Rūta Garšvienė, Olga Pantelejeva
AB „Ortopedijos technika“ fizinės medicinos ir reabilitacijos gydytojos
Galūnės praradimas visada smarkiai atsiliepia tolesniam žmogaus gyvenimui. Tik kompleksinė reabilitacija gali padėti sumažinti amputacijos padarinius ir išspręsti daugumą žmogaus, patyrusio fizinę ir psichologinę netekties traumą, problemų. Reabilitacinio gydymo tikslas – individualiai sprendžiant kiekvieno paciento problemas, atsiradusias po amputacijos, suteikti pacientui galimybę vėl būti savarankiškam, maksimaliai grąžinti jį į visavertį gyvenimą išsaugant jo gyvenimo kokybę.
Protezavimas yra viena iš medicininės reabilitacijos sistemos dalių. Protezavimo efektyvumą nulemia daugybė veiksnių: amputacijos priežastis ir lygis, paciento amžius, sveikatos būklė bei reabilitacijos priemonių kompleksas.
Amputacijų priežastys
Vakarų Europos šalyse amputacijos dėl lėtinių ligų (periferinių kraujagyslių ligų ir cukrinio diabeto komplikacijų) sudaro apie 80 proc. visų amputacijų. Danijoje, Suomijoje, Nyderlanduose bei kitose Vakarų Europos šalyse esantis amputacijų registras padeda efektyviai paskirstyti lėšas amputacijų profilaktikai, reabilitaciniam gydymui ir protezavimui.
Kadangi Lietuvoje nėra amputacijų registro, šiame straipsnyje remiamasi AB „Ortopedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje protezuotų pacientų duomenimis. Per pastaruosius 10 metų dažniausios kojų amputacijų priežastys yra šios: lėtinės ligos, t. y. periferinių kraujagyslių ligos (apie 50 proc.) ir cukrinis diabetas (apie 30 proc.), eismo įvykių sąlygotos bei terminės traumos (15 proc.), onkologinės ligos, osteomielitas ir kitos (5 proc.).
Profilaktikos svarba
Amputacijos, kaip minėta, dažniausia lėtinių ligų pasekmė. Kalbant apie amputacijų profilaktiką, reikėtų paminėti, kad pagrindinė amputacijų dėl kraujagyslių ligų priežastis yra rūkymas, į kurį visuomenė kažkodėl neatkreipia deramo dėmesio.
Iš visų cukrinio diabeto (CD) komplikacijų kojų amputacija – brangiausiai kainuojanti ir labiausiai ligonio gyvenimą bloginanti, netgi lyginant su kitomis CD komplikacijomis, pvz., inkstų pažeidimu ir apakimu. Apskaičiuota, kad apie 70 proc. visų atliktų kojų amputacijų priežastis – 2 tipo CD. CD sergantiems žmonėms yra didesnis nervų (neuropatijos) ir kojų kraujagyslių (išemijos) pažeidimo pavojus. Dėl neuropatijos ir išemijos atsiranda pėdų deformacijų ir lėtai gyjančių opų. Nereta žaizdų infekcijos pasekmė yra amputacijos.
Maždaug 73 proc. CD sąlygotų amputacijų priežastis buvo opos. AB „Ortopedijos technika“ atlikto tyrimo duomenimis, 69 proc. pacientų nežinojo pėdų priežiūros taisyklių, tik 12 proc. CD sergančių ligonių lankėsi podiatrijos kabinetuose, apie podiatrijos paslaugas nežinojo 45 proc. apklaustųjų, ortopedinę avalynę avėjo tik 14 proc., 48 proc. apie ją nežinojo, anamnezėje buvusias kitos kojos opas (mažąsias amputacijas) sakėsi patyrę 46 proc. ligonių, net 40 proc. ligonių nebuvo siunčiami kraujagyslių chirurgo konsultacijos. Daugiausiai amputacijų patiria 60–69 m. žmonės, moterys dažniau nei vyrai. Ilgainiui amputacijas patiria vis vyresni pacientai.
Analizuojant pastarųjų metų duomenis, nustatyta, jog amputacijų dėl neuropatijos skaičius sumažėjo maždaug 50 proc., tačiau amputacijų dėl kraujagyslių pažeidimų, kuriuos sąlygoja CD, nekinta. Didžioji dalis šlaunies srityje atliekamų amputacijų labai pablogina reabilitacijos efektyvumą, o tinkamai gydant diabetinę pėdą, dažniausiai amputacijos galima išvengti. Net tada, kai koja amputuota, tinkama pėdos priežiūra gali padėti išsaugoti kitą koją ir net paciento gyvybę.
CD sąlygotų amputacijų skaičių būtų galima sumažinti iki 80 proc., anksti išsiaiškinus didelės rizikos diabetines pėdas, kuo anksčiau organizuoti ligonių mokymą, laiku imtis profilaktikos priemonių (ortopedinė avalynė ir pediatrija), toliau tęsiant kvalifikuotą gydymą ir CD kontrolę.
Apibendrinant 2004–2010 m. AB „Ortopedijos technika“ protezuotų pacientų duomenis, amputacijų dėl traumų, onkologinių ligų bei osteomielito grupėje pagal amžių vyrauja 40–59 m. pacientai. Be to, kasmet tokių pacientų amžius vis jaunėja. Traumų sąlygotas amputacijas dažniausiai lemia nesaugus vairavimas bei vairavimas išgėrusiam, taip pat socialiniai veiksniai (pvz., kai asocialūs žmonės nušąla galūnes).
Kompleksinio reabilitacinio gydymo svarba
AB „Ortopedijos technika“ Fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje pacientams taikomas kompleksinis reabilitacinis gydymas ir atliekamas protezavimas po galūnių amputacijų. Atsižvelgiant į kiekvieno paciento problemas ir poreikius, sudaromas individualus reabilitacijos planas, kurio tikslas – paruošti pacientą protezavimui, pritaikyti protezą ir išmokyti su juo vaikščioti. Reabilitacijos stacionare dirba kvalifikuotų specialistų, turinčių ilgametę darbo su protezuojamais pacientais patirtį, komanda (reabilitologai, kineziterapeutai, technikai protezuotojai ir kt.) ir yra taikomos šiuolaikinės gydymo metodikos bei įvairios reabilitacijos priemonės (fizioterapijos procedūros padeda sumažinti poamputacinius fantominius skausmus, atliekama kvalifikuota diabetinės pėdos priežiūra, pritaikomi ortopediniai gaminiai, teikiamos psichoterapeuto konsultacijos, sprendžiamos socialinės problemos ir kt.).
Vienas iš sėkmingos reabilitacijos veiksnių yra tas, kad pacientas bendrauja su likimo draugais, kurie, vadovaudamiesi savo patirtimi bei išgyvenimais, padeda ir pataria, kaip įveikti iškilusius sunkumus bei adaptuotis naujomis gyvenimo sąlygomis.
Reabilitacinės išlaidos apdraustiesiems privalomuoju sveikatos draudimu yra kompensuojamos Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis.
Reabilitacijos po amputacijos etapai
Reabilitacijos tikslas – grąžinti pacientui gyvenimo kokybę iki amputacijos. Nustatyta tvarka, patvirtinta LR SAM 2008-01-17 d. įsakymu „Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio gydymo organizavimo Nr. V-50 (papildyta LR SAM 2009-12-03 d. įsakymu Nr. V-988), kompleksinę reabilitaciją (Reabilitacija II), į kurį įeina ir protezavimas, sudaro 3 etapai.
1. Reabilitacija po galūnės amputacijos. Šio gydymo etapu, kuris trunka 16 dienų, svarbu išsiaiškinti paciento problemas ir reabilitacijos tikslus, pradėti formuoti bigę pneumatiniam protezui. Stiprinami paciento raumenys ir bendras fizinis pajėgumas, jis mokomas, kaip saugiai judėti ir apsitarnauti, stabilizuojama psichoemocinė būklė. Bigei visiškai sugijus, pritaikomas pooperacinis pneumatinis protezas. Geriausių protezavimo rezultatų pasiekiama, kai šio etapo reabilitacija vyksta toje įstaigoje, kur pacientas bus protezuojamas ir toliau.
2. Ligonių paruošimas pirminiam protezavimui ir mokymas naudotis protezu. Remiantis Vakarųšalių literatūra,šį gydymą ir protezo pritaikymą rekomenduojama pradėti kuo anksčiau, praėjus 6–8 savaitėms po amputacijos, visiškai sugijus bigei. Tačiau iki šiol tenka susidurti su sena praktika, kai pacientas reabilitacijos po amputacijos siunčiamas tik po pusės metų. Pavėluota reabilitacija sąlygoja judėjimo stereotipo praradimą, fizinės ištvermės sumažėjimą, kontraktūrų išsivystymą ir pablogina vaikščiojimą.
Šiuo etapu, kuris trunka 24 dienas, ligoniui pagaminamas ir pritaikomas pirminis gydomasis protezas, kuris gydo ir formuoja bigę. Pacientas mokomas juo naudotis, kineziterapijos užsiėmimų metu lavinami vaikščiojimo su protezu įgūdžiai, apmokomi artimieji.
3. Pastovus protezavimas po gydomojo protezavimo. Šiogydymoatvykstama po pirminio protezavimo praėjus pusei metų, kai dėl pasikeitusios bigės apimčių nebetinka pirminio gydomojo protezo ėmiklis. Dabar pacientui, priklausomai nuo jo judrumo laipsnio, pagaminamas ir pritaikomas nuolatinis protezas, kurį galima keisti kas 3 metus. Per visą šį laikotarpį protezus prižiūri ir techninį aptarnavimą atlieka didelę patirtį turintys protezavimo technikai. Šios reabilitacijos trukmė 16 dienų.
Bazinę protezų kainą kompensuoja Valstybinė ligonių kasa
Privalomuoju sveikatos draudimu apdraustam pacientui, pasirinkusiam protezą, kurio sudedamosios dalys neviršija bazinės SAM patvirtintos kainos, primokėti papildomai nieko nereikia. Jam protezo įsigijimo kaštus kompensuoja Valstybinė ligonių kasa. Tačiau pacientas turi galimybę pasirinkti ir kitas sudedamąsias protezo dalis, pvz., už papildomą mokestį įsigyti pėdą iš naujos kartos kompozitinių medžiagų arba vakuuminį blauzdos, mioelektrinės rankos protezus.
Lietuvos gydytojo žurnalas