Menopauzė – natūrali vaisingumo pabaiga, dažnai moterims sukelianti nerimą, ne tik fiziologinius, bet ir psichoemocinius pokyčius. Išsekus folikulų atsargoms, nustojus funkcionuoti kiaušidėms, estradiolis nebesintezuojamas – jo stoka sukelia pomenopauzinį sindromą. Nors reprodukcinė funkcija baigėsi, moterims menopauzės laikotarpiu svarbu sveikata rūpintis taip pat atsakingai, kaip ir vaisingo amžiaus moterims.
SIGMA, Kanados menopauzės draugija, ragina moteris menopauzės laikotarpiu nepamiršti sveikiau maitintis, reguliariai judėti, mažinti tabako ir alkoholio vartojimą, ieškoti efektyvių streso mažinimo ir atsipalaidavimo būdų [1]. Lytinis aktyvumas su ar be partnerio teigiamai veikia mažojo dubens kraujotaką, padeda išsaugoti makšties audinių elastingumą ir sumažinti urogenitalinius simptomus po menopauzės [2].
Viena dažniausių priežasčių, kodėl moterys poreprodukciniu laikotarpiu kreipiasi į ginekologą, yra kraujavimas iš lytinių takų. Postmenopauziniu kraujavimu (PMK) laikomas bet koks kraujavimas po menopauzės, išskyrus ciklinį, jei moteris vartoja ciklinę pakaitinę hormonų terapiją [3]. Nors kartą PMK patiria 4–11 proc. moterų po menopauzės. Kraujavimo tikimybė mažėja ilgėjant laikotarpiui nuo menopauzės pradžios [4]. Nors dažniausiai PMK siejamas su kraujavimu iš gimdos ertmės, reikia nepamiršti, kad kraujuoti gali iš gimdos kaklelio, makšties, vulvos, taip pat ne lyties organų sričių, pavyzdžiui, šlaplės, šlapimo pūslės, išangės, tarpvietės. Kraujavimui įtaką gali turėti antikoaguliantų, sojų pagrindu pagamintų maisto papildų vartojimas, praeityje taikytas spindulinis gydymas [5].
Etiologija
Dažniausiai kraujavimas pomenopauzėje yra negausus ir savaime praeinantis. Tačiau visos moterys, kurios kreipiasi dėl PMK, turi būti nuodugniai ištiriamos, nes gimdos kūno vėžys sukelia vidutiniškai 10 proc. (įvairių šaltinių duomenimis, 1–25 proc.) PMK [6]. Dažniausia PMK priežastis – makšties ir gimdos gleivinės atrofija [7]. Endometro polipai, hiperplazija, gimdos miomų mazgai taip pat gali sukelti PMS ankstyvuoju laikotarpiu po menopauzės [8].
Gimdos kūno vėžys – gimdos gleivinės piktybinis navikas, besiskverbiantis į gimdos raumeninę sienelę, gimdos kaklelį, vėliau plintantis už gimdos ribų. Atlikus didelę metaanalizę nustatyta, kad apie 9 proc. moterų, besiskundžiančių PMK, diagnozuojamas endometriumo vėžys [9]. Kraujavimas ir vandeningos su kraujo priemaiša išskyros iš gimdos yra svarbiausias ankstyvasis gimdos kūno vėžio simptomas, padedantis ligą diagnozuoti ankstyvoje stadijoje. Endometriumo vėžio rizika tuo didesnė, kuo vėliau nuo menopauzės pradžios prasideda kraujavimas. Vyresnis nei 55 metai amžius, pasikartojantys kraujavimo epizodai ir kraujavimo gausumas, kai prireikia daugiau nei 5 higieninių įklotų, taip pat yra susijęs su didesne endometriumo vėžio rizika [10].
Atlikus sumodeliuotą tyrimą, buvo nustatyta, kad negimdžiusios vyresnės nei 70 metų moterys, sergančios cukriniu diabetu, turėjo 87 proc. endometriumo hiperplazijos ar karcinomos išsivystymo riziką, palyginti su 3 proc. tekusia rizika moterims, kurios šių charakteristikų neturėjo [11].
Endometriumo hiperplazija kliniškai gali pasireikšti PMK. Menopauzės laikotarpiu, kai natūraliai sumažėja estrogenų koncentracija, diagnozavus endometriumo hiperplaziją reikėtų apsvarstyti estrogenų koncentracijos padidėjimo priežastis. Galima priežastis – endogeninė estrogenų produkcija kiaušidžių ar antinksčių navikuose arba egzogeninė vartojant tik estrogeninę pakaitinę hormonų terapiją ar tamoksifeną. Moterys, kurioms diagnozuotas nutukimas, taip pat turi didesnę estrogenų koncentraciją dėl androstenediono konversijos į estroną riebaliniame audinyje.
Gimdos sarkomos, jungiamojo ar raumeninio audinio piktybinės ligos sudaro apie 3–5 proc. visų gimdos vėžinio ligų ir gali būti PMK priežastis. Sarkomas diagnozuoti sudėtinga, nes jos dažnai primena gimdos gerybines lejomiomas, o endometro histologinis tyrimas gali būti be pakitimų. Gimdos mioma, pats dažniausias gimdos gerybinis navikas, gali sukelti PMK. Tai nėra dažna priežastis, todėl esant PMK ir ultragarsiniu tyrimu diagnozavus gimdos miomą vertėtų pagalvoti apie gimdos sarkomos diagnozę [12].
Dažna PMK priežastis perimenopauzės ar ankstyvos menopauzės laikotarpiu – gimdos ertmės polipai. Tai gerybiniai endometro dariniai, kurių augimas gali būti paskatintas, jei moteris vartoja estrogenų terapiją ar tamoksifeną.
Gimdos kaklelio ir makšties vėžio klinikinė išraiška dažnai prasideda kraujavimu, ypač po lytinių santykių, išskyromis su kraujo priemaiša. Augant navikui, kraujavimas gausėja, gali varginti skausmas mažajame dubenyje, karščiavimas. Pradėjus skiepyti vakcina nuo ŽPV gimdos kaklelio vėžio atvejų pasaulyje mažėja. Deja, Lietuvoje tai vis dar viena dažniausių moterų onkologinių ligų.
Menopauzės laikotarpiu sumažėjęs estrogenų kiekis sukelia makšties ir gimdos gleivinės atrofiją – tai dažniausia PMK priežastis. Gimdoje dėl atrofiško gleivinės paviršiaus ir sumažėjusio vandeningumo neišvengiama intrakavitarinės trinties; taip sukeliamos paviršinio epitelio mikroerozijos ir lėtinė uždegiminė reakcija. Kliniškai šie pokyčiai pasireiškia negausiu kraujavimu ir tepančiomis išskyromis [13].
Dažniausi atrofinio vulvovaginito požymiai yra blyški, išsausėjusi, spindinti, praradusi raukšlėtumą makšties gleivinė. Gali būti matoma eritema, petechijos, persišviečiančios per suplonėjusį epitelį kraujagyslės. Be kraujavimo, moterys skundžiasi makšties sausumu, peršėjimu, deginimu, niežuliu, šlapinimosi sutrikimais (šlapimo nelaikymas, deginimas šlapinantis, staigus noras šlapintis), padažnėjusiomis šlapimo takų infekcijomis, skausmingais lytiniais santykiais. Simptomams palengvinti efektyvūs vandens pagrindu gaminti lubrikantai, vietiškai naudojami estrogenai [2].
Diagnostika
Pagrindinis tikslas tiriant dėl PMK – ekskliuduoti piktybinę ligą. Pacientės būtina paklausti šių klausimų:
- Kada prasidėjo kraujavimas?
- Ar buvo veiksnių, galėjusių lemti kraujavimą, pavyzdžiui, trauma?
- Koks kraujavimo pobūdis (trukmė, gausumas, prasidėjęs po lytinių santykių, besikartojantis)?
- Ar kartu su PMK yra ir kitų simptomų, tokių kaip skausmas, karščiavimas, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai?
- Ar moteris vartoja pakaitinę hormonų terapiją, kraujo krešėjimą mažinančius vaistus?
- Ar moteris vartoja maisto papildų, kuriuose yra sojų?
- Ar šeimoje yra sirgusių krūties, storosios žarnos, endometriumo vėžiu?
Šie klausimai padeda orientuoti tolesnį ištyrimą tinkama linkme: ar PMK sukeltas onkologinės ligos, atrofijos, medikamentų? Pavyzdžiui, sergant nutukimu, cukriniu diabetu, vartojant tamoksifeno, didėja endometriumo vėžio išsivystymo rizika; makšties sausumas, dispareunija, postkoitinis kraujavimas, dažniausiai nulemtas gimdos ir makšties gleivinės atrofijos.
Gimdos gleivinei įvertinti rekomenduojama atlikti transvaginalinį ultragarsinį tyrimą ir / ar endometro biopsiją. Endometriumo vėžio diagnozė mažai tikėtina, jeigu gimdos gleivinės storis pomenopauzės laikotarpiu yra mažesnis nei 4 mm. Endometro biopsija reikalinga, jeigu: endometras storesnis nei 4 mm; gleivinėje matomos difuzinės ar vietinės padidėjusio echogeniškumo vietos; gimdos gleivinė ultragarsiniu tyrimu blogai vizualizuojama; moteris skundžiasi nuolatiniu ar nuolat pasikartojančiu kraujavimu. Kai kurie literatūros šaltiniai rekomenduoja endometro biopsiją kaip pirminį ištyrimo metodą esant PMK, tačiau esant struktūriniams pokyčiams, pavyzdžiui, polipui, tyrimas gali būti nepakankamai jautrus [14–16].
Visos moterys, kurios kreipiasi dėl PMK, turėtų būti tikrinamos dėl gimdos kaklelio vėžio. Gali būti sudėtinga diferencijuoti endocervikalinį kraujavimą ir kraujavimą iš gimdos ertmės. Iš visų matomų pakitusių gimdos kaklelio vietų turi būti imama biopsija, net jeigu citologinis gimdos kaklelio tyrimas be nustatytų pakitimų.
Esant PMK, svarbiausia įsitikinti, ją kraujavimą sukelia ne onkologinė liga. Atmetus piktybinę ligą, gydymas nereikalingas, nes PMK negausus ir praeinantis savaime.
Profilaktika
2018 metais Amerikos akušerių ir ginekologų koledžas (ACOG) nebepratęsė rekomendacijų ginekologinę rutininę apžiūrą atlikti kas metus ir rekomenduoja sprendimą dėl apžiūros būtinumo priimti gydytojui ir pacientui kartu. ACOG rekomenduoja, kad akušeriai ginekologai ir kiti ginekologinės sveikatos priežiūros darbuotojai, konsultuodami nenėščias moteris, neturinčias ginekologinių nusiskundimų, turėtų individualiai priimti sprendimą dėl ginekologinės apžiūros reikalingumo. Tačiau rekomenduoja, kad moteris kasmet apsilankytų pas akušerį ginekologą, net jei ginekologinė apžiūra nebus atliekama [17].
Visiems specialistams, besirūpinantiems moterų sveikata, svarbu nepamiršti pacientėms priminti apie vykstančias prevencines sveikatos patikros programas. Viena programų – Profilaktinė patikra dėl gimdos kaklelio vėžio. Nėra bendros nuomonės, kada geriausia pradėti ir kada baigti patikras. Tai priklauso nuo sergamumo amžiaus grupėse, šalies finansinių ir ekonominių galimybių, kitų veiksnių. Daugumoje Europos Sąjungos šalių prevencinės programos dėl gimdos kaklelio vėžio vykdomos moterims nuo 20–30 metų iki 60–64 metų kas 3–5 metus. Lietuvoje kompensuojama gimdos kaklelio vėžio profilaktikos programa 25–60 metų moterims vykdoma kas 3 metus.
Tyrimo būdai, naudojami patikrai dėl gimdos kaklelio vėžio, yra Papanikolau (Pap) testai (citologinis tepinėlis) ir žmogaus papilomos viruso (ŽPV) testai [18]. Jie gali būti naudojami atskirai kaip vieninteliai patikros metodai arba kartu kaip ko-testas. Atliekant Pap testą, paimamos ląstelės nuo gimdos kaklelio ir makšties. Testas padeda identifikuoti pakitusias ląsteles nuo transformacijos zonos, ekto-endocervikso ribos, kur ir prasideda gimdos kaklelio onkologinė liga. ŽPV testai gali padėti nustatyti daugelį, bet ne visus didelės rizikos žmogaus papilomos virusus. Jungtinių Amerikos Valstijų maisto ir vaistų administracija (FDA) pirminei patikrai (kai patikros metu atliekamas tik ŽPV testas ir neatliekamas Pap testas) yra patvirtinusi tik vieną ŽPV testą (the cobas HPV test) [19]. Kitus tris testus, patvirtintus FDA, rekomenduojama atlikti kartu su Pap tyrimu [20].
Pasaulyje profilaktinė patikra atliekama keletu būdų. Rekomenduojamos tokios schemos (A lygio rekomendacija):
- Pap testas ir ŽPV testas (ko-testas) – kas 5 metus;
- pirminis ŽPV testas (kai kur vadinamas didelės rizikos ŽPV testas) – kas 5 metus;
- Pap testas su automatiniu ŽPV testu – kas 3 metus (pirmiausia laboratorijoje atliekamas Pap testas. Ir tik nustačius pakitimų, yra atliekamas ŽPV testas, dažniausiai naudojant tą patį mėginį);
- Pap testas – kas 3 metus.
Šios patikros schemos ir jų periodiškumas taikomi tik tada, jei patikros rezultatai yra normalūs. Nustačius pakitimų atliekant Pap arba ŽPV testą, tolesnis priežiūros ir gydymo planas sudaromas individualiai. Nėra neginčijamų įrodymų, kad kuri iš patikros strategijų būtų statistiškai patikimai geresnė nei kitos.
The U.S. Preventive Services Task Force (USPTSTF), atnaujindami 2018 metų rekomendacijas, pridėjo siūlymą gimdos kaklelio prevencijai kartu su Pap testu atlikti ir ŽPV testą arba atlikti vien tik didelės rizikos ŽPV testą (patvirtintą FDA) [21].
Sprendimas, kada reikėtų nutraukti atliekamą gimdos kaklelio vėžio patikros programą, turėtų būti priimamas individualiai, atsižvelgiant į tikėtiną moters gyvenimo trukmę, anksčiau atliktų tyrimų rezultatus ir pacientės pageidavimą.
Dėl moterų, kurių gyvenimo trukmės tikimybė yra ilgesnė nei 10 metų ir anksčiau atlikta pakankama profilaktika dėl gimdos kaklelio vėžio bei gauti normalūs tyrimų rezultatai, optimalaus laiko patikros nutraukimui vis dar diskutuojama. Moterims, kurios buvo nuosekliai stebimos dėl gimdos kaklelio vėžio, ir nebuvo rizikos veiksnių atlikti išplėstinę patikrą, dažniausiai rekomenduojama patikrą tęsti iki 65 metų. Nutraukus patikrą, nerekomenduojama jos atnaujinti moteriai, vyresnei nei 65 metai, net jei keitėsi lytinis partneris, nebent moteriai prasidėtų pomenopauzinis kraujavimas. Remiantis atskirų tyrimų duomenimis, kai kurie literatūros šaltiniai rekomenduoja gimdos kaklelio vėžio patikros programą pratęsti iki 74 metų.
Pakankama ankstesnė patikra dėl gimdos kaklelio vėžio [22], remiantis American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ir American Society for Clinical Pathology (ACS/ASCCP/ASCP) rekomendacijomis, turėtų būti laikoma:
- du iš eilės neigiami ko-testai (Pap testas ir ŽPV testas) per pastaruosius 10 metų, kai paskutinis testas atliktas ne seniau nei prieš 5 metus;
- trys iš eilės neigiami Pap testai per pastaruosius 10 metų, kai paskutinis testas atliktas ne seniau nei prieš 3 metus;
- du iš eilės neigiami pirminiai ŽPV testai per pastaruosius 10 metų, kai paskutinis testas atliktas ne seniau nei prieš 5 metus.
Jeigu bet kurios patikros rezultatai sveikatos priežiūros specialistui nėra žinomi, gimdos kaklelio vėžio patikra laikoma nepakankama. Moterims, bet kurio ištyrimo metu nustačius pakitimų, priežiūros ir gydymo planas turi būti koreguojamas atsižvelgiant į tyrimų rezultatus.
Moterys, vyresnės nei 65 metųs, kurioms praeityje nebuvo atliekama patikra dėl gimdos kaklelio vėžio, turi didžiausią riziką susirgti gimdos kaklelio vėžiu [23–25]. Šioms moterims atlikta profilaktinė patikra gali sumažinti mirštamumą nuo gimdos kaklelio vėžio 74 proc. [26].
Vyresnėms nei 65 metų moterims, kurioms buvo atlikta nepakankama gimdos kaklelio patikra per pastaruosius 10 metų, rekomenduojama patikrą tęsti kas 3 metus atliekant ko-testą, vėliau patikros laikotarpį ilginant iki 5 metų. Tikrinimas gali būti tęsiamas ir iki 80 metų, atsižvelgiant ir moters tikėtiną gyvenimo trukmę.
Vertėtų nepamiršti, kad moterys, kurioms pašalinta gimda, bet paliktas gimdos kaklelis, prevencinę patikros programą turi atlikti taip pat, kaip rekomenduojama. Jeigu pašalinta gimda su gimdos kakleliu ir moteris nesirgo gimdos kaklelio vėžiu, dėl Pap testo reikalingumo sprendžia moteris ir ginekologas.
Dažnai pacientės domisi, kaip reikia pasiruošti Pap testui. Neretai manoma, kad prieš testą reikia vengti lytinių santykių, lubrikantų ir makšties kremų naudojimo. Šiuo metu tokių rekomendacijų nepateikiama, nes Pap testo rezultatai gaunami patikimi be specialaus pasiruošimo [27, 28]. Pap testas rekomenduojamas moterims, kurios skiepytos ŽPV vakcina. ŽPV vakcina sumažina gimdos kaklelio vėžio riziką, tačiau jos neeliminuoja.
Apibendrinimas
MPK – aktuali medicininė problema, dažnai sukelianti pacientėms daug nerimo ir klausimų. Svarbu priminti, kad vienas geros sveikatos pagrindų – prevencija. Tad moteris savo sveikata turi rūpintis ne tik atsiradus nusiskundimų, bet reguliariai ir atsakingai.
Gyd. Aistė Milaknytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas
Literatūra
1. https://www.sigmamenopause.com/consumers/menopause/therapies.
2. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/vaginal-atrophy/diagnosis-treatment/drc-20352294.
3. Moodley M, Roberts C. Clinical pathway for the evaluation of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection. J Obstet Gynaecol 2004; 24:736.
4. Astrup K, Olivarius Nde F. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:203.
5. Shoff SM, Newcomb PA. Diabetes, body size, and risk of endometrial cancer. Am J Epidemiol 1998; 148:234.
6. Prendergast EN, Misch E, Chou YA, et al. Insufficient endometrial biopsy results in women with abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 2014; 123 Suppl 1:180S.
7. Smith PP, O’Connor S, Gupta J, Clark TJ. Recurrent postmenopausal bleeding: a prospective cohort study. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:799.
8. APGO educational series on women’s health issues. Clinical management of abnormal uterine bleeding. Association of Professors of Gynecology and Obstetrics, 2006.
9. Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, et al. Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2018; 178:1210.
10. Salman MC, Bozdag G, Dogan S, Yuce K. Role of postmenopausal bleeding pattern and women’s age in the prediction of endometrial cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53:484.
11. Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Investigation of women with postmenopausal uterine bleeding: clinical practice recommendations. Perm J 2014; 18:55.
12. Paramsothy P, Harlow SD, Greendale GA, et al. Bleeding patterns during the menopausal transition in the multi-ethnic Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN): a prospective cohort study. BJOG 2014; 121:1564.
13. Ferenczy A. Pathophysiology of endometrial bleeding. Maturitas 2003; 45:1.
14. Sladkevicius P, Opolskiene G, Valentin L. Prospective temporal validation of mathematical models to calculate risk of endometrial malignancy in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 49:649.
15. Moschos E, Bailey AA, Twickler DM. Comparison of saline infusion sonography (SIS) versus SIS-guided endometrial sampling in the diagnosis of endometrial pathology. J Clin Ultrasound 2016; 44:416.
16. Capmas P, Pourcelot AG, Giral E, et al. Office hysteroscopy: A report of 2402 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2016; 45:445.
17. Wilt TJ, Harris RP, Qaseem A, High Value Care Task Force of the American College of Physicians. Screening for cancer: advice for high-value care from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2015; 162:718.
18. Whitlock EP, Vesco KK, Eder M, et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155:687.
19. FDA approves first human papillomavirus test for primary cervical cancer screening. http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm394773.htm (Accessed on November 24, 2014).
20. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. 2009 addendum. Available at: www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=14698&nbr=007268&string=HPV (Accessed on August 24, 2009).
21. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018; 320:674.
22. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62:147.
23. Fletcher A. Screening for cancer of the cervix in elderly women. Lancet 1990; 335:97.
24. Fahs MC, Mandelblatt J, Schechter C, Muller C. Cost effectiveness of cervical cancer screening for the elderly. Ann Intern Med 1992; 117:520.
25. Power EJ. Pap smears, elderly women, and Medicare. Cancer Invest 1993; 11:164.
26. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, et al. Risk factors and other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: a narrative review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155:698.
27. Hans N, Cave AJ, Szafran O, et al. Papanicolaou smears: to swab or not to swab. Can Fam Physician 2007; 53:1328.
28. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B. Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: a metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:308.
