Flavonoidų preparatų taikymo galimybės gydant lėtinį venų nepakankamumą

 Įvadas

Lėtinis venų nepakankamumas sukelia visą pa­tologinių būklių spektrą – nuo kosmetinių problemų (venų varikozių) iki opų atsiradimo. Vakarų šalyse venų varikozių nustatoma 25–33 proc. moterų ir 10– 20 proc. vyrų. Moterys serga 2–3 kartus dažniau nei vyrai (1). Sergamumas didėja senstant, svarbus rizi­kos veiksnys – nėštumas. Kiti lėtinio venų nepakan­kamumo rizikos veiksniai yra ilgalaikis sėdėjimas ar stovėjimas, teigiama šeiminė anamnezė, nutukimas ir antsvoris. Veninių opų išsivysto maždaug 1 proc. populiacijos. Veninių opų rizika tiesiogiai priklau­so nuo veninio nepakankamumo laipsnio ir gali būti susijusi su venų tromboze anamnezėje (2).

Kojų veninę sistemą sudaro paviršinės, giliosios ir perforuojančios venos. Simptomų sunkumas pri­klauso nuo to, kiek veninės sistemos grandžių pa­žeista (3). Esant vien paviršinių venų pažeidimui, pasireiškia besimptomė venų varikozė. Progresuo­jant ligai, pasireiškia simptomai. Lėtinis venų ne­pakankamumas gali būti pirminis (netrombozinis) ir antrinis (potrombozinis). Pirminis venų nepakan­kamumas yra daug dažnesnis už antrinį. Skiriasi ne vien šių būklių patofiziologija, bet ir gydymas, prognozė, nors vėlyvose ligos stadijose jos kliniš­kai nebesiskiria.

Lėtinio venų nepakankamumo etiologija, patogenezė

Pirminė lėtinė venų liga yra progresuojanti de­generacinė būklė, kuri pasireiškia dėl susilpnėjus venų sienelėms atsiradusio vožtuvų nepakankamu­mo ir veninio kraujo refliukso. Esant izoliuotam refliuksui perforuojančiose venose arba segmenti­niam giliųjų venų refliuksui (vieno vožtuvo nepa­kankamumui), liga paprastai būna be simptomų, nusiskundimų atsiranda dėl daugelio vožtuvų ne­pakankamumo (4). Lėtinio venų nepakankamu­mo patogenezei didelės reikšmės turi klubinės ve­nos obstrukcija, gerokai didesnę, nei pažeidimas blauzdos, šlaunies ar apatinės tuščiosios venos ly­gyje (5). Netrombozinės kilmės venų nepakanka­mumo atveju klubinės venos pažeidžiamos dėl klu­binės ir hipogastrinės arterijų pulsacijos jų persi­kryžiavimo su klubine vena vietoje. Tokių pažei­dimų nustatoma 60 proc. bendrosios populiacijos ir daugiau nei 90 proc. lėtinio venų nepakankamu­mo simptomus jaučiančių pacientų (6).

Lėtinis venų nepakankamumas sukelia mikrocir­kuliacijos sutrikimus ir skysčių persiskirstymą au­diniuose. Tose vietose prasideda uždegimas, vyks­ta leukocitų migracija ir adhezija, didėja kapiliarų pralaidumas ir trapumas, vyksta parenchiminių ląs­telių apoptozė (7). Trečdaliu lėtinio venų nepakan­kamumo atvejų kartu nustatoma limfinės sistemos disfunkcija (8). Pradžioje limfinė sistema sugeba kompensuoti padidėjusį skysčių kiekį, tačiau išlie­kant lėtiniam venų nepakankamumui, vystosi ede­ma, nes limfagyslėmis negali nutekėti skysčių per­teklius (9). Uždegiminio atsako metu išsiskiriantys laisvieji radikalai ir kitos citotoksinės medžiagos skatina trofinius pokyčius, o kartu ir veninių opų susidarymą (10).

Lėtinio venų nepakankamumo diagnostika

Klinikiniai lėtinio venų nepakankamumo požy­miai yra kojų skausmas, tinimas, odos pokyčiai ir opos. Kiti dažni simptomai yra niežulys, dirgliųjų kojų sindromas, naktiniai kojų raumenų spazmai. Veninės patologijos nulemtam kojų skausmui bū­dinga tai, kad jis susilpnėja pakėlus koją, naudojant kompresines kojines ir pavaikščiojus. Dėl šių veiks­mų sumažėja spaudimas kojų veninėje sistemoje. 20 proc. pacientų nesiskundžia skausmais, nors turi kitų simptomų, o 10 proc. atvejų skausmas būna vie­nintelis ligos simptomas. Skausmą rekomenduoja­ma vertinti naudojant vaizdinio atitikmens skalę. Žemiau varikozių (dažniausiai į blauzdą) plintantis skausmas atsiranda dėl kraujo refliukso paviršinėse  ar giliosiose kojų venose. Paviršinių venų patologi­jai būdingesnis kulkšnelių patinimas, kuris išplin­ta dėl giliųjų venų pažeidimo. Edemų apimtis kin­ta priklausomai nuo paros laiko ir kojos padėties.

Lėtinis venų nepakankamumas, naudojant CEAP (klinika, etiologija, anatomija ir patofiziologija) sis­temą, klasifikuojamas į 7 grupes:

· C0 – nėra matomų ir čiuopiamų venų ligos po­žymių;

· C1 – telangektazijos, tinklinės venos ir ryškesni požymiai kulkšnių srityje;

· C2 – venų varikozės;

· C3 – edema be odos pokyčių;

· C4 – odos pokyčiai, susiję su venų liga (pigmen­tacija, veninė egzema ir lipodermatosklerozė);

· C5 – kaip ir C4, tik fiksuojamos užgijusios opos;

· C6 – kaip ir C4, tik fiksuojamos negyjančios opos (11).

Duplekso ultrasonografija padeda nustatyti ūmi­nę ar lėtinę trombozę, potrombozinius pažeidimus, kraujo tėkmės obstrukciją ir refliuksą. Tyrimas pa­deda diferencijuoti vien tik paviršinių venų pažeidi­mą nuo daugiasistemio pažeidimo, kai įtraukiamos ir giliosios kojų venos, bet nepakankamai tiksliai nustato klubinių ar tuščiųjų venų pažeidimą. Veno­grafiją rekomenduojama atlikti potrombozinio venų nepakankamumo atvejais, ypač planuojant chirurgi­nę intervenciją (12). Židininius klubinės venos pa­žeidimus padeda diagnozuoti magnetinio rezonan­so venografija arba kompiuterinė tomografija (13), tačiau šių metodų pritaikymo patirtis kol kas nedi­delė. Numatant stentavimo procedūras, galima at­likti intravaskulinę ultrasonografiją (14).

Lėtinio venų nepakankamumo gydymo metodų apžvalga

Pradžioje rekomenduojamas konservatyvus gydymas naudojant kompresines kojines (30– 45 mm Hg spaudimo). Jos padeda sumažinti simp­tomus, greičiau užgydyti opas. Kompresines koji­nes gali būti sudėtinga naudoti dėl keleto priežas­čių: artrito, kontaktinio dermatito, padidėjusio odos trapumo, gretutinio arterinės kraujotakos sutrikimo. Nurodoma, kad beveik pusei pacientų dėl vienokių ar kitokių priežasčių nepavyksta dėvėti kompresi­nių kojinių (15). Kiti pacientai nustoja naudoti ko­jines dėl perkaitimo ar per stipraus spaudimo. Nu­rodoma, kad net 30–65 proc. pacientų nustoja dė­vėti kompresines kojines (16).

Lėtiniam venų nepakankamumui gydyti gali būti naudojamas pentoksifilinas (1 200 mg/d.), ku­ris slopina uždegiminius citokinus, leukocitų akty­vaciją, trombocitų agregaciją (17). Klinikinio veiks­mingumo įrodymai yra prieštaringi, o net ir jo efek­tyvumą įrodžiusiuose tyrimuose terapinis poveikis buvo nedidelis.

Angiomos ir venų varikozės gali būti šalinamos atliekant abliaciją. Atliekamos sklerozantų injek­cijos ir lazerinė abliacija. Jos veiksmingos beveik 90 proc. pacientų. Esant daugybinėms varikozėms, atliekamos kartotinės procedūros. Komplikacijos – analfilaksinės reakcijos po sklerozantų sušvirkštimo, odos hipo- ar hiperpigmentacija ir vietinė odos ne­krozė. Kiekvienos šių komplikacijų dažnis yra ma­žesnis nei 5 proc.

Paviršinių kojų venų abliacija gali būti atlie­kama radiodažniniu arba lazeriniu būdu, papras­tai dienos stacionaro sąlygomis. Taip pat naudo­jama putų skleroterapija (18). 64 tyrimų metaana­lizės duomenimis, geriausių rezultatų pasiekiama naudojant lazerinę abliaciją (94 proc. sėkmingų gydymo atvejų per 32 mėnesių stebėjimo laiko­tarpį) (19). Sunkiausia komplikacija – giliųjų venų trombozė (mažiau nei 3 proc. atvejų). Kraujosru­vų, vietinis skausmingumas ir parestezijos atsiran­da 7–15 proc. pacientų. Putų skleroterapijos metu gali ištikti smegenų arba tinklainės arterijų embo­lija (2–6 proc. atvejų). Klinikiniai embolijos simp­tomai paprastai būna laikini, tačiau daliai pacientų gali pasireikšti insultas (18).

Perforuojančių venų refliuksas gydomas jas suardant endoskopiniu būdu (angl. subfascial en­doscopic perforator surgery – SEPS). Naudojant SEPS, opos užgyja 88 proc. atvejų, atkryčių dažnis per 21 mėnesio laikotarpį buvo 13 proc. Procedū­ra veiksmingesnė esant pirminiam venų nepakan­kamumui (20).

Esant klubinės venos obstrukcijai, vis dažniau atliekamos stentavimo procedūros dienos staciona­ro sąlygomis. Esant giliųjų venų refliuksui, gali būti atliekama vožtuvų rekonstrukcinė operacija.

Preparatai gydymui

Pirmieji lėtinio venų nepakankamumo (LVN) simptomai sukelia nemažą diskomfortą ir blogina gyvenimo kokybę. Vėliau jie tampa vis grėsmingesni ir jau reikia rimtesnio bei brangesnio gydymo, kuris gali būti ne visuomet sėkmingas. Todėl, kaip ir visas ligas, gydyti reikia pradėti kuo anksčiau. Atsiradus pirmiems simptomams, patartina pakeisti gyvenimo būdą, vartoti veninę kraujotaką skatinančių preparatų pvz. Lioton 1000 gelį, venotonikų, naudoti kompresines priemones, pvz., dėvėti elastines kojines.
LVN gydymas bus veiksmingas, jei liga bus anksti diagnozuota ir ilgą laiką kompleksiškai gydoma, ir, aišku, tuo turi rūpintis ir pats ligonis. Juk liga tęsiasi visą gyvenimą.

Vietiniai heparino preparatai efektyviai taikomi kai kuriems LVN simptomams kupiruoti. Tyrimai parodė, kad Lioton 1000 gelis pacientams, sergantiems ūminiu arba lėtiniu pooperaciniu kojų venų nepakankamumu, 7 – 15 dienų sutrumpino audinių edemą, pooperacinę hepatomą ir skausmą. Kito tyrimo duomenimis, Lioton 1000 gelis per 14 dienų patikimai sumažino kojos venų varikozės simptomus, ypač spontaninį skausmą ir audinių skausmingumą. Lioton 1000 gelis taip pat efektyviai sumažino venų mazgus ir hematomą po safenektomijos.
Gydomasis heparino preparatų poveikis esant venų patologijai gali būti aiškinamas ir tuo, kad heparinas pagerina mikrocirkuliaciją, todėl aktyvėja reparacijos, gijimo procesai. Lioton 1000 heparino gelis, kaip rodo įvairių autorių atlikti tyrimai, efektyvumu pranoksta kitus vietinius heparino preparatus, nes jo sudėtyjė yra santykinai didelis veikliosios medžiagos, heparino, kiekis.