sumažino trigliceridų koncentraciją. Taigi tyrimai parodė, kad nebivololis pagerina endotelio funkciją, stimuliuodamas endotelio azoto oksido sintetazę (eNOS) ir taip padidindamas NO gamybą bei sumažindamas NO aktyvumo sumažėjimą dėl oksidacijos.
Nebivololis ir erektilinė disfunkcija
Erektilinė disfunkcija – gana dažna problema pacientams, sergantiems CD. Kai kurių publikacijų duomenimis, erektilinė disfunkcija pasireiškia maždaug 52 proc. 55–59 m. sergančiųjų CD. Buvo atlikta keletas tyrimų, kurie vertino nebivololio ir metoprololio poveikį erektilinei disfunkcijai (1, 2 pav.).
Analizuodami tyrimų išvadas, matome, kad nebivololis didina erektilinės disfunkcijos balą. Jeigu pakeičiame gydymą ir tam pačiam pacientui vietoje nebivololio skiriame metoprololio sukcinato, erektilinės disfunkcijos balas mažėja. Tuo tarpu vėl pakeitus vaistą, ši funkcija dažniausiai normalizuojasi.
Įspūdingi YESTONO tyrimo rezultatai
Siekiant išsiaiškinti nebivololio saugumą ir veiksmingumą gydant cukriniu diabetu sergančių pacientų hipertenziją, neseniai buvo atliktas atviras perspektyvusis trijų mėnesių trukmės YESTONO tyrimas. Tyrime dalyvavo 710 bendrosios praktikos centrų Vokietijoje ir 2838 pacientai, sergantys CD ir AH. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 62 m., 57 proc. pacientų buvo vyrai. Didžioji dalis pacientų sirgo dar ir kitomis gretutinėmis ligomis. 41 proc. Tiriamųjų naudojo AKFI, 21 proc. – ARB. Nebivololis kaip papildomas antihipertenzinis vaistas buvo skirtas 80,9 proc. tyrimo dalyvių. Didžiajai jų daliai – 85 proc. – buvo skiriama 5 mg nebivololio, 3,4 proc. – 10 mg ir 7,6 proc. – 2,5 mg. Rezultatai buvo vertinami po vienos, dviejų ir dvylikos savaičių.
Taigi skiriant nebivololio hipertenzija ir 2 tipo diabetu sergantiems pacientams, sistolinis kraujo spaudimas (SKS) po 2 savaičių sumažėjo 14,9 mmHg, o po 3 mėnesių – 21,1 mmHg (skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,001), palyginti su pradiniu SKS, kuris buvo 158,8 mmHg). Diastolinio kraujo spaudimo (DKS) pokyčiai buvo atitinkamai 7,8 mm Hg ir -10,9 mmHg (p<0,001, palyginti su pradiniu DKS 91,6 mmHg). Širdies susitraukimų dažnis (ŠSD) atitinkamai sumažėjo 6,8 k./min. ir 8,6 k./min. (p<0,001, palyginti su pradiniu ŠSD 79,1 k./min.). Po 3 mėnesių gydymo 62 proc. Pacientų SKS buvo <140 mmHg, o 88 proc. pacientų DKS – <90 mmHg. Labai svarbu ir tai, kad, skyrus nebivololio, pagerėjo, palyginti su prieš tyrimą buvusiais, ir visi medžiagų apykaitos žymenys. Patikimai reikšmingai sumažėjo gliukozės koncentracija, net 25 proc. sumažėjo glikuoto hemoglobino vidurkis, taip pat sumažėjo mažo tankio lipidų cholesterolis, padidėjo didelio tankio lipidų cholesterolio kiekis ir kt.
Taigi šis tyrimas, kur tiriamųjų populiacija atitiko pacientus kasdienėje klinikinėje praktikoje, parodė, kad nebivololis, skiriamas vienas ar derinyje su kitais vaistais (AKF inhibitoriais ar angiotenzino receptorių blokatoriais), veiksmingai sumažina kraujo spaudimą pacientams, sergantiems hipertenzija kartu su cukriniu diabetu. Kadangi šiems pacientams yra didelė makro- ir mikrokraujagyslinių komplikacijų rizika, kraujo spaudimo sumažinimas turėtų labai sumažinti ir širdies ir kraujagyslių ligų riziką. Svarbu, kad nebivololis labai sumažina pulsinį spaudimą, kuris yra svarbus koronarinės širdies ligos, miokardo infarkto ir apskritai mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų žymuo.
Parengė Natalija Voronaja
Žurnalas “Gydymo menas”