Įvadas
Galvos skausmas yra viena dažniausių priežasčių, dėl kurių žmonės kreipiasi medicininės pagalbos. Šio skausmo diagnostika ir gydymas gali būti sudėtingi net ir labiausiai patyrusiems gydytojams. Priežasčių gali būti daugybė, tad neteisingas jų nustatymas ir gydymas yra gana dažnas. Pacientui skundžiantis galvos skausmu, dažniausiai pagalvojama apie pirminį galvos skausmą – įtampos tipo galvos skausmą, migreną, tačiau nevertėtų pamiršti ir skausminių kranijinių neuropatijų, kitų galvos skausmo priežasčių, kurias šiame straipsnyje trumpai ir apžvelgsime.
Galvos skausmo klasifikacija
Pagal Tarptautinę galvos skausmo klasifikaciją (angl. International Classification of Headache Disorders 3rd edition – ICHD-3), galvos skausmas skirstomas į 3 dideles grupes: pirminį galvos skausmą, antrinį galvos skausmą ir skausmines kranijines neuropatijas, kitą galvos bei veido skausmą.
Galvos skausmo įvertinimas
Kaip ir kiekvieno skausminio sindromo metu, taip ir skaudant galvai, svarbu išsiaiškinti skausmo pobūdį, intensyvumą, lokalizaciją, sužinoti, kas palengvina ir pasunkina skausmą, taip pat provokuojamuosius veiksnius. Išsami anamnezė apie galvos skausmą dažniau padeda nustatyti diagnozę nei fizinis ištyrimas ar vaizdinimo tyrimai. Nustačius skausmo pobūdį, kuris gali būti apibūdinamas labai įvairiai (spaudžiantis, aštrus, duriantis, pulsuojantis ir t. t.), jau galima įtarti kai ku
rias galvos skausmo priežastis (pvz., pulsuojantis skausmas būdingas migrenai). Skausmo intensyvumas gali priklausyti nuo įvairių veiksnių: paciento įsitikinimų, emocinės būsenos, skausmo trukmės, tad vieni pacientai gali jo tinkamai neįvertinti, o kiti – sureikšminti. Tad dažniausiai apie skausmo intensyvumą klinikinėje praktikoje sprendžiama iš to, kiek jis sutrikdo kasdienę paciento veiklą ar sukelia įvairių miego problemų. Skausmo lokalizacija dažniausiai yra informatyvesnis rodiklis, pavyzdžiui, 2/3 migrenos priepuolių galvos skausmas yra vienpusis ir susijęs su pykinimu, vėmimu ir jautrumu šviesai, garsams, kvapams; ekstrakranijinių kraujagyslių uždegimo metu skausmas lokalizuotas šių kraujagyslių srityse; prienosinių ančių, dantų ar akių pažeidimo sričių skausmas taip pat neretai būna gerai lokalizuotas (pvz., kaktoje, viršutinio žandikaulio projekcijoje, aplink akis). Informacija apie galvos skausmo eigą ir trukmę taip pat naudinga, pavyzdžiui, subarachnoidinės hemoragijos metu (plyšus aneurizmai) skausmas išsivysto labai staiga, intensyvumas piką pasiekia per kelias sekundes ar minutes; sergant meningitu galvos skausmas gali pasireikšti palaipsniui per kelias valandas ar dienas [2].
Įvertinant skausmą, svarbu atsižvelgti į šiuos požymius, kurie gali būti įspėjamieji pavojingų ne pirminį galvos skausmą sukeliančių ligų ženklai [3]:
- intensyvėjantis, progresuojantis galvos skausmas;
- naujai atsiradęs ar neįprastas galvos skausmas;
- bet koks skausmas, kuris pradžioje yra intensyviausias;
- naujas skausmas pacientams, vyresniems nei 50 metų;
- kiti simptomai (karščiavimas, mialgija, hipertenzija, svorio kritimas);
- neurologiniai deficitai;
- traukuliai.
Neuralgijos ir neuropatijos
Skausmas dėl neuralgijos išsivysto, kai tam tikro nervo ar nervų funkcijos jų inervuojamose zonose nėra sutrikusios, o neuropatijos metu nervo ar nervų funkcijos yra sutrikusios arba matomi jų patologiniai pakitimai. Neuropatinis skausmas gali būti centrinis (centrinės nervų sistemos pažeidimas) arba periferinis (periferinės nervų sistemos pažeidimas). Galvos ir kaklo skausmas perduodamas trišakio (lot. n. trigeminus), tarpinio (lot. n. intermedius), liežuvinio ryklės (lot. n. glossopharyngeus), klajoklio (lot. n. vagus) nervų ir viršutinių nugaros smegenų šaknelių sensorinėmis skaidulomis. Neuralginis skausmas dažniausiai būna paroksizminis, apibūdinamas kaip veriantis, duriantis ir intensyviausias pradžioje. Tokiais atvejais gali būti vienas staigus aštraus skausmo epizodas ar kelių tokių epizodų seka. Taip pat būdingas refrakterinis periodas po skausmo, kurio metu naujų epizodų nekyla. Kai kurios neuralgijos turi provokuojamąsias trigerines zonas (zonų stimuliavimas gali išprovokuoti naują skausmo epizodą) arba pačius trigerius (įvairūs dirgikliai, provokuojantys skausmą). Išsami anamnezė dažnai atskleidžia neparoksizmines skausmo rūšis, pavyzdžiui, nuolatinį skausmą, deginimą, pulsuojantį skausmą. Svarbu paklausti apie visus pojūčius ir skundus, nes kai kurie pacientai nurodo tik sunkiausius paūmėjimus. Atsakas į gydymą gali suteikti diagnozės užuominų, tačiau taip pat gali būti klaidinantis, nes neuropatinio skausmo patogeneziniai mechanizmai yra sudėtingi [2, 4].
Dėl įvairiausių mechanizmų (uždegimo, nociceptorių aktyvacijos, audinių pažeidimo) pirminės aferentinės skaidulos ir centrinės struktūros tampa įjautrintos. Normaliomis sąlygomis šie procesai nurimsta sugijus audiniams ir sumažėjus uždegimui. Tačiau tai gali ir tęstis, jeigu sergant pirminių aferentinių skaidulų funkcija pakinta. Negrįžtamas pirminių aferentinių skaidulų pažeidimas ar praradimas sukelia periferinį neuropatinį skausmą, tiesioginis centrinės nervų sistemos struktūrų pažeidimas sukelia centrinį skausmą [2, 4].
Trišakio nervo neuralgijos
Klasikinė trišakio nervo neuralgija – tai veido skausmo sindromas, kuriam būdinga paroksizminiai ir pradžioje intensyviausi priepuoliai trišakio nervo inervuojamose zonose. Tai yra dažniausia veido skausmo priežastis, kurios dažnis – 12,6–27 atvejai 100 tūkst. gyventojų per metus. Tai retas sindromas pacientams iki 40 metų, o su amžiumi ligos dažnis didėja. Pacientai skausmą apibūdina kaip duriantį ar panašų į elektros šoką. Neuralgija vadinama klasikine, kai nenustatoma jokių kitų galimų priežasčių (išskyrus neurovaskulinę kompresiją) [4, 5]. Pagal ICHD-3 [1] klasifikaciją, klasikinė trigeminalinė neuralgija diagnozuojama esant visiems toliau pateiktiems kriterijams:
- Bent 3 vienpusio veido skausmo priepuoliai, atitinkantys B ir C kriterijus.
- Lokalizuoti tik trišakio nervo inervuojamose zonose.
- Skausmas, kuriam būdingos bent 3 toliau pateiktos savybės:
- pasikartojantis paroksizmais, trunkančiais nuo 1 sek. dalies iki 2 min.;
- didelio intensyvumo;
- elektros šoko, šaudančio, duriančio, aštraus pobūdžio;
- išprovokuotas neskausmingo dirgiklio.
- Nėra neurologinio deficito.
- Geriau neatitinka kitos ICHD-3 diagnozės.
Skausminės trigeminalinės neuropatijos (angl. Painful Trigeminal Neuropathy), priešingai nei klasikinė trigeminalinė neuralgija, yra apibūdinamos kaip galvos ir / ar veido skausmas, lokalizuotas vienos ar kelių šio nervo šakų inervuojamoje zonoje ir sukeltas kitų ligų, taip pat yra nervo pažeidimų. Galimos priežastys yra juostinė pūslelinė (poherpetinė neuralgija), trauma (skausminė potrauminė neuropatija), trigeminalinis trofinis sindromas (angl. Trigeminal Trophic Syndrome), išsėtinė sklerozė ir kitos ligos [4, 5].
Poherpetinė neuralgija – tai deginantis, niežtintis skausmas, susijęs su juostinės pūslelinės (lot. Herpes zoster) sukeltu bėrimu. Dažniausiai, be šio skausmo, pasireiškia parestezijos, hiperalgezijos, hiperestezijos, alodinijos. Poherpetinis skausmas dažniausiai yra besitęsiantis juostinės pūslelinės metu atsiradęs skausmas, tačiau retais atvejais jis gali atsirasti ir praėjus mėnesiams ar metams po užgijusių pirminių pažeidimų. Poherpetinė neuralgija 50 proc. pacientų tęsiasi praėjus metams nuo skausmo pradžios [4, 5].
Skausminė potrauminė trišakio nervo neuropatija (anksčiau vartotas terminas anesthesia dolorosa) – tai vienpusis veido ar burnos ertmės skausmas, kylantis po trauminio trišakio nervo pažeidimo, lydimas kitų šio nervo pažeidimo požymių. Dažniausiai skausminis sindromas atsiranda per 3–6 mėnesius po traumos. Esant šiai būklei, pacientas praranda sensorines funkcijas, tačiau tuo pačiu metu jaučia ir skausmą. Su tuo susiję pacientų sunkumai apibūdinant šį skausmą. Šios neuropatijos metu skausmas kyla toje veido zonoje, kurioje yra sutrikęs jutimas. Šią būklę sukėlusi trauma gali būti mechaninė, cheminė, terminė, radiacinė ar susijusi su chirurginėmis procedūromis (rizotomijos, termokoaguliacijos komplikacijos). Įvairių tyrimų duomenimis, skausminė potrauminė trišakio nervo neuralgija nustatoma tik iki 2 proc. po chirurginių gydymo procedūrų, skirtų šiai neuralgijai gydyti. Pirmo pasirinkimo vaistai šiai neuralgijai gydyti yra tricikliai antidepresantai. Jeigu jie kontraindikuotini arba prastai toleruojami, galima skirti gabapentino ar pregabalino [4, 5].
Trigeminalinis trofinis sindromas (angl. Trigeminal Trophic Syndrome) – tai sindromas, kuriam būdingas veido odos išopėjimas ir dizestezija, susijusi su trišakio nervo skaidulų pažeidimu, paveikiančiu arba periferines nervo dalis (nervo mazgą, sensorinę šaknelę), arba trišakio nervo sensorinį branduolį. Klasikinė šio sindromo triada yra trigeminalinė anestezija, veidinės parestezijos ir nosies sparnelių išopėjimas. Kiti simptomai yra varginantis niežėjimas, kutenimas, deginimas, svetimkūnio jausmas akyje ar obstrukcijos nosyje jausmas. Apie pusę šiuo sindromu sergančių pacientų jaučia skausmą. Nėra jokio efektyvaus šio sindromo gydymo būdo, nors gabapentinas ir karbamazepinas daž nai padeda kontroliuoti neuropatinius simptomus [4, 5].
Kitos kranijinės neuropatijos ir neuralgijos
Liežuvinio ryklės nervo neuralgija – tai santykinai reta būklė, kuriai būdingi intensyvūs, paroksizminiai duriančio, aštraus skausmo, lokalizuoto išorinėje klausomojoje landoje, liežuvio šaknyje, tonzilėse ar srityse, žemiau apatinio žandikaulio kampo, epizodai. Abipusis pažeidimas būdingas 12 proc. pacientų. Tai yra gerokai retesnė būklė negu trišakio nervo neuralgija, kurios dažnis yra apie 0,7 atvejo 100 tūkst. gyventojų per metus. Skausmą provokuoja kramtymas, rijimas, kosėjimas, kalbėjimas, žiovavimas, tam tikri skoniai ar kaklo bei išorinės klausomosios landos lietimas. Plitimas dažniausiai yra aukštyn nuo burnaryklės ausies link, bet gali būti ir atvirkščiai. Sunkių paroksizmų trukmė gali būti nuo kelių sekundžių iki 2 min. (vidutiniškai apie 30 sek.), tačiau tai gali būti ir nedidelis, nuolatinis, bukas skausmas. Renkant anamnezę, svarbu atkreipti dėmesį į provokuojamuosius veiksnius, naktinius prabudimus. Fizinio ištyrimo metu lokalioms skausmo priežastims atmesti svarbu įvertinti burnos ertmę ir kaklą. Medikamentinė terapija yra panaši kaip ir trišakio nervo neuralgijos atveju, o chirurginis gydymas reikalingas esant neefektyviam medikamentiniam gydymui [4, 6].
Tarpinio nervo neuralgija – tai reta būklė, apibūdinama trumpais skausmo paroksizmais, juntamais giliai klausomojoje landoje. Klausomosios landos užpakalinėje srityje dažniausiai būna skausmo trigerinė zona. Dėl anatominio artumo šią neuralgiją svarbu diferencijuoti nuo temporomandibulinio sąnario ligų [7].
Pakaušio nervo neuralgija gali būti pakaušinės srities skausmo priežastis. Nors pakaušio srities skausmas yra dažnas pacientams, jaučiantiems galvos skausmą, tačiau pakaušio nervo neuralgija yra reta jo priežastis. Šiai būklei būdingas duriantis skausmas didžiojo, mažojo ir / ar trečiojo pakaušio nervo inervuojamose zonose, kartu gali sutrikti pažeistos vietos jutimas ar išsivystyti dizestezija [8].
Regos nervo neuritas – galvos skausmas dėl regos nervo neurito, kuriam būdingas skausmo jutimas už akies. Jis dažniausiai išsivysto dėl regos nervo demielinizacijos (gali būti susijęs su išsėtine skleroze). Tai dažniausia regos nervo neuropatija jauniems suaugusiesiems. Diferencijuojama nuo kitų regos nervo ir tinklainės ligų [9].
Galvos skausmas dėl išeminio akies judinamųjų nervų paralyžiaus – tai galvos skausmas dėl išeminio tos pačios pusės III, IV ar VI galvinių nervų pažeidimo. Jiems būdingas vienpusis frontalinis ir / ar periorbitalinis skausmas su kitais išeminio okulomotorinių nervų pažeidimo požymiais. Dažniausiai išsivysto dėl išeminio III galvinio nervo (lot. n. oculomotorius) pažeidimo. Dauguma okulomotorinių nervų išeminių paralyžių yra skausmingi [10].
Tolosa-Hunto sindromas – tai galvos skausmas, kuriam būdingas vienpusis akiduobės skausmas, susijęs su vieno ar daugiau okulomotorinių (III, IV ar VI) nervų pažeidimu. Tai reta liga, būdinga 1 iš 1 mln. gyventojų per metus. Dažniausiai pasireiškia skausminės oftalmoplegijos sindromu, kurią gali sukelti idiopatinis granuliominis akytojo ančio ir / ar viršutinio akiduobės plyšio srities uždegimas [11].
Paratrigeminalinis okulosimpatinis sindromas (angl. Paratrigeminal Oculosympathetic (Reeder) Syndrome) – tai nuolatinis vienpusis skausmas trišakio nervo akinės šakos (lot. n. ophtalmicus), kartais ir viršutinio žandikaulio šakos (lot. n. maxillaris) inervuojamose zonose, lydimas ptozės ar miozės. Dažniausiai skausmą pasunkina akių judesiai. Šį sindromą sukeliančios priežastys gali būti pažeidimai vidurinėje kaukolės duobėje (lot. fossa cranii media) ar tos pačios pusės bendrojoje miego arterijoje [1].
Pasikartojanti skausminė oftalmopleginė neuropatija – reta būklė, anksčiau vadinta oftalmoplegine migrena, dažniausiai pasireiškianti vaikams ir jauniems suaugusiesiems. Ji apibūdinama kaip pasikartojantys vieno ir daugiau akies judinamųjų nervų paralyžių priepuoliai (dažniausiai III galvinio nervo) su tos pačios pusės galvos skausmu. Dėl III galvinio nervo pažeidimo gali pasireikšti midriazė ir ptozė. Keletas tyrimų rodo, kad gydymas gliukokortikoidais gali būti naudingas [12].
Degančios burnos sindromas (angl. Burning Mouth Syndrome) – tai sindromas, kuriam būdingas nuolatinis deginantis burnos skausmas. Jo metu nėra burnos gleivinės pažeidimų ar kitų vietinių ir sisteminių priežasčių, galinčių sukelti šį pojūtį. Dažnai su deginimo pojūčiu būna pakitę burnos jutimai. Ši reta būklė dažniausiai pasireiškia vidutinio ar vyresnio amžiaus moterims po menopauzės; 30–50 proc. pacientų praeina spontaniškai. Diagnozuojant degančios burnos sindromą, svarbu atmesti burnos gleivinę pažeidžiančias ligas, pavyzdžiui, herpes simplex viruso sukeltą infekciją, aftinį stomatitą, taip pat kitas ligas (kserostomiją, alerginį kontaktinį dermatitą). Šiam sindromui gydyti dažniausiai naudojami tricikliai antidepresantai, klonazepamas ar gabapentinas [13].
Persistuojantis idiopatinis veido skausmas – anksčiau vadintas atipiniu veido skausmu, yra būklė, kuriai būdingas nuolatinis ar epizodinis veido ir / ar burnos skausmas, kai nėra neurologinių deficitų. Rizikos veiksniai yra moteriškoji lytis ir psichologinis distresas. Skausmo pobūdis gali būti tiek aštrus, tiek bukas, intensyvumas irgi gali būti įvairus. Dažniausiai skausmą provokuoja stresas ir nuovargis, o poilsis yra būklę palengvinantis veiksnys. Persistuojantis idiopatinis veido skausmas yra atmetimo diagnozė. Ši būklė iš esmės yra veido skausmas be aiškios priežasties. Šiam skausmui malšinti dažniausiai skiriami tricikliai antidepresantai. Kai jie yra kontraindikuotini ar prastai toleruojami, skiriamas gabapentinas ar pregabalinas [14].
Centrinis neuropatinis veido skausmas – pagal apibrėžimą, šį skausmą sukelia disfunkcija centrinėje nervų sistemoje. Pagal ICHD-3 klasifikaciją, yra 2 centrinio veidinio skausmo priežastys – centrinis neuropatinis skausmas dėl išsėtinės sklerozės ir centrinis skausmas po insulto [1].
Kai kurios antrinio galvos skausmo priežastys
Galvos skausmas dėl smegenų auglių. 30 proc. pacientų, turinčių smegenų auglių, pagrindinis skundas yra galvos skausmas, tačiau tik 1 proc. jų tai yra vienintelis simptomas. Pacientai, patyrę pirminį galvos skausmą, neretai pradeda jausti skausmo dažnio, intensyvumo ir trukmės pakitimus. Galvos skausmas, susijęs su smegenų augliais, dažniau gali padidėti nuo krūvio ar atliekant Valsalvos manevrą, taip pat neretai pažadina pacientą iš miego [15].
Galvos skausmas dėl cerebrovaskulinių ligų. Apie 27 proc. pacientų jaučia galvos skausmą insulto pradžioje, prieš atsirandant kitų simptomų. Toks galvos skausmas yra susijęs su anksčiau diagnozuotais pirminiais galvos skausmais, jaunesniu amžiumi, moteriškąja lytimi ir mažu arteriniu kraujospūdžiu. Subarachnoidinės hemoragijos metu, plyšus aneurizmai, pacientai jaučia staigų, labai intensyvų skausmą. Šis galvos skausmas būdingas 20–50 proc. pacientų, sergančių subarachnoidine hemoragija, ir greitas sureagavimas gali išgelbėti paciento gyvybę [15].
Galvos skausmas dėl infekcijų. Toks skausmas skirstomas į 4 kategorijas [15]:
- galvos skausmas dėl intrakranijinės infekcijos (meningitai, encefalitai, smegenų abscesai);
- galvos skausmas dėl sisteminės infekcijos (sisteminės bakterinės ar virusinės infekcijos);
- galvos skausmas dėl ŽIV / AIDS (kriptokokinis meningitas, pūslelinės ar citomegaloviruso encefalitas, toksoplazmozė, centrinės nervų sistemos limfoma);
- lėtinis poinfekcinis galvos skausmas (po bakterinių, virusinių meningitų).
Gigantinių ląstelių arteriitas – tai lėtinis stambiųjų kraujagyslių vaskulitas. Šiam vaskulitui būdingas uždegiminis galvinių aortos šakų pažeidimas. Apie 2/3 pacientų būdingas galvos skausmas, lokalizuotas smilkiniuose, tačiau gali būti ir frontalinėje bei oksipitalinėje srityse. Intensyvumas ir eiga gali būti įvairūs: tiek stiprėjantis galvos skausmas, tiek savaime praeinantis [4].
Skausmas dėl odontologinių ligų yra dažna veido skausmo priežastis. Diagnozei reikia anamnezės duomenų apie buvusias odontologines procedūras. Įtarimą gali sukelti skausmas, provokuojamas kramtymo, karšto ar šalto maisto [4].
Potrauminis galvos skausmas – tai heterogeniška galvos skausmo po įvairių galvos traumų grupė. Kaip ir daugumoje kitų antrinio galvos skausmo rūšių, potrauminis skausmas dažniau išsivysto pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuotas pirminis galvos skausmas. Įprastai potrauminis galvos skausmas praeina per 4 savaites nuo galvos traumos [15].
Apibendrinimas
Po galvos skausmu gali slėptis įvairiausios priežastys. Tai gali būti tiek pirminis, tiek antrinis, tiek kranijinių neuralgijų sukeltas galvos skausmas. Diagnostikai padeda ne tik kryptingas skausmo pobūdžio, lokalizacijos, intensyvumo nustatymas, bet ir galvinių nervų eigos ir inervuojamų sričių žinojimas, įvairių ligų, galinčių sukelti antrinį galvos skausmą, išmanymas. Tikslus galvos skausmo priežasčių nustatymas lemia tinkamo gydymo skyrimą.
Autorius: Gyd. Mindaugas Petrašiūnas, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos
Žurnalo INTERNISTAS priedas SKAUSMO MEDICINOS AKTUALIJOS, 2017m.Nr.1
