ĮVADAS
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) pasireiškia nevisiškai išnykstančia kvėpavimo takų obstrukcija, kuri įprastai progresuoja ir yra susijusi su nenormalia plaučių uždegimo reakcija į įkvepiamas kenksmingas daleles ar dujas. Tai svarbi visuomenės problema, kadangi sergamumas LOPL didėja. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 1990 metais pagal mirties priežastis LOPL užėmė šeštą vietą. Prognozuojama, kad 2020 metais pagal mirties priežastis LOPL užims trečią vietą (1).
Pagrindinis LOPL rizikos veiksnys yra rūkymas. Pirmą kartą šis sąryšis aprašytas dar šeštajame praeito amžiaus dešimtmetyje (2, 3). Kiek vėliau Fletcher ir Peto, 8 metus tyrę 792 žmones (4), bei Framinghamas ir bendraautoriai (5) patvirtino šią teoriją. Paskutinius 5 metus vis daugiau kalbama apie kitus LOPL rizikos veiksnius.
Remiantis tyrimų duomenimis, 25– 45 proc. sergančių šia liga niekada nerūkė. Išskiriami šie su rūkymu nesusiję rizikos veiksniai: oro tarša uždaroje aplinkoje ir lauke, kenksmingos darbo sąlygos, dažnos kvėpavimo takų infekcijos vaikystėje, plaučių tuberkuliozė, astma, augimo sutrikimai perinataliniu laikotarpiu, bloga mityba ir prastos socialinės sąlygos.
Klinikinė praktika rodo, kad ne visi žmonės, veikiami neigiamų aplinkos sąlygų ar kitų rizikos veiksnių, suserga LOPL, pavyzdžiui, iš rūkančiųjų šia liga suserga tik 15–20 proc. Neaišku, kodėl vieni rūkaliai suserga LOPL, o kiti – ne. Manoma, kad lemia ne tik įvairūs aplinkos veiksniai, bet ir genai. Yra žinoma, kad alfa-1 antitripsino trūkumas – viena iš genetinių priežasčių, skatinančių LOPL rūkantiems (6). Manoma, kad oro teršalai ir profesinės dulkės LOPL lemia žmonėms, kuriems trūksta alfa-1 antitripsino (7).
LOPL EPIDEMIOLOGIJA
Sergamumas ir mirštamumas nuo LOPL įvairiose šalyse nevienodas – tai priklauso nuo rūkymo ir kitų rizikos veiksnių paplitimo. Europoje kasmet miršta 200–300 tūkst. sergančių LOPL. PSO duomenimis, 1997 m. nuo LOPL mirė 4,1 proc. vyrų ir 2,4 proc. moterų (8). Mirštamumas nuo LOPL 2–3 kartus dažnesnis tarp vyrų negu tarp moterų ir didėja vyresniame amžiuje. Pastaruosius du dešimtmečius 4–6 proc. suaugusiųjų kenčia nuo LOPL. Šia liga serga vyresni negu 40 m. žmonės, vyrai serga dažniau negu moterys (8). Ilgai pagrindine ir vienintele LOPL priežastimi buvo laikomas rūkymas, nors dar 1963 m. Philip pastebėjo, kad ne tik rūkymas sukelia LOPL (9). Dar anksčiau Fairbairn publikavo straipsnį, kad įtakos LOPL atsirasti turi aplinkos tarša (10). Husman ir bendraautoriai 6 metus tyrė suomių ūkininkus ir neūkininkaujančius žmones. Paskelbus šio tyrimo rezultatus, pasikeitė nusistovėjusi nuomonė, kad LOPL sukelia tik rūkymas. Jie nustatė, kad ūkininkai (2,7 proc.), kurie nerūko, dažniau serga LOPL nei neūkininkaujantys (0,7 proc.) (11). JAV atliktų didelio masto tyrimų NHANES I, NHANES II ir NHANES III (angl. National Health and Nutrition Examination Survey) rezultatai parodė, kad 5,1 proc. nerūkančių (3,7 proc. vyrų ir 5,6 moterų) serga LOPL.
Šiame tyrime LOPL diagnozė buvo nustatyta remiantis ligonių nusiskundimais (lėtiniu kosuliu, lėtiniu skrepliavimu ir dusuliu), klinikinio tyrimo duomenimis (12). Šie rezultatai sutapo su panašaus tyrimo, atlikto Suomije, rezultatais (13). Po dešimt metų, kitame tyrime (NHANES III), LOPL diagnozei nustatyti buvo atliekami ir funkciniai kvėpavimo mėginiai. Gauti rezultatai patvirtino, kad JAV ketvirtadalis sergančių LOPL niekada nerūkė (14). Panašus sergančių šia liga nerūkančiųjų ir rūkančiųjų santykis yra ir Didžiojoje Britanijoje (22,9 proc.) (15), Ispanijoje (23,4 proc.) (16). Nerūkančiųjų pasiskirstymas tarp sergančių LOPL pavaizduotas 1 paveiksle.
GENETINĖ IR ĮVAIRIŲ APLINKOS VEIKSNIŲ ĮTAKA LOPL IŠSIVYSTYMUI
Manoma, kad riziką susirgti LOPL lemia įvairūs genai. Literatūroje daugiausia duomenų pateikta apie įgimtą proteazių inhibitoriaus alfa-1 antitripsino trūkumą. Trūkstant alfa-1 antitripsino, didėja proteolizinių fermentų koncentracija, ardomas plaučių jungiamasis audinys, dėl to prasideda plaučių parenchimos destrukcija ir emfi zema. Sergančio LOPL būklę lemia genų sąveika, jų mutacijos ir pažaidos bei aplinkos įtaka (17), suformuojamas individualus LOPL fenotipas. Turinčių alfa-1 antitripsino trūkumą fenotipai gali būti skirtingi priklausomai nuo aplinkos poveikio, pavyzdžiui, rūkymo. (18). Tyrimai leido atkreipti dėmesį, kad LOPL kartojasi šeimose, todėl šeimos anamnezė priskiriama prie svarbių rizikos veiksnių. Vieno nukleotido polimorfizmas, aprašytas sergančių LOPL fenotipuose, išlieka ginčytinos vertės (19). Lytis taip pat turi įtakos LOPL atsirasti (dėl geno su genu sąveikos) (17, 20). Pagrindiniai aplinkos ir genetiniai veiksniai apibendrinti 2 paveiksle.
UŽDARŲ PATALPŲ ORO TARŠA IR LOPL
Pasaulyje apie 50 proc. namų ūkių miestuose ir 90 proc. kaimuose šildomi ir maistas juose ruošiamas naudojant organinį kurą (malkas, medžio anglis). Pasaulyje net 3 milijardus žmonių veikia organinio kuro dūmai, o rūko tik 1,1 mlrd. Galima teigti, kad organinio kuro dūmai – taip pat svarbus LOPL rizikos veiksnys (21), ypač atsižvelgiant į jo mastą ir faktą, kad ketvirtadalis LOPL atvejų nesusiję su rūkymu. Kasdien besivystančiose valstybėse ir išsivysčiusių vargingesniuose namų ūkiuose sudeginama beveik 2 mlrd. kilogramų organinio kuro (22–24). Iškelta hipotezė, kad besivystančiose valstybėse pusei sergančių LOPL organinio kuro teršalai buvo vienas pagrindinių veiksnių, sukėlusių ligą. 75 proc. sergančių dėl oro taršos sudarė moterys (21).
Daugelis epidemiologinių tyrimų rodo, kad kaimo vietovėse labai svarbus LOPL rizikos veiksnys yra organinio kuro deginimo metu susidarę teršalai (25–29). Atlikę 36 tyrimų metaanalizę, Po ir bendraautoriai pateikė duomenis, kad organinio kuro dūmai didina riziką susirgti LOPL (santykinė rizika 2,3, 95 proc. pasikliaunamasis intervalas (PI) 1,5–3,5), ūmiomis kvėpavimo takų infekcijomis (3,64, 95 proc. PI 2,1–6,4) (30). Elicki ir bendraautoriai paskelbė tyrimo, kuriame dalyvavo 596 niekada nerūkiusios moterys iš Turkijos, duomenis ir pateikė išvadas, kad organinio kuro dūmai šioje valstybėje sukelia 23 proc. (95 proc., PI 13 33) LOPL atvejų (31), o rizika susirgti šia liga moterims yra dviguba, palyginti su tomis, kurios maistą ruošia naudodamos suskystintas dujas (28,5 ir 13,6 proc.).
KENKSMINGOS DARBO SĄLYGOS IR LOPL
Seniai nustatyta, kad darbo aplinkos užterštumas kenksmingomis dujomis (32), grūdų dulkėmis (33), kaip ir garai su dulkėmis gamyklose (34), susijęs su LOPL. Po 2003 m. JAV atlikto epidemiologinio tyrimo nustatyta, kad 15 proc. LOPL atvejų galėjo lemti darbo aplinkos užterštumas (35). Ištyrę 1 258 vyresnius nei 40 metų žmones, Lamprecht ir bendraautoriai patvirtino: ūkininkavimas didina riziką susirgti LOPL net 7,7 proc. 30 proc. tirtų ūkininkų sirgo lengva LOPL forma (36).
Norvegijoje atlikto tyrimo duomenimis, ūkininkams, kurie augina gyvulius, net 40 proc. (95 proc. PI 10–70) padidėja rizika susirgti LOPL negu tiems, kurie augina grūdines kultūras. LOPL rizika susijusi su darbe naudojamomis ir patenkančiomis į aplinkos orą cheminėmis medžiagomis bei apsaugos priemonių nenaudojimu. Šios medžiagos – tai vandenilio sulfidas, neorganinės ir organinės druskos (37).
Epidemiologinių tyrimų duomenimis, didesnė rizika susirgti LOPL yra šachtininkams, angliakasiams, tunelių darbuotojams ir betono gamyklų darbuotojams. Šių vietų darbo aplinkos užterštumas ir apsaugos priemonių nenaudojimas net pranoksta rūkymo žalą (38). Nuolatinis dulkių ir garų poveikis bei silicio dioksido naudojimas įvairiose pramonės šakose taip pat skatina
LOPL (39, 40). Pagal tyrimo NHANES III duomenis, rizika susirgti LOPL išauga dirbant plastiko, tekstilės, gumos fabrikuose, transporto pramonėje, maisto pramonėje ir net grožio paslaugų sferoje (pavyzdžiui, kirpyklose) (41). Rizikingų profesijų atstovų LOPL sergamumas buvo 19 proc., iš jų 31 proc. nerūkė. Įvairiose šalyse LOPL dėl darbo aplinkos užterštumo kinta nuo 9 iki 31 proc. (42).
TUBERKULIOZĖ IR LOPL
Lėtinė infekcija – tai dar vienas LOPL rizikos veiksnys. Tuberkuliozė – Lietuvoje paplitusi lėtinė plaučių infekcija. Kai kuriais atvejais jai būdinga lėtinė kvėpavimo takų obstrukcija, panaši į sukeliamą LOPL. Obstrukcija galima ligą diagnozuojant (43, 44), gydant (45) ir kelerius metus po gydymo (46). Mikobakterijų sukelta infekcija lemia kvėpavimo takų fi brozę, imuninį atsaką į sukėlėją, kuris sukelia kvėpavimo takų uždegimą. Šios patogenezės grandys būdingos LOPL. Sergančiųjų tuberkulioze kvėpavimo obstrukcijos dažnis kinta nuo 28 iki 68 proc., įvairių tyrimų duomenimis (46, 47). Net 48 proc. visai pasveikusių ligonių, kurie atėjo pasitikrinti ir buvo įtraukti į klinikinį tyrimą, buvo nustatyta kvėpavimo takų obstrukcija. Pastebėta, kad kuo vėliau baigiamas gydymas, tuo dažniau nustatoma obstrukcija (amžius nebuvo lemiantis veiksnys) (48).
Didelio masto tyrimo Pietų Afrikoje duomenimis (jame dalyvavo 13 826 žmonės, sirgę tuberkulioze), galima teigti, kad LOPL įtakos turi ir tuberkuliozė: riziką susirgti LOPL ji didina 4,9 karto vyrams (95 proc. PI 2,6–9,2) ir 6,6 karto moterims (95 proc. PI 3,7–11,9) (49). Taigi persirgus tuberkulioze reikšmingai padidėja rizika susirgti LOPL.
ORO TARŠA IR LOPL
Pastebėta, kad aplinkos užterštumas – taip pat LOPL rizikos veiksnys. Dar 1958 m. Didžiojoje Britanijoje tiriant paštininkus pastebėta, kad didesnis sergamumas LOPL buvo tarp tų, kurie dirbo užterštose vietovėse (rūkymas įtakos neturėjo) (50, 51). Didžiojoje Britanijoje ir JAV atlikti du epidemiologiniai tyrimai pateikė duomenų apie lemiamą oro taršos poveikį LOPL (52, 53). Ši hipotezė patvirtinta ištyrus gyvenančius netoli greitkelių ar kitų intensyvaus eismo vietų (54, 55).
Oro tarša dujomis ir kietosiomis dalelėmis būdinga didmiesčiams, kuriuose intensyvus eismas ir gausi industrija. Nustatyta, kad didėjanti miestų oro tarša, susijusi su dažnesniu sergamumu širdies ir kraujagyslių bei plaučių ligomis, gali lemti ir LOPL (56). Neabejotina, kad oro tarša skatina LOPL paūmėjimų dažnį (57), bet neabejotinų įrodymų, kad oro tarša daro tiesioginį poveikį LOPL, dar nepakanka.
APIBENDRINIMAS
LOPL – tai lėtinė kvėpavimo sistemos liga, kuri smarkiai blogina gyvenimo kokybę ir darbingumą. Sergamumas LOPL didėja. Dažniau serga vyrai negu moterys. Visa tai susiję ir su ekonominiais nuostoliais. Ilgą laiką rūkymas buvo laikomas pagrindiniu ir vieninteliu etiologiniu LOPL veiksniu, bet pastaruoju metu domimasi ir kitais, turinčiais įtakos plaučių funkcijai bei LOPL atsiradimui. Nemažai tyrimų įrodė, kad gana dažnai LOPL suserga niekada nerūkę žmonės. Taigi, kitų aplinkos sąlygų poveikis ne mažiau svarbus už rūkymo. Reikia nepamiršti, kad veikiami tų pačių sąlygų ne visi žmonės suserga LOPL. Manoma, ne vien aplinkos, bet ir genetiniai veiksniai lemia ligą. Svarbiausias iš jų – paveldėtas alfa-1 antitripsino trūkumas. Taip pat pastebėta, kad sergamumas LOPL susijęs su šeimos polinkiu sirgti šia liga. Kiti galimi rizikos veiksniai – lyties įtaka, vieno nukleotido polimorfizmas.
Įvairūs oro teršalai pasaulyje veikia tris kartus daugiau žmonių, negu yra rūkančiųjų. Oro taršos tendencija svarbi ir išsivysčiusiose, ir besivystančiose valstybėse. Besivystančiose valstybėse kiek dažniau pasitaiko su organinio kuro deginimu (malkų, medžio anglių ir kt.) susijęs
LOPL išsivystymas. Dažniausiai šių teršalų pasitaiko uždarose patalpose, namų aplinkoje, nes organinis kuras vartojamas maistui ruošti, šildytis. Užterštas darbo aplinkos oras – tai dar vienas LOPL etiologinis veiksnys. Rizika susirgti didėja šachtininkams, ūkininkams, = pramonės, transporto darbuotojams ir kt. Dideliuose miestuose oras užterštas įvairiais garais ir kietosiomis dalelėmis. Kvėpuojant tokiu oru paūmėja plaučių ligos, o tvirtam ryšiui su LOPL įrodyti reikia daugiau tyrimų. Ekspertai sako, kad tai – tik rimto epidemiologinio tyrimo klausimas.