Dirgliosios žarnos sindromas (toliau DŽS) – tai funkcinė žarnų liga pasireiškianti pilvo skausmu ar diskomfortu bei tuštinimosi ar išmatų konsistencijos pakitimais, nesant struktūrinių ar biocheminių pakitimų žarnose.
Epidemiologija
Europos šalyse DŽS paplitimas siekia, įvairių studijų duomenimis, nuo 5% iki 22% populiacijos. Palyginimui CD serga 2,06% Europos gyventojų, arterine hipertenzija – 27,7%, išemine širdies liga – 12,8%. Vakarų šalyse moterys šia liga serga du kartus dažniau nei vyrai. 25-64 metų amžiaus pacientai sudaro 75% visų sergančiųjų. Nors DŽS dažniau prasideda jaunesniems žmonėms ir su amžiumi naujų atvejų vis mažeja, tačiau dažniausiai medicininės pagalbos pirmą kartą kreipiamasi 30-50 metų amžiuje.
Įvertinus DŽS paplitimą, nesunku suprasti, kad tai svarbi problema, ypač žvelgiant iš ekonominių pozicijų. Nors į gydytojus kreipiasi tik kas ketvirtas ar penktas DŽS būdingus simptomus turintis žmogus, gastroenterologų darbe jie sudaro 20% – 50% ligonių srauto. Praeitame dešimtmetyje buvo atlikta keletas studijų, siekiant įvertinti dėl DŽS atsiradusius ekonominius nuostolius medicinos sistemai bei šalių ekonomikai. Vokietijoje (1998m), Prancūzijoje (1994m), JAV (1992m) išlaidos vienam ligoniui siekė vidutiniškai 800 eurų, iš kurių 69% sudarė medicininės išlaidos, 15% įvairios kitos gydymui skirtos išlaidos, 16% netiesioginės išlaidos (darbingumo sumažejimas, padidėjęs nedarbo dienų skaičius), o Didžiosios Britanijos (1998) bei Kanados (1998m) išlaidos sudarė vidutiniškai 250 eurų vienam ligoniui. Galvojama, kad šie skirtumai atsirado dėl skirtingų sveikatos priežiūros sistemų. Vertinant ekonominius nuostolius dėl DŽS reikėtų neužmiršti, kad be oficialiai skaičiuojamų išlaidų egzistuoja išlaidos “netradicinei medicinai”, kurias labai sunku įvertinti.
DŽS problema aktuali dar ir dėl to, kad sergantieji dažnai patiria nereikalingų intervencijų bei operacijų, tokių kaip cholecistektomija, hysterektomija ar net nugaros operacijos, vien dėl to kad apie šia ligą nepagalvojama ir laiku nediagnozuojama (Pvz.: Kelių studijų atliktų JAV bei Europoje duomenimis apie 8% sergančiųjų DŽS patiria nereikalingą cholecistektomiją). Tai ne tik didina papildomų komplikacijų galimybę, bet ir yra nuostolinga sveikatos sistemai.
Nereikėtų pamiršti ir vieno svarbiausių faktorių, įtakojančių tiek ekonominius nuostolius, tiek paciento elgseną bei gyvenseną – tai gyvenimo kokybė. Lyginant sveikų žmonių bei sergančiųjų DŽS, II tipo cukriniu diabetu, ūmiu miokardo infarktu, arterine hipertenzija ir depresija fizinę,socialinę, psichinę, emocinę, bendrą sveikatos būklę, energingumą, skausmo jutimą buvo pastebėta, kad sergančiųjų DŽS gyvenimo kokybė ryškiai blogesnė nei sergančių cukriniu diabetu, miokardo infarktu, arterine hipertenzija ir tik kai kuriose kategorijose geresnė nei sergančiųjų depresija. Beje, pastebėta, kad sergantieji DŽS linkę dažniau sirgti psichiatrinėmis ligomis. Įvairių tyrimų duomenimis, net 54%-94% pacietų atitinka diagnostinius kriterijus bent vienam psichiatriniam susirgimui.
Patofiziologija
Tikslūs DŽS patofiziologiniai mechanizmai bei priežastys, nulemiančios DŽS išsivystymą, iki šiol tyrinėjamos bei išlieka iki galo nesuprastos. Žinoma, kad DŽS patofiziologijoje vyrauja šie pakitimai:
1) Žarnų motorikos sutrikimai – dažniausiai stebimas tiek plonosios, tiek storosios žarnos padidėjęs atsakas į įvairus dirgiklius, peristaltikos protrūkiai bei peristaltikos ir propulsinių susitraukimų sulėtėjimas ar pagreitėjimas tarp valgymų.
2) Padidėjęs visceralinis jautrumas bei hiperalgezija – tai būklė kuomet sumažeja visceralinio skausmo slenkstis ir net normalūs dirgikliai gali būti suvokiami kaip skausmingi. Mechanizmai, lemiantys šiuos pokyčius, kol kas dar tik tyrinėjami, tačiau manoma, kad visceralinio jautrumo padidėjimui įtakos turi įvairių faktorių (genetinių, uždegiminių, vietinių neuroreceptorių mechaninio dirginimo, padidėjusio žarnų judrumo) sukeltas neuroreceptorių bei spinalinių neuronų funkcijos pakitimas.
l Pastebėta, kad ilgiau trunkantys bei pasikartojantys storžarnės susitraukimai, didinantys slėgį žarnoje sustiprina aferentinius signalus iš žarnos receptorių bei prisideda prie visceralinio jautrumo didėjimo.
l Paskutiniu metu žarnyno infekcijos bei uždegiminis atsakas tyrinėjami kaip galimi etiologiniai bei patofiziologiniai veiksniai DŽS vystymesi bei visceralinio jautrumo padidėjime. Pastebėta, kad persirgus gastroenterokolitu, padidėja tikimybė susirgti DŽS. Taip pat įvairių studijų metu nustatyta, kad sergantiems šia liga, net ir nepersirgus gastroenteritu, stebimas nedidelis kiekis uždegiminių komponentų žarnos gleivinėje. Tačiau vis dar išlieka klausimas ar tai nenormalus imuninės sistemos atsakas į normalią žarnyno mikroflorą ar tai normalus atsakas į kiekybinius ir/ar kiekybinius žarnyno mikrofloros pokyčius.
l Taip pat tyrinėjamas ir seratonino apykaitos sutrikimo žarnų epitelyje įtaka DŽS patogenezėje. Žarnyno enterochromafininės ląstelės reaguodamos į stimuliaciją iš žarnos spindžio, įskaitant ir mechaninę, išskiria seratoniną, o šis veikdamas į nervines galūnes, esančias žarnos gleivinėje, aktyvuoja žarnyno motorikos, sekrecijos ir vazodilatacijos refleksus bei sukelia aferentinę stimuliaciją į CNS. Manoma, kad seratonino reabsorbcijos sutrikimas ir lemia kai kuriuos DŽS būdingus simptomus. Tačiau dar lieka neaišku ar seratonino apykaitos sutrikimas sukelia žarnyno funkcijos ir jautrumo pakitimus ar tai atsakas į jau pakitusią ir sutrikdytą žarnyno funkciją.
l Diskutuojama ir dėl lytinių hormonų įtakos DŽS patogenezėje. Moterų tarpe stebimi du ligos pasireiškimo pikai – pirmasis vėlyvoje paauglystėje, antrasis 45-50 metų amžiuje. Įvertinus tai, kad moterys dar ir dvigubai dažniau serga nei vyrai, daroma prielaida kad lytiniai hormonai gali įtakoti DŽS vystymąsi.
l Paskutiniu metu tiriamas kapsaicino receptoriaus TRPV1 (transient receptor potential vanilloid type-1), ekspresuojamo sensorinių nervinių skaidulų, įtaka visceralinio jautrumo didėjime bei skausmo atsiradime. Taip pat tiriama ir daugelio kitų receptorių įtaka visceralinio jautrumo padidėjimui bei simptomų atsiradimui.
3) Galvos smegenų – žarnyno nervinės sistemos abipusio ryšio pakitimai. CNS bei žarnynas sąveikauja per autonominę nervų sistemą bei hipotalamo-hipofizėsgrandį.Tiek impulsacija iš žarnyno į galvos smegenis, tiek impulsacija iš galvos smegenų į žarnyną stipriai keičia vienas kito veiklą. Todėl jutimai, emocijos bei išgyvenimai veikia žarnyno sekreciją, motoriką bei skausmo jutimą, o iš žarnyno sklindanti impulsacija veikia į elgesį, nuotaiką bei skausmo suvokimą. Pastebėta, kad seksualinė bei psichologinė prievarta (apie 40% sergančiųjų), stresas, socialinė padėtis, bei kiti faktoriai skatina DŽS išsivystymą. Be abejonės labai svarbūs ir vaikystės potyriai, kurių pagrindu formuojasi vaiko asmenybė bei elgsena.
Galvos smegenys taip pat veikia į skausmą jį slopindamos stuburo smegenų užpakaliniame rage. Sergantiems DŽS slopinantis galvos smegenų poveikis yra sumažėjęs. Taip pat nereikėtų užmiršti, kad nuolatinė impulsacija iš žarnyno keičia užpakalinio rago neuronų jautrumą, todėl net ir nutraukus impulsaciją skausmas gali būti juntamas dėl “skausmo atminties fenomeno”. Įtakos DŽS vystymuisi turi ir hipotalamo-hipofizėssistema, kuri taip pat moduliuoja žarnų motoriką bei jautrumą per AKTH bei imuninę sistemą.
4) Paveldimumas – nors tiriant monozigotinius bei dizigotinius dvynius ir buvo pastebėta dvigubai didesnė tikimybė monozigotiniams dvyniams sirgti DŽS, tačiau vieno iš tėvų sirgimas DŽS buvo daug didesnis prediktorius nei kito monozigotinio dvynio sirgimas. Todėl galvojama, kad vis tik genetiniai veiksniai neturi tokios didelės reikšmės DŽS patogenezėje ir yra daug svarbesni atsake į gydymą.
Apibendrinant drąsiai galima teigti, kad DŽS tai biopsichosocialinė liga, kurios etiopatogenezė išlieka iki galo nežinoma.
Klinika
Kadangi kol kas nėra specifinių biologinių žymenų, kuriais remiantis galima būtų diagnozuoti DŽS, diagnozė nustatoma remiantis tipiniais simptomais, atlikus pilną fizinį ištyrimą bei neradus pavojaus požymių.
2006 metais buvo patvirtinti Romos III kriterijai DŽS diagnozuoti:
Mažiausiai 3 mėnesius per pastaruosius 6 mėnesius jaučiamas pasikartojantis pilvo skausmas ar diskomfortas*, susijęs su bent dviem iš šių požymių:
l Sumažėjantis pasituštinus ir/ar
l Pradžia susijusi su tuštinimosi dažnio
pasikeitimu ir/ar
l Pradžia susijusi su išmatų formos
(išvaizdos) pasiketimu
*Diskomfortas, tai nemalonūs jutimai neapibūdinami kaip skausmas
Pilvo skausmas gali pasireikšti įvairiose pilvo vietose, tačiau dažniausiai juntamas apatininėje pilvo dalyje bei riestinės žarnos projekcijoje, o intensyvumas gali varijuoti nuo maudžiančio iki koliką primenančio skausmo. Jis gali būti lydimas tenezmų, pilvo pūtimo, tempimo, nepilno pasituštinimo jausmo, tačiau nėra susijęs su fiziniu krūviu, judesiais ar menstruacijomis.
Išmatų formos (išvaizdos) pakitimai – vertinami remiantis Bristolio išmatų skale:
I tipas – Atskiri kieti riešuto pavidalo gabaliukai (sunkiai pasituštinami)
II tipas – Dešros pavidalo, susidedanti iš sulipusių gabaliukų
III tipas – Dešros pavidalo, bet su sutrūkinėjusiu paviršiumi
IV tipas – Dešros pavidalo, lygi ir minkšta .
V tipas – Minkšti gumulėliai su glotniu paviršiumi (lengvai pasituštinami)
VI tipas – Purūs gabalėliai su šiurkščiu paviršiumi, košelės konsistencijos išmatos
VII tipas – Vandeningos, jokių kietų gabalėlių
Romos III kriterijuose DŽS buvo suskirstyta į 4 grupes pagal išmatų formą bei išvaizdą, o ne pagal tuštinimosi dažnį, nes buvo pastebėta, jog didžioji dalis sergančiųjų tuštinasi normaliu dažniu, o stanginimasis, staigus noras tuštintis bei nepilnas pasituštinimas gali būti, nepriklausomai nuo išmatų formos. Šioje klasifikacijoje viduriavimas apibrėžiamas kaip VI-VII tipą Bristolio išmatų skalėje atitinkančios išmatos, o obstipacija kaip I-II tipą atitinkančios išmatos.
DŽS grupės:
1) DŽS su dominuojančiu viduriavimu – kai I-II tipo išmatos sudaro ≥25% visų tuštinimųsi, o VI-VII tipo <25%
2) DŽS su dominuojančia obstipacija – kai VI-VII tipo išmatos sudaro ≥25% visų tuštinimųsi, o I-II tipo <25%
3) Mišraus tipo DŽS – kai I-II tipo išmatos ≥25% visų tuštinimųsi ir VI-VII tipo išmatos sudaro ≥25%
4) Neklasifikuotas DŽS-kai išmatos neatitinka prieš tai minėtų grupių kriterijų
Nors dispepsiniai ir ekstraintestininiai simptomai ir neįtraukti į diagnostinius DŽS kriterijus, tačiau nemažai sergančiųjų juos turi ir nereikėtų jų ignoruoti. Dispepsinių simptomų gali pasitaikyti iki pusės DŽS sergančių pacietų – tai pykinimas, aerofagija, ankstyvas sotumo jausmas, pilnumo jausmas epigastryje. Daliai ligonių stebimi gastroezofaginio refliukso simptomai. Ekstraintestininiai simptomai gali būti susiję su įvairiom organų sistemomis – galvos skausmas stebimas 23%-45% pacientų, galvos svaigimas 11%-27%, nugaros skausmas 27-%-81%, lėtinis nuovargis 36%-63%, mialgija 29%-36%, dažnas šlapinimasis bei kiti su šlapimo sistema susiję simptomai 21%-61%, moterims dažnai stebimi ginekologiniai simptomai.
Diagnozės nustatymas – kada atlikti papildomus tyrimus?
Nors daugelį metų ir buvo teigiama, kad DŽS diagnozuoti galima tik atmetus kitus organinius susirgimus, paskutiniu metu daugėja įrodymų, kad papildomi diagnostiniai tyrimai yra nebūtini, nesant pavojaus požymių. Pavojaus požymiai yra šie:
l Amžius daugiau 50 metų
l Virškinamojo sistemos navikai, uždegiminės žarnų ligos ar celiakija šeimoje
l Sunkus, nemažejantis/nepraeinantis didelio tūrio viduriavimas
l Karščiavimas, šalčio krėtimas, nesenas lankymasis endeminėse šalyse
l Naktiniai simptomai
l Hematochezija
l Svorio kritimas
l Progresuojantis, nesiliaujantis skausmas
l Neseniai vartoti antibiotikai
l Fizikinio ištyrimo radiniai – limfadenopatija, darinys pilve, artritas, odos pažeidimai
Dažniausiai atliekami diagnostiniai tyrimai uždegiminėms žarnų ligoms, storosios žarnos vėžiui, infekciniams žarnų susirgimams, malabsorbcijos sindromą sąlygojančioms ligoms, endokrininės sistemos sutrikimams atmesti, tačiau pastebėta, jog šių ligų paplitimas DŽS sergančiųjų tarpe nesiskiria nuo paplitimo bendroje populiacijoje. Todėl daugelyje užsienio apžvalginių straipsnių DŽS tema, nerekomenduojama rutiniškai atlikti kraujo, išmatų, laktozės tolerancijos testų, pilvo organų echoskopijos, rentgenologinio žarnyno ištyrimo, kolonoskopijos ar sigmoidoskopijos, pacientams su tipiniais DŽS simptomais bei nesant pavojaus simptomų, nors 2007 metų Didžiosios Britanijos Gastroenterologų asociacijos gairėse bendras kraujo tyrimas bei CRB įtraukti į rutininių tyrimų sąrašą. Be abejo, atlikus diagnostinius tyrimus, galima rasti įvairių patologinių pokyčių, tačiau tokie radiniai yra greičiau atsitiktiniai ar su DŽS nesusiję ir jų dažnis nesiskiria tarp bendros populiacijos ir sergančiųjų DŽS. Be to, nustatyta, kad patologijos neradimas kolonoskopijos metu nėra susijęs su paciento nusiraminimu ir nerimo dėl savo ligos sumažėjimu. Vienintelė išimtis yra serologinis celiakijos nustatymui atliekamas testas. Kelių studijų metu pastebėta, kad celiakija nustatoma dažniau pacientams su DŽS nei bendroje populiacijoje. Todėl ateityje testas gali būti naudojamas rutiniškai visiems DŽS simptomus turintiems pacientams, tačiau dar reikalingi platesni tyrinėjimai šioje srityje, nes įrodymai priskiriami C įrodymų lygmeniui. Ekonomiškai pagrįstas šio tyrimo rutininis naudojimas būtų tose šalyse, kuriose celiakijos paplitimas siekia daugiau kaip 1% bendros populiacijos.
Jei pacietui yra nors vienas pavojaus simptomas, reikalingas detalesnis ištyrimas. Pacientams kurių amžius virš 50 metų rekomenduojama atlikti kolonoskopiją storosios žarnos vėžiui atmesti. Kolonoskopiją taip pat rekomenduojama atlikti ir tiems pavojaus simptomų turintiems pacientams, kuriems nustatytas DŽS su dominuojančia diarėja, siekant atmesti uždegimines žarnų ligas, o esant tokiems simptomams kaip naktinis viduriavimas, didelio tūrio viduriavimas nepraeinantis badaujant ar mažas išmatų osmosinis tarpas (<50 osm/kg) siekiant atmesti mikroskopinį kolitą. Jaunesniems pacientams sergantiems DŽS su dominuojančia obstipacija ir turintiems pavojaus požymių galima atlikti rentgenologinį žarnyno ištyrimą su dvigubu kontrastavimu, o ne kolonoskopiją. Grįžusiems iš endeminių šalių, ar imunosupresijoje esantiems asmenims reikėtų atlikti išmatų tyrimą dėl parazitų, jų kiaušinėlių ir/ar Giarda liamblia antigeno. Bendrą kraujo tyrimą, kraujo išmatose nustatymą bei kitus reikalingus tyrimus reikėtų atlikti priklausomai nuo simptomų bei įtariamo organinio susirgimo. Taip pat papildomai atlikti diagnostinius tyrimus reikėtų tiems pacientams, kuriems diagnozavus DŽS ir paskyrus adekvatų gydymą po 4-6 sav. nestebimas gydymo efektas. Tačiau, net ir stebint pavojaus požymius, nereikėtų atmesti DŽS diagnozės kaip negalimos.
DŽS diagnozavimas pirminėje sveikatos prikežiūroje
Šeimos gydytojo konsultacija nuo specialisto konsultacijos skiriasi tuo, kad šeimos gydytojas gali geriau įvertinti psichosocialinius veiksnius, paciento įpročius, elgseną, gretutines ligas bei matyti paciento skundus kitų ligų kontekste, o ne izoliuotai. Taip pat šeimos gydytojas yra pirmasis, kuris susiduria su paciento problemomis ir gali geriau įvertinti ligą biopsichosocialinėje plotmėje. O tai labai svarbu diagnozuojant ir gydant DŽS, kur artimas kontaktas su gydytoju bei nenutrūkstama pagalba, pacientui yra ypač svarbūs. Kadangi DŽS paplitimas yra labai didelis bendroje populiacijoje, šeimos gydytojai turėtų nebijoti šią ligą diagnozuoti bei gydyti.
Remiantis 2007 metų Didžiosios Britanijos gastroenterologų asociacijos gairėmis pirminiame lygyje diagnozuojant DŽS reikėtų atlikti šiuos veiksmus:
1. Išsami simptomų anamnezė;
2. Ankstesnių konsultacijų įvertinimas;
3. Klausimai depresijos įvertinimui;
4. Psichosocialinių faktorių įvertinimas;
5. Pavojaus požymių įvertinimas (šiose rekomendacijose anemija taip pat traktuojama kaip pavojaus požymis);
6. Bendras kraujo tyrimas visiems pacientams besikreipiantiems pirmą kartą dėl DŽS būdingų skundų;
7. Bendras kraujo tyrimas ir CRB tyrimas pacientams su naujai diagnozuota ar įtariama DŽS su dominuojančiu viduriavimu.
Pacientams su tipiniais skundais, atitinkantiems Romos III kriterijus, bei nesant pavojaus simptomų galima diagnozuoti DŽS. Specialistų konsultacijai rekomenduojama siųsti pacientus, kuriems:
1. Stebimi pavojaus požymiai
2. Gydytojui kyla neaiškumų dėl diagnozės
3. Paciento nerimas dėl savo ligos nesumažėjo po šeimos gydytojo konsultacijos
Diagnozavus DŽS, labai svarbu savalaikis ir tinkamas paciento sekimas. Daugelis studijų parodė, kad tinkamai sekant pacientą, kuriam diagnozuotas DŽS remiantis aukščiau aprašytais kriterijais, kliniškai reikšmingas vėlavimas nustatant svarbų organinį susirgimą yra labai mažai tikėtinas.
Parengė gyd. R. Zykus