ĮVADAS
Nemažai vyresnių žmonių vargina virškinimo sutrikimai, susiję su egzokrininės kasos disfunkcija. Egzokrininės kasos disfunkcija gali pasireikšti įvairių simptomų deriniais, dažniausiai malabsorbcija. Tačiau malabsorbcijos priežasčių taip pat yra daug. Taigi diagnozuoti nėra lengva. Senyviems žmonėms būdingas žarnyno bakterijų suvešėjimas, kuris atsiranda kartu su skrandžio sulčių hipochlorhidrija, sutrikusia žarnyno motorika ar Parkinsono liga, o tai sukelia virškinimo funkcijos sutrikimus. Tačiau, esant sutrikusiai virškinimo funkcijai, visada būtina pagalvoti apie kasos patologiją.
Viena iš kasos funkcijos sutrikimo priežasčių – tai kasos amžiniai pokyčiai. Bėgant metams atsiranda kasos anatominių bei sekrecijos pakitimų. Manoma, kad kai kuriems vyresniems žmonėms, kurie patiria egzokrininės kasos funkcijos sutrikimą dėl nežinomos priežasties, pagrindas yra šie pakitimai (1) – natūrali amžinė kasos disfunkcijos eiga. Kitiems nepakankamumą gali sukelti akmenys, kasos vėžys, lėtinis pankreatitas ir kitos kasos ligos. Nereikia pamiršti ir dažnėjančio cukrinio diabeto (CD), kai pažeidžiama kasa ir sutrinka jos funkcija (2).
Dažniausiai senyvus žmones vargina šie malabsorbcijos simptomai: pilvo pūtimas, spazminis pilvo skausmas ir dujų išsiskyrimas. Kai kuriems akivaizdžių simptomų nėra, bet vargina maisto medžiagų ir mikroelementų trūkumas (1). Dažniausiai trūksta riebaluose tirpių vitaminų, ypač vitamino D, taip pat folatų, vitamino B12, geležies. Šios medžiagos yra gyvybiškai svarbios ir jų trūkumas gali sukelti rimtų sutrikimų. Tai labai blogina vyresnio amžiaus žmonių gyvenimo kokybę, lemia kitų gretutinių lėtinių ligų paūmėjimus ir trumpina gyvenimą.
EGZOKRININĖS KASOS FUNKCIJOS SUTRIKIMO PAPLITIMAS
Virškinimo sutrikimų padažnėjimas vyresniame amžiuje fiksuotas jau seniai. Siekiant išsiaiškinti kasos egzokrininės funkcijos sutrikimo paplitimą tarp vyresnių žmonių, atliktas didelės apimties populiacinis tyrimas. Jame dalyvavo 914 asmenų nuo 50 iki 75 m. amžiaus. Dalyvauti tyrime kvietė bendrosios praktikos gydytojai, atlikdami sveikatos tikrinimą. Visi dalyviai ir jų gydytojai turėjo užpildyti standartizuotą anketą apie savo gyvenimo būdą, socialinę, demografinę padėtį, pateikti medicininę informaciją. Kasos egzokrininė funkcija buvo vertinama tiriant elastazę-1 išmatose. Tyrime dalyvavo 524 moterys ir 390 vyrų, kurių amžiaus vidurkis buvo 61,9 m. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas diagnozuotas 105 (11,5 proc.) iš 914 asmenų. Jų išmatose buvo aptikta vidutiniškai 52 mg elastazės-1/g išmatų. Net 47 (5,1 proc.) asmenims diagnozuotas sunkus egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumas. Šios grupės asmenų išmatose vidutiniškai aptikta 100 mg elastazės-1/g išmatų. Taip pat fiksuota, kad egzokrininė kasos funkcija tiesiogiai priklauso nuo amžiaus: vyresniems žmonėms ji prastesnė. Vyrams kasos egzokrininė funkcija sutrinka dažniau negu moterims (3).
KASOS MORFOLOGINIAI IR FUNKCINIAI AMŽINIAI PAKITIMAI
Lyginant jaunus ir senyvus asmenis, fiksuota, kad kai kuriems išskiriamų kasos fermentų vyresniame amžiuje sumažėja nedaug, o kitiems – statistiškai reikšmingai. Vis dėlto tiek funkciniai, tiek struktūriniai pakitimai atsiranda ne visiems tam tikro nustatyto amžiaus ir ne visada progresuoja. Manoma, kad ateroskleroziniai kasos kraujagyslių pakitimai sumažina jos kraujotaką, o tai skatina skiltelių fibrozę, latakų epitelio hiperplaziją, kasos atrofiją (4). Vyresniems žmonėms pagrindinio kasos latako netaisyklingumas, išsiplėtimas ir papildomos šakos fiksuojamos tiriant ultragarsu (5) arba atliekant endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (ERCP) (6). Šie pakitimai nebūtinai susiję su sumažėjusia kasos funkcija.
Kai kurių mokslinių tyrimų duomenimis, senyviems žmonėms būdingas apie 40 proc. sekretino-pankreazimo stimuliuojamos lipazės, tripsino ir bikarbonato sekrecijos sumažėjimas (7). Simptomiškai malabsorbcija pasireiškia, kai kasos fermentų sekrecija sumažėja 80–90 proc. Būtent tokio lygio fermentų sumažėjimas vyresnio amžiaus žmonėms gali atsirasti nesergant jokia liga, kuri jį galėtų sukelti. Laikoma, kad tai nežinomos kilmės kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas. Literatūroje nurodoma, kad net 75 proc. nežinomos kilmės kasos funkcijos sutrikimų pasitaiko vyresniems žmonėms (8). Aiškinantis šio sutrikimo priežastis, buvo spėjama, kad tai gali būti dėl kraujagyslių nepakankamumo (8), kasos kalcifikacijos (9, 10), autoimuninio lėtinio pankreatito (11, 12). Kasos egzokrininės funkcijos sutrikimą gali sukelti ir lėtinis pankreatitas, nulemtas lėtinio alkoholizmo. Tulžies pūslės akmenų sukeltas pankreatitas dažnesnis vyresniems asmenims. Jis gali sukelti retą komplikaciją – lėtinį atrofinį pankreatitą. Kita paplitusi lėtinio pankreatito rūšis – obstrukcinis pankreatitas. Jį gali sukelti ampulės navikas ar kasos galvos vėžys. Šio tipo pankreatitui nebūdinga kasos kalcifikacija ar baltyminiai kamštukai, nes jis prasideda dažniausiai ūmiai. Pagrindinis kasos latakas dažniausiai būna išsiplėtęs, o tai nėra būdinga sergantiems alkoholiniu ar idiopatiniu pankreatitu. Retais atvejais akmenys gali užkimšti kasos latakus, tai lemia lėtinį pankreatitą bei malabsorbciją. Akmenys kasos latakuose tiesiogiai susiję su vyresniu amžiumi: jie aptinkami net 15 proc. vyresnių nei 90 metų asmenų (10).
KASOS PAKITIMAI SERGANT CUKRINIU DIABETU
CD paplitęs tarp vyresnių žmonių, ypač 2-ojo tipo arba nepriklausomas nuo insulino. Žinoma, kad sergančių diabetu kasos egzokrininėje dalyje taip pat atsiranda daug morfologinių pokyčių (13– 18). Sergančių CD kasa yra mažesnė už sveikų žmonių (13), daugiausia dėl egzokrininio audinio involiucijos (15). Atrofija ypač būdinga kasos kūnui (15). Histologiškai nustatoma kasos fibrozė (19–21), riebalinė infiltracija (19) bei intra- ir periinsuliniai uždegiminiai infiltratai (17–19, 22–24). Dėl šių pakitimų nemaža dalis sergančių CD patiria lengvą ar vidutinio sunkumo bikarbonatų ir fermentų sekrecijos sutrikimą. Užfiksuota, kad kasos tūris, išmatuotas pagal kompiuterinės tomografijos duomenis, yra susijęs su kasos egzokrinine funkcija (25). Vis dėlto kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas būdingesnis sergantiems 1 tipo CD (paplitimas 25– 80 proc.), tarp sergančių 2 tipo CD jis yra 15–73 proc. (26–30). Vertinant grupę pacientų, kuriems yra diarėja ir periferinė neuropatija, fiksuojama sutrikusi amilazės ir bikarbonatų sekrecija. Atsakas į egzogeninę stimuliaciją sudaro 40 proc. sveikų asmenų grupės atsako (31). Kasos egzokrininio nepakankamumo išsivystymo sergant CD patologinės fiziologijos mechanizmai nėra aiškūs (32).
Viena iš pagrindinių priežasčių – acinusų ir salelių ryšių sutrikimas dėl stimuliuojančių (insulino) (33–38) ir blokuojančių hormonų (gliukagono, somatostatino) (39–44) pusiausvyros sutrikimo (1 pav.), vis dėlto iki galo tai nepaaiškina priežasčių. Kiti egzokrininės funkcijos nepakankamumo atsiradimo mechanizmai: fibrozė dėl angiopatijos (28), autoimuniniai mechanizmai (45–47), autonominė neuropatija (31, 48–55), sutrikusi virškinamojo trakto mediatorių išskyrimo reguliacija (53–55).
Nors kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas sergantiems CD dažniausiai būna lengvo ar vidutinio sunkumo, šie ligoniai dažnai kenčia nuo pilvo skausmo, viduriavimo. Taigi, atsižvelgiant į galimą kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumą, tokiems ligoniams gali padėti kasos fermentai. Šiai hipotezei pagrįsti reikėtų išsamesnių klinikinių tyrimų.
KASOS EGZOKRININIO NEPAKANKAMUMO SIMPTOMAI IR DIAGNOSTIKA
Pagrindinis kasos egzokrininės funkcijos sutrikimo pasireiškimas yra riebalų malabsorbcija arba steatorėja (išmatose aptinkama daugiau negu 6 g riebalų per dieną). Taip pat būdingas svorio mažėjimas, pilvo pūtimas ir nemalonus pojūtis pilve. Riebalų pasisavinimo sutrikimas lemia ir riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K) trūkumą, pasireiškiantį tam tikrais simptomais (56). Gali pasireikšti lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas.
Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas diagnozuojamas įvertinus simptomus ir atlikus tiesioginius bei netiesioginius diagnostikos tesus. Kasos morfologiniai pakitimai gali būti įvertinti ultragarsu, kompiuterine tomografija ar ERCP. Jautriausias yra sekretinocholecistokinino arba sekretino-ceruleino testas. Jo metu pastimuliavus kasą surenkamos tiek skrandžio, tiek kasos sultys (57). Tai brangus invazinis tyrimas, jį gali taikyti ne visos gydymo įstaigos, dažnai jis net netinkamas vyresnio amžiaus žmonėms. Šiuo metu dažniausiai atliekami chimotripsino ir elastazės-1 tyrimai išmatose (19). Elastazės-1 tyrimas yra specifiškesnis negu chimotripsino.
Šio tyrimo pranašumas – galimybė aptikti net nedidelio laipsnio egzokrininės funkcijos sutrikimą (58, 59). Chlesterilo oktanoato kvėpavimo testas labai retai taikomas dėl didelės kainos ir įtakos metabolinėms bei plaučių ligoms (60). Riebalų tyrimas išmatose naudingas ir vertinant egzokrininės funkcijos gydymo veiksmingumą.
MITYBA ESANT KASOS EGZOKRININIAM NEPAKANKAMUMUI
Manoma, kad esant steatorėjai padeda suvartojamų riebalų mažinimas: dienos norma – apie 100 g, turėtų būti mažinama apie 25 proc. Tinkama maisto energinė vertė užtikrinama vidutinio ilgio riebiųjų rūgščių suvartojimu. Tai 8 ir 10 anglies atomų ilgio trigliceridai, kurie išgaunami iš kakavos sviesto. Jie lengvai pasisavinami, juose tirpsta vitaminai. Vis dėlto šiuose trigliceriduose nėra nepakeičiamųjų riebalų rūgščių (61). Papildomai reikėtų vartoti tiek vandenyje, tiek riebaluose tirpių vitaminų bei mikroelementų (ypač cinko ir seleno) (62).
Mitybos ypatumai gali reguliuoti kasos fermentų išskyrimą. Maistas, kuriame gausu riebalų ir baltymų, skatina proteolitinių fermentų išskyrimą. Valgant daug angliavandenių ir mažai riebalų bei baltymų turintį maistą, su- mažėja fermentų išskyrimas. Amilazei tai daro mažiausiai įtakos (63). Šie pastebėjimai galėtų būti pagrindas vartoti daugiau riebalų turintį maistą. Vis dėlto nereikėtų pamiršti, kad kasa turi tam tikrą fermentų gamybos limitą, kuris gali išsieikvoti (61), todėl būtina tiksli diagnostika ir individualus dietos planas kiekvienam pacientui. Jeigu malabsorbcija didelė, angliavandenių pasisavinimas taip pat sutrinka. Būdingas pilvo pūtimas (64). Šiuo atveju maistas, kuriame gausu skaidulų, yra netinkamas, nes skaidulos sąveikauja su fermentais, labiausiai – su skaidančiais riebalus(65). Individualiai parinkus dietą, rekomenduojami ir geriamieji fermentai, jie palengvina virškinimą ir užtikrina reikiamą medžiagų pasisavinimą.
KASOS EGZOKRININĖS FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMO GYDYMAS
Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas sukelia nemalonius simptomus, blogina medžiagų pasisavinimą ir bendrą organizmo būklę, todėl prastėja senyvų žmonių gyvenimo kokybė ir išgyvenamumas. Mitybos įpročių keitimas dažniausiai yra sudėtingas, todėl labiau vertėtų skirti pakaitinę terapiją kasos fermentais. CD yra susijęs tiek su morfologiniais, tiek su funkciniais egzokrininės kasos dalies pakitimais. Didelio laipsnio kasos egzokrininės funkcijos
sutrikimas su žymia steatorėja būdingas nedaugeliui. Dažniausiai mažo ar vidutinio laipsnio funkcijos sutrikimas sukelia įvairių virškinamojo trakto sutrikimų, kurie blogina gyvenimo kokybę.
Šiems pacientams būtų naudinga skirti kasos fermentų, bet reikia stebėti gliukozės kiekį kraujyje (66). Pakaitinė kasos fermentų terapija turi užtikrinti pakankamą kiekį fermentų, kurių trūksta, ir būti skiriama tinkamu laiku. Apskaičiuota, kad norint išvengti steatorėjos ir azotorėjos reikėtų suvartoti 25 000–50 000 vienetų lipazės ir 10 000 vienetų tripsino (67) vieno valgymo metu. Pakaitinė fermentų terapija pasiekiama skiriant pankreatino preparatų. Pankreatinas gali būti vartojamas miltelių, tablečių, kapsulių, pavyzdžiui, Pangrol, pavidalu. Jautriausias fermentas yra lipazė. Jeigu ji neapsaugota nuo skrandžio rūgšties, greitai suardoma. Pangrol kapsulėje esančios minitabletės yra tolygiai padengtos rūgščiai atspariu dangalu, kuris apsaugo egzogeninius fermentus nuo skrandžio rūgščių poveikio. Minitabletėms patekus į dvylikapirštę žarną (pH 5,5–6,0), šis dangalas suyra ir fermentai išsiskiria į žarnos spindį. Minitablečių preparatai pranašesni už kitas formas. Dėl fizinių ir cheminių dangalo savybių minitabletės nesuyra skrandyje ilgiau nei per dvi valandas, o patekus į žarnyną išsiskiria tolygiai per pusvalandį. Taip užtikrinamas fiziologinis virškinimo procesas. Iš minitablečių išsiskiria 100 proc. veikliosios medžiagos (68). Pangrol – tai pankreatino minitabletės, kurios gali būti tinkamos vartoti egzokrininiam kasos funkcijos nepakankamumui gydyti vyresniems žmonėms. Preparatas tinka ir gydant kartu su dieta.
APIBENDRINIMAS
Visuomenėje gausėja senyvų žmonių, todėl jų sveikatos problemos ypač aktualios. Tai ne tik geriatrų, kurių Lietuvoje labai mažai, bet ir šeimos gydytojų darbo sritis. Nemažai vyresnių žmonių skundžiasi virškinimo sutrikimais, kurių priežastys labai įvairios. Viena iš jų – egzokrininės kasos funkcijos sutrikimas. Kasos morfologija ir funkcija keičiasi bėgant laikui – egzokrininė kasos funkcija prastėja. Ją gali bloginti kitos ligos, pažeidžiančios kasą: pankreatitas, kasos vėžys, akmenligė. Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti į tai, kad sergant CD suprastėja ne tik endokrininė, bet ir egzokrininė kasos funkcija. Sergančių CD kasa būna atrofiška, sutrinka kontroliuojančių hormonų pusiausvyra. Taigi vertinant sergančių CD virškinamojo trakto sutrikimus tikslinga pamąstyti apie kasos egzokrininę funkciją.
Esant kasos egzokrininiam nepakankamumui, ligonis tuštinasi riebiomis išmatomis, mažėja svoris, pučia pilvą, atsiranda nemalonus pojūtis pilve. Šiuo metu populiariausias diagnostinis tyrimas šiai patologijai nustatyti – elastazės- 1 tyrimas išmatose. Taip pat reikėtų įvertinti anatominius kasos pokyčius tiriant ultragarsu ar atliekant kompiuterinę tomografiją, ERCP. Kasos fermentų pakaitinė terapija yra pagrindinis kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo gydymo metodas. Pankreatiną, kasos fermentų preparatą, galima skirti tablečių, kapsulių, miltelių ar minitablečių pavidalu. Deja, fermentai nėra atsparūs skrandžio rūgšties poveikiui, todėl juos būtina apsaugoti. Pankreatino skyrimas minitablečių (Pangrol) pavidalu – tai šiuolaikinis gydymo metodas, kai medikamentas sukurtas atsižvelgiant į organizmo biologines savybes ir veikliosios medžiagos išsiskiria reikiamu momentu.
Minitabletės yra padengtos dangalu, kuris apsaugo egzogeninius fermentus nuo skrandžio rūgšties poveikio ir suyrimo skrandyje, tačiau fiziologinio pH 5,5–6,0 sąlygomis minitablečių dangalas suyra ir fermentai išsiskiria į dvylikapirštės žarnos spindį. Pankreatino minitabletės (Pangrol) yra tinkamos skirti vyresniems žmonėms, sergantiems egzokrininiu kasos funkcijos nepakankamumu. Be to, šis preparatas tinka įvairaus amžiaus žmonėms.
Pareng: Rasa ŽEMAITAITYTĖ
Žurnalas „Internistas“