Gretutinių ligų svarba ir gydymas sergant širdies nepakankamumu

ŠN atvejais gretutinės ligos svarbios dėl keturių pagrindinių priežasčių. Pirmiausia, gretutinės ligos gali turėti įtakos ŠN gydymui (pvz., kai kuriems inkstų funkcijos sutrikimais sergantiems pacientams negalima vartoti renino angiotezino sistemos inhibitorių). Antra, vaistai, kuriomis gydomos gretutinės ligos, gali pabloginti ŠN (pvz., artritui gydyti vartojami NVNU). Trečia, vaistai, skiriami ŠN ir gretutinėms ligoms gydyti, gali sąveikauti (pvz., beta agonistai, skiriami lėtinei obstrukcinei plaučių ligai (LOPL) ir astmai gydyti) ir pabloginti gydymo režimo laikymąsi. Galiausiai, daugelis gretutinių ligų pablogina paciento klinikinę būklę ir lemia prastesnę ŠN prognozę (pvz., cukrinis diabetas). Dėl to kai kurios gretutinės ligos pačios tampa gydymo taikiniu (pvz., anemija).

Anemija

Anemija (hemoglobino koncentracija < 130 g/l vyrams ir < 120 g/l moterims) būdinga sergant ŠN, ypač hospitalizuotiems pacientams. Ji dažnesnė moterims, vyresniems ligoniams bei sergantiems inkstų nepakankamumu. Anemija pasunkina simptomus, pablogina funkcinę būklę, padidina hospitalizavimo dėl ŠN riziką ir pablogina išgyvenamumą. Anemija sergantiems pacientams turėtų būti taikomos standartinės diagnostikos priemonės. Koreguojamos anemijos priežastys turi būti gydomos įprastiniu būdu, nors didelei daliai ligonių aiški ligos priežastis taip ir nenustatoma. Geležies stokos koregavimas intraveniniais geležies preparatais sergant ŠN buvo išsamiai ištirtas. Eritropoetiną stimuliuojančių vaistų nauda gydant nežinomos kilmės anemiją nėra aiški, bet šiuo metu jie tiriami dideliame mirtingumo ir sergamumo AIKT.

Krūtinės angina

BAB – efektyvūs antiangininiai vaistai (nitratai, amlodipinas, ivabradinas) ir esminė sistolinio ŠN gydymo sudedamoji dalis. Kitų antiangininių vaistų – nikorandilio ir ranolazino – poveikis nėra aiškus, o verapamilis ir diltiazemas laikomi nesaugiais esant ŠN su sumažėjusia IF (bet gali būti vartojami esant ŠN su išsaugota IF).

Kacheksija

Generalizuotas procesas, kurio metu sunyksta visi kūno audiniai (t. y. liesoji kūno masė (griaučių raumenys), riebalinis audinys (energijos rezervai) ir kaulai (osteoporozė). Gali pasireikšti 10–15 proc. ŠN sergančių pacientų, ypač su sumažėjusia IF. Ši sunki komplikacija sunkina ŠN simptomus, ligoniai dažniau hospitalizuojami, jų išgyvenamumas blogesnis. Kacheksija apibrėžiama kaip nevalingas kūno masės sumažėjimas ≥ 6 proc., nesant edemų, per pastaruosius 6–12 mėnesių. Priežastys nėra aiškios, bet, manoma, kad tai gali lemti prasta mityba, malabsorbcija, sutrikusi kalorijų ir baltymų pusiausvyra, atsparumas hormonams padidėjus uždegimą skatinančiam imuninės sistemos aktyvumui, sutrikus neurohumoralinei pusiausvyrai ir sumažėjus anabolinei medžiagų apykaitai. Kacheksiją galima gydyti apetitą žadinančiais vaistais, fizinėmis treniruotėmis ir anaboliniais vaistais (insulinu, anaboliniais steroidais) kartu su maisto papildais. Deja, neįrodyta, kad bent viena iš šių priemonių būtų veiksminga, ar jos saugios, nežinoma.

Vėžys

Tam tikri chemoterapiniai vaistai, ypač antraciklinai (pvz., doksorubicinas) ir trastuzumabas, gali sukelti (arba pabloginti) KS disfunkciją ir ŠN. Antraciklinų grupės vaistais gydomiems pacientams širdį apsaugoti gali deksrazoksanas. Kardiotoksiškais chemoterapiniais vaistais gydomiems pacientams prieš gydymo ir po jo būtina įvertinti IF. Jei išryškėja KS sistolinė disfunkcija, chemoterapinius vaistus reikėtų nutraukti ir taikyti standartinį ŠN su sumažėjusia IF gydymą. Tarpuplaučio spindulinis gydymas taip pat gali sukelti įvairias ilgalaikes širdies komplikacijas, nors dabar rečiau naudojant didelių dozių spinduliuotę ir švitinant mažesnį lauką, šios problemos nebėra tokios dažnos.

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga

LOPL ir astma gali sukelti diagnostinių sunkumų, ypač ŠN su išsaugota IF atvejais. Šios ligos blogina funkcinę būklę ir prognozę. Astma yra kontraindikacija gydyti BAB, bet jų galima skirti sergantiems LOPL, nors labiau rekomenduojama gydyti selektyviaisiais beta 1 adrenoreceptorių antagonistais (pvz., bisoprololiu, metoprololio sukcinatu arba nebivololiu). Geriamieji gliukokortikoidai sukelia natrio ir vandens susilaikymą, o tai gali pabloginti ŠN, bet manoma, kad inhaliuojamiesiems gliukokortikoidams tai nebūdinga. LOPL yra nepriklausomas blogesnės ŠN prognozės rodiklis.

Depresija

Depresija yra dažna liga, o sergant ŠN ji blogina klinikinę būklę ir ligos prognozę. Ji yra prastesnio gydymo režimo laikymosi ir socialinės izoliacijos veiksnys. Kad depresija būtų diagnozuota, ypač vyresniems asmenims, reikia klinikinio atidumo. Geros praktikos pavyzdys – rutininė patikra naudojant patvirtintus klausimynus. Sergantiems šia liga gali būti naudingos psichologinio poveikio priemonės ir medikamentinis gydymas. Manoma, kad selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai yra saugūs, o tricikliai antidepresantai – ne, nes jie gali sukelti hipotenziją, pabloginti ŠN ir sukelti aritmijas.

Cukrinis diabetas

Gliukozės apykaitos sutrikimai ir cukrinis diabetas (CD) sergant ŠN labai dažni, blogina funkcinę būklę ir prognozę. Užkirsti kelią CD galima gydant ARB ir, manoma, AKF inhibitoriais. CD nėra kontraindikacija vartoti BAB (jie CD sergančių ligonių prognozę pagerina taip pat veiksmingai kaip ir nesergančių CD), bet poveikio glikemijai atžvilgiu BAB preparatai skiriasi, todėl į tai reikia atsižvelgti. Tiazolidinedionai (glitazonai) sukelia natrio bei vandens susilaikymą ir taip didina ŠN pablogėjimo ir hospitalizavimo riziką, todėl šie vaistai neberekomenduojami. Metforminas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems sunkiu inkstų arba kepenų nepakankamumu, dėl laktoacidozės pavojaus.

Erekcijos sutrikimai

Erekcijos sutrikimai gydomi įprastinėmis priemonėmis. 5 tipo fosfodiasterazės inhibitorių negalima vartoti tik kartu su nitratais. Trumpalaikiai ŠN su sumažėjusia IF sergančių ligonių tyrimai rodo, kad šie vaistai pasižymi palankiu poveikiu hemodinamikai ir kitoms funkcijoms. Kita vertus, yra pranešimų, kad 5 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai pasunkino KS nutekamojo trakto obstrukciją pacientams, sergantiems hipertrofine kardiomiopatija, o tai gali būti svarbu gydant kai kuriuos ŠN su išsaugota IF sergančius pacientus.

Podagra

Hiperurikemija ir podagra sergant ŠN pasitaiko dažnai. Šias ligas gali sukelti arba pabloginti gydymas diuretikais. Hiperurikemija blogina ŠN su sumažėjusia IF prognozę. Podagros profilaktikai gali būti skiriama ksantino oksidazės inhibitorių (alopurinolio, oksipurinolio), bet jų saugumas gydant ŠN su sumažėjusia IF nėra žinomas. Podagros priepuoliai efektyviau gydomi kolchicinu negu NVNU (bet kolchicino nerekomenduojama skirti pacientams, sergantiems labai sunkiu inkstų funkcijos sutrikimu, be to, šis vaistas gali sukelti viduriavimą). Galimas alternatyvus gydymas – gliukokortikoidų injekcijos į sąnarį, jeigu podagra pažeidusi tik vieną sąnarį. Sisteminio poveikio gliukokortikoidai sukelia natrio ir vandens susilaikymą.

Hiperlipidemija

ŠN su sumažėjusia IF sergantiems pacientams neretai nustatoma padidėjusi mažo tankio lipoproteinų (MTL) cholesterolio koncentracija. Esant pažengusiam ŠN su sumažėjusia IF, MTL cholesterolio koncentracija paprastai būna sumažėjusi, o tai prisideda prie blogesnės prognozės. Dviejų didelių AIKT, kuriuose dalyvavo ŠN sergantys pacientai, duomenimis, rosuvastatinas nesumažo ligonių mirtingumo ir sergamumo.

Arterinė hipertenzija

Esant ŠN su sumažėjusia IF, hipertenzijai gydyti netinka skirti neigiamą inotropinį poveikį sukeliančių KKB (t. y. diltiazemo ir verapamilio), bet ŠN su išsaugota IF atvejais jie saugūs). Moksonidino taip pat reikėtų vengti gydant ŠN su sumažėjusia IF sergančius pacientus, nes vieno AIKT rezultatai rodo, kad jis padidina pacientų mirtingumą. Jeigu kraujospūdžio nepavyksta kontroliuoti AKF inhibitoriumi (arba ARB), BAB, mineralokortikoidų receptorių antagonistu ir diuretiku, sergantiems sistoliniu ŠN saugu skirti hidralaziną ir amlodipiną.

Geležies stoka

Geležies stoka gali prisidėti prie raumenų disfunkcijos sergant ŠN bei sukelti anemiją. Viename AIKT dalyvavo 459 pacientai, sergantys II ar III NŠA klasės sistoliniu ŠN, kurių hemoglobino koncentracija buvo tarp 95 ir 135 g/l. Geležies stokojantiems (feritino koncentracija serume < 100 mg/l arba feritino koncentracija – 100–299 mg/l, o transferino įsotinimas < 20 proc.) tiriamiesiems atsitiktiniu būdu (santykis 2:1) skirta geležies karboksimaltozės arba fiziologinio skysčio. Per 6 mėnesius aktyvaus gydymo grupėje pagerėjo bendros sveikatos būklės subjektyvaus vertinimo rodiklis, NŠA klasė (taip pat per 6 minutes nueinamas atstumas ir su sveikata susijusi gyvenimo kokybė), todėl geležies stokojantiems pacientams toks gydymo būdas gali būti skiriamas. Koks geležies stokos gydymo sergant ŠN su išsaugota IF poveikis ir ilgalaikis saugumas, nežinoma.

Inkstų funkcijos sutrikimas ir kardiorenalinis sindromas

Daugeliui ŠN sergančių pacientų nustatomas sumažėjęs glomerulų filtracijos greitis (GFG), ypač jeigu liga yra pažengusi. Be to, GFG yra stiprus nepriklausomas ŠN prognozės rodiklis. Renino angiotenzino aldosterono blokatoriai (AKF inhibitoriai, renino inhibitoriai, ARB ir mineralokortiklidų receptorių antagonistai) dažnai sumažina GFG, bet paprastai nedaug, todėl gydymo nutraukti nereikia, išskyrus atvejus, kai sumažėjimas ryškus. Jei GFG sumažėja staiga ir smarkiai, reikėtų įtarti inkstų arterijos stenozę. Natrio ir vandens kiekio sumažėjimas (dėl per didelės diurezės arba skysčių netekimo dėl vėmimo ir viduriavimo) bei hipotenzija yra gerai žinomos inkstų disfunkcijos priežastys, bet mažiau žinoma, kad per didelis skysčio kiekis, dešiniosios širdies nepakankamumas ir inkstų veninės kraujotakos sutrikimas taip pat gali sukelti inkstų disfunkciją. Kitos inkstų disfunkcijos priežastys yra prostatos obstrukcija ir nefrotoksiniai vaistai, kaip antai NVNU ir kai kurie antibiotikai (pvz., gentamicinas). Visas šias priežastis, gydant ŠN sergančius pacientus su blogėjančia inkstų funkcija, reikia apsvarstyti (bei koreguoti arba jų vengti). Pacientams, kurių apskaičiuotasis GFG yra labai mažas, tiazidiniai diuretikai gali būti mažiau efektyvūs, o kai kurie per inkstus šalinami vaistai (pvz., digoksinas, insulinas ir mažos molekulinės masės heparinai) gali pradėti kauptis organizme. Kai kuriais atvejais vienu metu pasireiškiančiam inkstų ir širdies nepakankamumui apibūdinti vartojamas terminas „kardiorenalinis sindromas“ (o jeigu dar yra ir anemija, būklė vadinama „kardiorenaline anemija“).

Prostatos obstrukcija

Alfa adrenoreceptorių blokatoriai sukelia hipotenziją ir natrio bei vandens susilaikymą, todėl gali būti nesaugūs sergant sistoliniu ŠN. Dėl šių priežasčių 5 alfa inhibitoriai paprastai laikomi tinkamesniais vaistais. Jeigu pacientams vyrams blogėja inkstų funkcija, reikėtų ištirti, ar nėra prostatos obstrukcijos.

Miego sutrikimai ir kvėpavimo sutrikimai miegant

Miegas sutrinka dažnam ŠN sergančiam pacientui. Tai lemia daug priežasčių, tarp jų kraujo sąstovis plaučiuose (sukeliantis ortopnėją ir paroksizminį naktinį dusulį) ir gydymas diuretikais, dėl kurio naktį pacientai turi eiti šlapintis. Nemigą gali sukelti ir nerimas bei kitos psichologinės problemos. Taigi miego anamnezės įvertinimas – holistinio ŠN sergančių pacientų gydymo dalis. Iki trečdalio sergančių ŠN būdingi kvėpavimo sutrikimai miegant. Miego apnėja yra pavojinga ŠN sergantiems pacientams, nes ji lemia protarpinę hipoksemiją, hiperkapniją ir simpatinės nervų sistemos suaktyvėjimą. Obstrukcinė miego apnėja sukelia kartotinius neigiamo intratorakalinio spaudimo epizodus ir padidina KS pokrūvį. Ji būdingesnė nutukusiems, knarkiantiems asmenims. Visgi ne visi obstrukcine miego apnėja sergantys pacientai yra nutukę. Centrinės miego apnėjos (taip pat ir Čein-Stokso kvėpavimo tipo) dažnumas ŠN ligonių populiacijoje nėra žinomas, gali būti, kad jis sumažėjo pradėjus gydyti beta adrenoblokatoriais ir širdies resinchronizacija. Naktinei hipoksemijai gydyti gali būti skiriama deguonies, ventiliacija nuolatiniu teigiamu oro slėgiu, dviejų lygių teigiamu oro slėgiu bei pagalbinėmis ventiliacijos priemonėmis.

Lietuvos gydytojo žurnalas