Dirgliosios žarnos sindromas (toliau DŽS) - tai funkcinė žarnų liga pasireiškianti pilvo skausmu ar diskomfortu bei tuštinimosi ar išmatų konsis­tencijos pakitimais, nesant struktūrinių ar bio­cheminių pakitimų žarnose.

 

Epidemiologija

 

Europos šalyse DŽS paplitimas siekia, įvairių studijų duomenimis, nuo 5% iki 22% populia­cijos. Palyginimui CD serga 2,06% Europos gy­ventojų, arterine hipertenzija – 27,7%, išemine širdies liga – 12,8%. Vakarų šalyse moterys šia liga serga du kartus dažniau nei vyrai. 25-64 metų amžiaus pacientai sudaro 75% visų sergan­čiųjų. Nors DŽS dažniau prasideda jaunesniems žmonėms ir su amžiumi naujų atvejų vis mažeja, tačiau dažniausiai medicininės pagalbos pirmą kartą kreipiamasi 30-50 metų amžiuje.

Įvertinus DŽS paplitimą, nesunku suprasti, kad tai svarbi problema, ypač žvelgiant iš ekono­minių pozicijų. Nors į gydytojus kreipiasi tik kas ketvirtas ar penktas DŽS būdingus simptomus turintis žmogus, gastroenterologų darbe jie su­daro 20% - 50% ligonių srauto. Praeitame de­šimtmetyje buvo atlikta keletas studijų, siekiant įvertinti dėl DŽS atsiradusius ekonominius nuo­stolius medicinos sistemai bei šalių ekonomikai. Vokietijoje (1998m), Prancūzijoje (1994m), JAV (1992m) išlaidos vienam ligoniui siekė vidutiniš­kai 800 eurų, iš kurių 69% sudarė medicininės išlaidos, 15% įvairios kitos gydymui skirtos išlai­dos, 16% netiesioginės išlaidos (darbingumo su­mažejimas, padidėjęs nedarbo dienų skaičius), o Didžiosios Britanijos (1998) bei Kanados (1998m) išlaidos sudarė vidutiniškai 250 eurų vienam li­goniui. Galvojama, kad šie skirtumai atsirado dėl skirtingų sveikatos priežiūros sistemų. Vertinant ekonominius nuostolius dėl DŽS reikėtų neuž­miršti, kad be oficialiai skaičiuojamų išlaidų eg­zistuoja išlaidos “netradicinei medicinai”, kurias labai sunku įvertinti.

DŽS problema aktuali dar ir dėl to, kad ser­gantieji dažnai patiria nereikalingų intervencijų bei operacijų, tokių kaip cholecistektomija, hys­terektomija ar net nugaros operacijos, vien dėl to kad apie šia ligą nepagalvojama ir laiku ne­diagnozuojama (Pvz.: Kelių studijų atliktų JAV bei Europoje duomenimis apie 8% sergančiųjų DŽS patiria nereikalingą cholecistektomiją). Tai ne tik didina papildomų komplikacijų galimybę, bet ir yra nuostolinga sveikatos sistemai.

Nereikėtų pamiršti ir vieno svarbiausių fakto­rių, įtakojančių tiek ekonominius nuostolius, tiek paciento elgseną bei gyvenseną - tai gyvenimo kokybė. Lyginant sveikų žmonių bei sergančių­jų DŽS, II tipo cukriniu diabetu, ūmiu miokardo infarktu, arterine hipertenzija ir depresija fizinę,socialinę, psichinę, emocinę, bendrą sveikatos būklę, energingumą, skausmo jutimą buvo pa­stebėta, kad sergančiųjų DŽS gyvenimo kokybė ryškiai blogesnė nei sergančių cukriniu diabetu, miokardo infarktu, arterine hipertenzija ir tik kai kuriose kategorijose geresnė nei sergančiųjų depresija. Beje, pastebėta, kad sergantieji DŽS linkę dažniau sirgti psichiatrinėmis ligomis. Įvai­rių tyrimų duomenimis, net 54%-94% pacietų atitinka diagnostinius kriterijus bent vienam psi­chiatriniam susirgimui.

 

Patofiziologija

 

Tikslūs DŽS patofiziologiniai mechanizmai bei priežastys, nulemiančios DŽS išsivystymą, iki šiol tyrinėjamos bei išlieka iki galo nesuprastos. Žinoma, kad DŽS patofiziologijoje vyrauja šie pa­kitimai:

1) Žarnų motorikos sutrikimai - dažniausiai stebimas tiek plonosios, tiek storosios žarnos pa­didėjęs atsakas į įvairus dirgiklius, peristaltikos protrūkiai bei peristaltikos ir propulsinių susi­traukimų sulėtėjimas ar pagreitėjimas tarp val­gymų.

2) Padidėjęs visceralinis jautrumas bei hiperal­gezija - tai būklė kuomet sumažeja visceralinio skausmo slenkstis ir net normalūs dirgikliai gali būti suvokiami kaip skausmingi. Mechanizmai, lemiantys šiuos pokyčius, kol kas dar tik tyrinė­jami, tačiau manoma, kad visceralinio jautrumo padidėjimui įtakos turi įvairių faktorių (geneti­nių, uždegiminių, vietinių neuroreceptorių me­chaninio dirginimo, padidėjusio žarnų judrumo) sukeltas neuroreceptorių bei spinalinių neuronų funkcijos pakitimas.

l Pastebėta, kad ilgiau trunkantys bei pasi­kartojantys storžarnės susitraukimai, didinantys slėgį žarnoje sustiprina aferentinius signalus iš žarnos receptorių bei prisideda prie visceralinio jautrumo didėjimo.

l Paskutiniu metu žarnyno infekcijos bei uždegiminis atsakas tyrinėjami kaip galimi etio­loginiai bei patofiziologiniai veiksniai DŽS vystymesi bei visceralinio jautrumo padidėjime. Pastebėta, kad persirgus gastroenterokolitu, padidėja tikimybė susirgti DŽS. Taip pat įvairių studijų metu nustatyta, kad sergantiems šia liga, net ir nepersirgus gastroenteritu, stebimas ne­didelis kiekis uždegiminių komponentų žarnos gleivinėje. Tačiau vis dar išlieka klausimas ar tai nenormalus imuninės sistemos atsakas į norma­lią žarnyno mikroflorą ar tai normalus atsakas į kiekybinius ir/ar kiekybinius žarnyno mikrofloros pokyčius.

l Taip pat tyrinėjamas ir seratonino apy­kaitos sutrikimo žarnų epitelyje įtaka DŽS pato­genezėje. Žarnyno enterochromafininės ląstelės reaguodamos į stimuliaciją iš žarnos spindžio, įskaitant ir mechaninę, išskiria seratoniną, o šis veikdamas į nervines galūnes, esančias žarnos gleivinėje, aktyvuoja žarnyno motorikos, sekreci­jos ir vazodilatacijos refleksus bei sukelia aferen­tinę stimuliaciją į CNS. Manoma, kad seratonino reabsorbcijos sutrikimas ir lemia kai kuriuos DŽS būdingus simptomus. Tačiau dar lieka neaišku ar seratonino apykaitos sutrikimas sukelia žarnyno funkcijos ir jautrumo pakitimus ar tai atsakas į jau pakitusią ir sutrikdytą žarnyno funkciją.

l Diskutuojama ir dėl lytinių hormonų įta­kos DŽS patogenezėje. Moterų tarpe stebimi du ligos pasireiškimo pikai - pirmasis vėlyvoje pa­auglystėje, antrasis 45-50 metų amžiuje. Įvertinus tai, kad moterys dar ir dvigubai dažniau serga nei vyrai, daroma prielaida kad lytiniai hormonai gali įtakoti DŽS vystymąsi.

l Paskutiniu metu tiriamas kapsaicino re­ceptoriaus TRPV1 (transient receptor potential vanilloid type-1), ekspresuojamo sensorinių ner­vinių skaidulų, įtaka visceralinio jautrumo didė­jime bei skausmo atsiradime. Taip pat tiriama ir daugelio kitų receptorių įtaka visceralinio jautru­mo padidėjimui bei simptomų atsiradimui.

3) Galvos smegenų - žarnyno nervinės siste­mos abipusio ryšio pakitimai. CNS bei žarnynas sąveikauja per autonominę nervų sistemą bei hipotalamo-hipofizėsgrandį.Tiek impulsacija iš žarnyno į galvos smegenis, tiek impulsacija iš gal­vos smegenų į žarnyną stipriai keičia vienas kito veiklą. Todėl jutimai, emocijos bei išgyvenimai veikia žarnyno sekreciją, motoriką bei skausmo jutimą, o iš žarnyno sklindanti impulsacija veikia į elgesį, nuotaiką bei skausmo suvokimą. Pastebė­ta, kad seksualinė bei psichologinė prievarta (apie 40% sergančiųjų), stresas, socialinė padėtis, bei kiti faktoriai skatina DŽS išsivystymą. Be abejonės labai svarbūs ir vaikystės potyriai, kurių pagrindu formuojasi vaiko asmenybė bei elgsena.

Galvos smegenys taip pat veikia į skausmą jį slopindamos stuburo smegenų užpakaliniame rage. Sergantiems DŽS slopinantis galvos sme­genų poveikis yra sumažėjęs. Taip pat nereikėtų užmiršti, kad nuolatinė impulsacija iš žarnyno keičia užpakalinio rago neuronų jautrumą, todėl net ir nutraukus impulsaciją skausmas gali būti juntamas dėl “skausmo atminties fenomeno”. Įta­kos DŽS vystymuisi turi ir hipotalamo-hipofizėssistema, kuri taip pat moduliuoja žarnų motoriką bei jautrumą per AKTH bei imuninę sistemą.

4) Paveldimumas - nors tiriant monozigoti­nius bei dizigotinius dvynius ir buvo pastebėta dvigubai didesnė tikimybė monozigotiniams dvyniams sirgti DŽS, tačiau vieno iš tėvų sirgi­mas DŽS buvo daug didesnis prediktorius nei kito monozigotinio dvynio sirgimas. Todėl galvo­jama, kad vis tik genetiniai veiksniai neturi tokios didelės reikšmės DŽS patogenezėje ir yra daug svarbesni atsake į gydymą.

Apibendrinant drąsiai galima teigti, kad DŽS tai biopsichosocialinė liga, kurios etiopatogene­zė išlieka iki galo nežinoma.

 

Klinika

 

Kadangi kol kas nėra specifinių biologinių žy­menų, kuriais remiantis galima būtų diagnozuo­ti DŽS, diagnozė nustatoma remiantis tipiniais simptomais, atlikus pilną fizinį ištyrimą bei nera­dus pavojaus požymių.

2006 metais buvo patvirtinti Romos III kriteri­jai DŽS diagnozuoti:

Mažiausiai 3 mėnesius per pastaruosius 6 mė­nesius jaučiamas pasikartojantis pilvo skausmas ar diskomfortas*, susijęs su bent dviem iš šių po­žymių:

l Sumažėjantis pasituštinus ir/ar

l Pradžia susijusi su tuštinimosi dažnio

pasikeitimu ir/ar

l Pradžia susijusi su išmatų formos

(išvaizdos) pasiketimu

*Diskomfortas, tai nemalonūs jutimai neapi­būdinami kaip skausmas

Pilvo skausmas gali pasireikšti įvairiose pilvo vietose, tačiau dažniausiai juntamas apatininė­je pilvo dalyje bei riestinės žarnos projekcijoje, o intensyvumas gali varijuoti nuo maudžiančio iki koliką primenančio skausmo. Jis gali būti ly­dimas tenezmų, pilvo pūtimo, tempimo, nepilno pasituštinimo jausmo, tačiau nėra susijęs su fizi­niu krūviu, judesiais ar menstruacijomis.

Išmatų formos (išvaizdos) pakitimai - vertina­mi remiantis Bristolio išmatų skale:

I tipas - Atskiri kieti riešuto pavidalo gabaliu­kai (sunkiai pasituštinami)

II tipas - Dešros pavidalo, susidedanti iš suli­pusių gabaliukų

III tipas - Dešros pavidalo, bet su sutrūkinėju­siu paviršiumi

IV tipas - Dešros pavidalo, lygi ir minkšta .

V tipas - Minkšti gumulėliai su glotniu pavir­šiumi (lengvai pasituštinami)

VI tipas - Purūs gabalėliai su šiurkščiu pavir­šiumi, košelės konsistencijos išmatos

VII tipas - Vandeningos, jokių kietų gabalėlių

 

Romos III kriterijuose DŽS buvo suskirstyta į 4 grupes pagal išmatų formą bei išvaizdą, o ne pagal tuštinimosi dažnį, nes buvo pastebėta, jog didžioji dalis sergančiųjų tuštinasi normaliu daž­niu, o stanginimasis, staigus noras tuštintis bei nepilnas pasituštinimas gali būti, nepriklausomai nuo išmatų formos. Šioje klasifikacijoje viduria­vimas apibrėžiamas kaip VI-VII tipą Bristolio iš­matų skalėje atitinkančios išmatos, o obstipacija kaip I-II tipą atitinkančios išmatos.

 

DŽS grupės:

1) DŽS su dominuojančiu viduriavimu - kai I-II tipo išmatos sudaro ≥25% visų tuštinimųsi, o VI-VII tipo <25%

2) DŽS su dominuojančia obstipacija - kai VI-VII tipo išmatos sudaro ≥25% visų tuštinimųsi, o I-II tipo <25%

3) Mišraus tipo DŽS - kai I-II tipo išmatos ≥25% visų tuštinimųsi ir VI-VII tipo išmatos su­daro ≥25%

4) Neklasifikuotas DŽS-kai išmatos neatitin­ka prieš tai minėtų grupių kriterijų

Nors dispepsiniai ir ekstraintestininiai simp­tomai ir neįtraukti į diagnostinius DŽS kriteri­jus, tačiau nemažai sergančiųjų juos turi ir ne­reikėtų jų ignoruoti. Dispepsinių simptomų gali pasitaikyti iki pusės DŽS sergančių pacietų - tai pykinimas, aerofagija, ankstyvas sotumo jaus­mas, pilnumo jausmas epigastryje. Daliai ligonių stebimi gastroezofaginio refliukso simptomai. Ekstraintestininiai simptomai gali būti susiję su įvairiom organų sistemomis - galvos skausmas stebimas 23%-45% pacientų, galvos svaigimas 11%-27%, nugaros skausmas 27-%-81%, lėtinis nuovargis 36%-63%, mialgija 29%-36%, dažnas šlapinimasis bei kiti su šlapimo sistema susiję simptomai 21%-61%, moterims dažnai stebimi gi­nekologiniai simptomai.

 

Diagnozės nustatymas - kada atlikti papildomus tyrimus?

 

Nors daugelį metų ir buvo teigiama, kad DŽS diagnozuoti galima tik atmetus kitus organinius susirgimus, paskutiniu metu daugėja įrodymų, kad papildomi diagnostiniai tyrimai yra nebūti­ni, nesant pavojaus požymių. Pavojaus požymiai yra šie:

l Amžius daugiau 50 metų

l Virškinamojo sistemos navikai, uždegiminės žarnų ligos ar celiakija šeimoje

l Sunkus, nemažejantis/nepraeinantis didelio tūrio viduriavimas

l Karščiavimas, šalčio krėtimas, nesenas lankymasis endeminėse šalyse

l Naktiniai simptomai

l Hematochezija

l Svorio kritimas

l Progresuojantis, nesiliaujantis skausmas

l Neseniai vartoti antibiotikai

l Fizikinio ištyrimo radiniai - limfadenopatija, darinys pilve, artritas, odos pažeidimai

Dažniausiai atliekami diagnostiniai tyrimai uždegiminėms žarnų ligoms, storosios žarnos vėžiui, infekciniams žarnų susirgimams, malab­sorbcijos sindromą sąlygojančioms ligoms, en­dokrininės sistemos sutrikimams atmesti, tačiau pastebėta, jog šių ligų paplitimas DŽS sergan­čiųjų tarpe nesiskiria nuo paplitimo bendroje populiacijoje. Todėl daugelyje užsienio apžval­ginių straipsnių DŽS tema, nerekomenduojama rutiniškai atlikti kraujo, išmatų, laktozės toleran­cijos testų, pilvo organų echoskopijos, rentge­nologinio žarnyno ištyrimo, kolonoskopijos ar sigmoidoskopijos, pacientams su tipiniais DŽS simptomais bei nesant pavojaus simptomų, nors 2007 metų Didžiosios Britanijos Gastroen­terologų asociacijos gairėse bendras kraujo ty­rimas bei CRB įtraukti į rutininių tyrimų sąrašą. Be abejo, atlikus diagnostinius tyrimus, galima rasti įvairių patologinių pokyčių, tačiau tokie ra­diniai yra greičiau atsitiktiniai ar su DŽS nesusiję ir jų dažnis nesiskiria tarp bendros populiacijos ir sergančiųjų DŽS. Be to, nustatyta, kad patolo­gijos neradimas kolonoskopijos metu nėra susi­jęs su paciento nusiraminimu ir nerimo dėl savo ligos sumažėjimu. Vienintelė išimtis yra serologi­nis celiakijos nustatymui atliekamas testas. Kelių studijų metu pastebėta, kad celiakija nustatoma dažniau pacientams su DŽS nei bendroje popu­liacijoje. Todėl ateityje testas gali būti naudo­jamas rutiniškai visiems DŽS simptomus turin­tiems pacientams, tačiau dar reikalingi platesni tyrinėjimai šioje srityje, nes įrodymai priskiriami C įrodymų lygmeniui. Ekonomiškai pagrįstas šio tyrimo rutininis naudojimas būtų tose šalyse, kuriose celiakijos paplitimas siekia daugiau kaip 1% bendros populiacijos.

Jei pacietui yra nors vienas pavojaus simp­tomas, reikalingas detalesnis ištyrimas. Pacien­tams kurių amžius virš 50 metų rekomenduoja­ma atlikti kolonoskopiją storosios žarnos vėžiui atmesti. Kolonoskopiją taip pat rekomenduoja­ma atlikti ir tiems pavojaus simptomų turintiems pacientams, kuriems nustatytas DŽS su domi­nuojančia diarėja, siekant atmesti uždegimines žarnų ligas, o esant tokiems simptomams kaip naktinis viduriavimas, didelio tūrio viduriavi­mas nepraeinantis badaujant ar mažas išmatų osmosinis tarpas (<50 osm/kg) siekiant atmesti mikroskopinį kolitą. Jaunesniems pacientams sergantiems DŽS su dominuojančia obstipaci­ja ir turintiems pavojaus požymių galima atlik­ti rentgenologinį žarnyno ištyrimą su dvigubu kontrastavimu, o ne kolonoskopiją. Grįžusiems iš endeminių šalių, ar imunosupresijoje esan­tiems asmenims reikėtų atlikti išmatų tyrimą dėl parazitų, jų kiaušinėlių ir/ar Giarda liamblia antigeno. Bendrą kraujo tyrimą, kraujo išmatose nustatymą bei kitus reikalingus tyrimus reikėtų atlikti priklausomai nuo simptomų bei įtariamo organinio susirgimo. Taip pat papildomai atlikti diagnostinius tyrimus reikėtų tiems pacientams, kuriems diagnozavus DŽS ir paskyrus adekvatų gydymą po 4-6 sav. nestebimas gydymo efektas. Tačiau, net ir stebint pavojaus požymius, nerei­kėtų atmesti DŽS diagnozės kaip negalimos.

 

DŽS diagnozavimas pirminėje sveikatos pri­kežiūroje

 

Šeimos gydytojo konsultacija nuo specialisto konsultacijos skiriasi tuo, kad šeimos gydytojas gali geriau įvertinti psichosocialinius veiksnius, paciento įpročius, elgseną, gretutines ligas bei matyti paciento skundus kitų ligų kontekste, o ne izoliuotai. Taip pat šeimos gydytojas yra pirmasis, kuris susiduria su paciento problemomis ir gali ge­riau įvertinti ligą biopsichosocialinėje plotmėje. O tai labai svarbu diagnozuojant ir gydant DŽS, kur artimas kontaktas su gydytoju bei nenutrūkstama pagalba, pacientui yra ypač svarbūs. Kadangi DŽS paplitimas yra labai didelis bendroje populiacijo­je, šeimos gydytojai turėtų nebijoti šią ligą diag­nozuoti bei gydyti.

Remiantis 2007 metų Didžiosios Britanijos gastroenterologų asociacijos gairėmis pirminia­me lygyje diagnozuojant DŽS reikėtų atlikti šiuos veiksmus:

1. Išsami simptomų anamnezė;

2. Ankstesnių konsultacijų įvertinimas;

3. Klausimai depresijos įvertinimui;

4. Psichosocialinių faktorių įvertinimas;

5. Pavojaus požymių įvertinimas (šiose re­komendacijose anemija taip pat traktuojama kaip pavojaus požymis);

6. Bendras kraujo tyrimas visiems pacien­tams besikreipiantiems pirmą kartą dėl DŽS bū­dingų skundų;

7. Bendras kraujo tyrimas ir CRB tyrimas pa­cientams su naujai diagnozuota ar įtariama DŽS su dominuojančiu viduriavimu.

Pacientams su tipiniais skundais, atitinkan­tiems Romos III kriterijus, bei nesant pavojaus simptomų galima diagnozuoti DŽS. Specialistų konsultacijai rekomenduojama siųsti pacientus, kuriems:

1. Stebimi pavojaus požymiai

2. Gydytojui kyla neaiškumų dėl diagnozės

3. Paciento nerimas dėl savo ligos nesumažėjo po šeimos gydytojo konsultacijos

Diagnozavus DŽS, labai svarbu savalaikis ir tin­kamas paciento sekimas. Daugelis studijų parodė, kad tinkamai sekant pacientą, kuriam diagnozuo­tas DŽS remiantis aukščiau aprašytais kriterijais, kliniškai reikšmingas vėlavimas nustatant svarbų organinį susirgimą yra labai mažai tikėtinas.

 

 

Parengė gyd. R. Zykus