Gyd. ginekologė Sonata Kliokmanienė
Vilniaus gimdymo namai
Inesa Karpavičienė
Kauno medicinos universitetas
Šeimos gydytojui tenka išklausyti daug įvairių savo pacienčių nusiskundimų. Dažnai iš vaisingo amžiaus moterų vardijamų simptomų ryškėja premenstruacinio sindromo vaizdas, nors moteris konkrečiai jo neįvardija. Ką patarti? Ar iškart siųsti konsultuotis pas ginekologą?
Premenstruacinis sindromas (PMS) – tai fizinių, psichologinių ir elgesio simptomų grupė, susijusi su mėnesinių ciklo liuteininės fazės laikotarpiu ir išnykstanti 2–3-ią mėnesinių dieną. Premenstruacinis sindromas pirmą kartą literatūroje buvo aprašytas 1931 m. Jis vargina apie 10–90 proc. reprodukcinio amžiaus moterų, dažniausiai tarp 20–40-ties metų. Padidėjęs dirglumas, įtampa, disforija ir nuotaikos svyravimai premenstruacinėje fazėje pasireiškia liga, sukeliančia sunkių gyvenimo ir bendravimo problemų, ji vadinama premenstruaciniu disforiniu sutrikimu. Šį sutrikimą jaučia dalis moterų, kurioms pasireiškia PMS.
Atnaujinti mechanizmų aiškinimai
Premenstruacinio sindromo (PMS) simptomų etiologija nėra aiški. Manoma, kad tai yra psichoendokrininis sutrikimas. Centrinės nervų sistemos (CNS) serotoninerginius neuroninius mechanizmus veikia kiaušidžių sintezuojamų hormonų pokyčiai. Moterims, kurias vargina PMS simptomai, nustatoma mažesnė alopregnandiolio koncentracija liuteininėje fazėje. Šis progesterono metabolitas, smegenyse aptinkamas neuroaktyvus steroidas, turi anksiolitinį poveikį, − sumažėjus jo koncentracijai, atsiranda didesnė depresijos, nerimo bei psichologinės įtampos tikimybė.
Manoma, kad premenstruacinio disforinio sutrikimo (PMDS) priežastimi gali būti padidėjęs CNS jautrumas normaliam hormonų kiekiui ir serotonino mažėjimas. Pastarojo sumažėjimas pasireiškia požymiais, kurie būdingi ir PMS: dirglumas, disforija, impulsyvumas. Keletas tyrimų pažymi, kad PMDS patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka kiti neurotransmiteriai – sumažėja γ-aminosviesto rūgšties (GABA), endogeninių opioidų.
Kokie po žymiai ?
PMS simptomai skirstomi į dvi grupes: afektinius ir somatinius (lentelė). PMDS galima traktuoti kaip sunkią PMS formą vyraujant psichologiniams simptomams. Jam būdinga prislėgta nuotaika, beviltiškumo jausmas, nerimas, įtampa, „kraštutinės“ būsenos jausmas, padidėjęs jautrumas (greitai verkia, staiga gali pradėti liūdėti), pyktis ir dirglumas, tarpasmeniniai konfliktai, sumažėjęs interesas kasdienėje veikloje, sunku susikoncentruoti, mieguistumas, greitas nuovargis, energijos stoka, apetito pokyčiai, padidėjęs apetitas, nemiga, mieguistumas, sunkumas susivaldyti ar savikontrolės praradimo jausmas, kiti somatiniai simptomai, pvz., krūtų tempimas, svorio padidėjimas ir kt. Afektinių sutrikimų simptomai (depresija, dirglumas, nerimas) yra bene dažniausiai pasireiškiantys požymiai, ir net 2– 10 proc. moterų jie pasireiškia labai stipriai.
Diag nostiko s principai
Diagnostika remiasi simptomais, kurie susiję su menstruaciniu ciklu, t.y. kai minėti simptomai vargina pacientę, blogina gyvenimo kokybę ne mažiau kaip tris mėnesinių ciklus, yra susiję su liuteinine faze ir išnyksta 2–3-ią mėnesinių ciklo dieną. Diagnozuojant PMDS, reikia ne mažiau kaip penkių simptomų ir ne mažiau nei vienas iš jų turi būti psichologinis (pav.).
Kadangi PMS/PMDS pasireiškia cikliškai, tai reikėtų atskirti nuo tokių ligų, kurios pasireiškia ar paūmėja prieš menstruacijas. Psichikos sutrikimai – didžioji depresija, distimija, generalizuoto nerimo sutrikimas, bipolinis sutrikimas; kiti – perimenopauzė, endometriozė, hipotireozė, dismenorėja, autoimuninės ligos. Ryšys tarp PMS ir depresijos yra labai glaudus. Net 57 proc. moterų, sirgusių depresija, menstruacijų metu simptomai sustiprėjo, 80 proc. sergančių premenstruaciniu disforiniu sutrikimu patyrė didžiosios depresijos epizodą ir 29 proc. turinčių vaikų moterų sirgo pogimdymine depresija.
Gydymas
Nustačius sunkų PMS ar PMDS, nedelsiant pradedamas gydymas. PMS gydymą pagal veiksmingumą galima suskirstyti į tris grupes.
• Nefarmakologinė terapija. Nors maistas negali apsaugoti nuo premenstruacinio sindromo, tačiau kai kurios maiste esančios medžiagos gali palengvinti simptomus. Rekomenduojama valgyti reguliariai, saikingai, daug kartų per dieną. Mažinti druskos kiekį maiste, mažiau valgyti šokolado, riboti alkoholio ir kofeino turinčių gėrimų. Į maisto racioną turėtų įeiti kuo daugiau neskaldytų grūdų, daržovių, ankštinių kultūrų, vaisių. Angliavandeniai gali padėti padidinti serotonino kiekį smegenyse. Reikėtų vengti riebalų, perdirbto maisto. Alkoholis gali ne tik sustiprinti, bet ir sukelti PMS simptomus, todėl keletą dienų prieš menstruacijas reikėtų nuo jo susilaikyti.
Vienas iš dažniausių PMS simptomų – krūtų jautrumas. Jei moteris vargina būtent šis simptomas, reikia apriboti maistą, kuriame yra metilksantino (t.y. kavos, kokakolos, juodosios arbatos, kakavos, energetinių gėrimų). Menstruacijų metu ir prieš jas organizmas patiria stresą, todėl svarbu vartoti pakankamai kalcio. Neriebus pienas, sūris ar jogurtas, kalciu praturtintos apelsinų sultys ir sojų produktai turėtų būti veiksminga priemonė esant PMS. Reguliarūs fiziniai pratimai, pvz., trisdešimties minučių rytinė mankšta, važinėjimas dviračiu ar plaukiojimas baseine. Mankšta neturėtų sekinti. Stresas mažinamas relaksacijos pratimais, taikoma psichologinė terapija. Patariama ilgiau miegoti. Jei organizme susilaiko skysčiai, reikia patarti pacientėms vartoti natūralių „diuretikų“, pvz., agurkų, salierų, petražolių, taip pat kalio turinčių maisto produktų – bananų, apelsinų, džiovintų vaisių (slyvų, abrikosų), pomidorų, riešutų.
Prieskonis šafranas taip pat gali sumažinti premenstruacinio sindromo simptomus. Jau anksčiau buvo žinoma, kad šafranas sumažina skrandžio skausmus, virškinimo sutrikimus ir net depresiją. Manoma, kad šis prieskonis gali paveikti depresijos simptomus veikdamas serotonino cheminį ciklą smegenyse. Irano mokslininkų tyrimų duomenys parodė, kad šafranas ne tik sušvelnina depresijos simptomus, bet gali būti vartojamas ir PMS gydyti. Tačiau reikia išsamesnių tyrimų galutinai šioms išvadoms pagrįsti. Šafranas laikomas brangiausiu iš žinomiausių prieskonių pasaulyje.
• Veiksmingas farmakologinis gydymas. Taikomas, jei nefarmakologinė terapija neefektyvi. Tai gydymas SSRI antidepresantais (fluoksetinas, sertralinas, paroksetinas, venlafaksinas,
citalopramas, klomipraminas), anksiolitikais (alprazolamas, bušpironas), sudėtinėmis kontraceptinėmis tabletėmis (SKT).
Sudėtinės kontraceptinės tabletės – tai vieni iš geriausiai ištirtų bei praktiškai patikrintų hormoninių preparatų, padedančių slopinti PMS simptomus. SKT sudarytos iš estrogenų ir progestinų, kurie pagal savo sandarą ir poveikį labai artimi natūraliems lytiniams hormonams. SKT skirtos apsisaugoti nuo nėštumo, dismenorėjai, disfunkciniam kraujavimui, endometriozei, hiperandrogenemijai, taip pat – premenstruaciniam sindromui gydyti. SKT keičia mėnesinių ciklo reguliaciją pogumburio- posmegeninės liaukos-kiaušidžių srityje (slopinama FSH ir LH sekrecija posmegeninėje liaukoje). Sudėtinės kontraceptinės tabletės PMS būdingus simptomus: krūtų tempimą, tinimą, pilvo, galvos ir nugaros skausmus, depresinę nuotaiką, dirglumą ar greitą nuovargį, sumažina tik iš dalies, bet, vartojant jas ilgaisiais ciklais, moterų savijauta gali pagerėti.
Nepertraukiamas vienfazių sudėtinių geriamųjų kontraceptikų vartojimas po 12 savaičių ir ilgiau, darant 7 dienų pertrauką be hormonų, vadinamas vartojimu ilguoju ciklu. Skiriant nepertraukiamą gydymą SKT, galima malšinti simptomus, susijusius su progesterono koncentracijos didėjimu liuteininės fazės metu, bei simptomus, sukeltus hormonų sumažėjimo prieš mėnesines.
Kiti vaistai: diuretikai – spironolaktonas, aldosterono antagonistas, struktūriškai panašus į steroidinius hormonus, efektyviai mažina krūtų tempimą ir skysčių susilaikymą. GnRH agonistai vartojami tik esant sunkiam ir kitaip nekoreguojamam PMDS.
• Tikėtinai neveiksmingi preparatai. Preparatai, kurie, kaip tiki dalis moterų, padeda nuo PMS simptomų, tačiau jų veiksmingumo įrodymų nėra: estradiolis (monoterapija), progesteronas (monoterapija), vitaminai A ir E, dvimetės nakvišos aliejus. Apibendrinant galima pasakyti, kad premenstruaciniai simptomai – problema sena, nors yra naujų mokslo įrodymų, padedančių išaiškinti ligos mechanizmus ar gydymo galimybes, tačiau ji išlieka aktuali tiek didelei daliai vaisingo amžiaus moterų, tiek ir šeimos gydytojams, į kuriuos pirmiausia kreipiasi pacientės. Nereikia ignoruoti simptomų, reikia patarti, kaip pacientė gali padėti sau, patarti vartoti preparatų, kurių veiksmingumas esant šiai būklei – tiek lengvesnei, tiek vidutinio sunkumo – seniai įrodytas.
Esant sunkesniems atvejams, siųsti pas specialistus – ginekologą ar net psichoterapeutą.
Sveikas nėštumas – sveikas kūdikis
Parengė gyd. Viktorija Rimašauskaitė
Nėščiosios, užsiimančios reguliaria vidutinio intensyvumo aerobine mankšta, pagimdys šiek tiek mažesnio svorio kūdikius, nedidindamos savo rezistentiškumo insulinui, kuris yra svarbiausias žymuo, atspindintis vaisiaus aprūpinimą maisto medžiagomis. Didesnis kūdikio gimimo svoris reiškia didesnę nutukimo vaikystėje riziką. Tai pirmasis tyrimas, kurio metu buvo įrodyta sportavimo be svarmenų, pavyzdžiui, važiavimo stacionariu dviračiu, poveikio reikšmė kūdikio gimimo svoriui.
Tyrimo bendraautoris iš Auklando universiteto (angl. University of Auckland, Naujoji Zelandija) gyd. Paul Hofman teigia, kad tyrimo rezultatai parodė, jog reguliari aerobinė mankšta kažkokiu būdu veikia moters aplinką taip, kad stimuliuojama vaisiaus augimui svarbių maisto medžiagų apykaita, todėl sumažėja jo gimimo svoris. Didelis vaiko gimimo svoris siejamas su padidėjusia nutukimo rizika, o, saikingai sumažėjus kūdikio gimimo svoriui, reiškia ilgalaikę naudą vaiko sveikatai, nes sumažėja rizika vėlesniais gyvenimo metais. Šio tyrimo metu taip pat buvo vertintas motinų jautrumo insulinui kitimas, priklausomas nuo aerobinės mankštos nėštumo metu. Nustatyta, kad motinos rezistentiškumas insulinui koreliuoja su vaiko gimimo svoriu. Šio tyrimo metu paaiškėjo, kad mankšta mažina rezistentiškumą insulinui, tačiau reguliari mankšta nėštumo metu nesumažina rezistentiškumo insulinui taip, kaip jis mažėja nenėščiai moteriai sportuojant.
Fiziologinis atsakas į nėštumą yra stipresnis už jautrumo insulinui lėtinį pagerėjimą, kuris anksčiau buvo aprašytas sportuojant nenėščioms moterims. Tai labai svarbi žinia sportuojančioms moterims, kurios nori toliau sportuoti ir nėštumo metu, nes rezultatai rodo, kad treniruotės neturi didelės neigiamos įtakos insulino rezistentiškumui.
Šiame tyrime dalyvavo 84 pirmakartės gimdyvės, kurios buvo suskirstytos į sportuojančiųjų ir kontrolinę grupes. Sportuojančiųjų grupės moterys važiavo stacionariu dviračiu individualiu režimu, kuris maksimaliai buvo iki 5 treniruočių per savaitę po 40 min. aerobiniu intensyvumu. Jos turėjo išlaikyti treniruočių režimą iki 36 nėštumo savaitės. Jautrumas insulinui buvo vertintas 19, 34 ir 36 nėštumo savaitėmis, atliekant intraveninį gliukozės toleravimo testą. Gimimo svoris ir kūno masės indeksas (KMI) buvo vertinamas per pirmąsias 48 val. po kūdikio gimimo.
Treniruotės neturėjo įtakos motinų svoriui ar KMI vėlesniaisiais nėštumo mėnesiais. Be to, sportavimas neturėjo įtakos rezistentiškumui insulinui lyginant jį nėštumo pradžioje ir pabaigoje, kaip ir bet kuriam kitam gliukozės reguliaciją atspindinčiam žymeniui. Sportavusiųjų moterų naujagimių vidutinis kūno svoris buvo mažesnis, palyginti su kontroline grupe, nors naujagimių ūgis tarp grupių nesiskyrė. Sportas lėmė ir mažesnį kūdikių KMI.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM), online April 5, 2010
Žurnalas „Gydymo menas“