+2
-2
0
Lėtinio pankreatito diagnostika ir gydymas pakeičiamaisiais fermentų preparatais

Vilniuje, Lietuvos mokslų akademijoje, vyko tradicinė kasmetinė tarptautinė gastroenterologų konferencija, kurioje apžvelgtos kasos ligų aktualijos. Apie vieną dažniausių kasos ligų, lėtinį pankreatitą, ir jo sukelto egzokrininių kasos (virškinimo) fermentų nepakankamumą konferencijoje pranešimą skaitė Santiago de Compostela universiteto ligoninės (Ispanija) Gastroenterologijos ir hepatologijos departamento profesorius J. Enrique Dominguez Munoz. 

Kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas skiriamas į pirminį ir antrinį. Abiem atvejais klinikinė išraiška vienoda: virškinimo funkcijos nepakankamumas (maldigestija), pasireiškiantis maisto medžiagų absorbcijos ir pasisavinimo sutrikimais bei mitybos nepakankamumu – malabsorbcija ir malnutricija. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas (KEFN) visada labai pablogina paciento būklę, gyvenimo kokybę, todėl turi būti tinkamai gydomas. KEFN gali sukelti daugelis kasos ir ne kasos ligų bei kitokių veiksnių:

  • ūminis arba lėtinis pankreatitas;
  • cistinė fibrozė;
  • kasos vėžys;
  • cukrinis diabetas;
  • chirurginis kasos dalies pašalinimas (pankreatektomija);
  • chirurginis skrandžio pašalinimas (gastrektomija);
  • pankreatoduodenektomija;
  • celiakija;
  • žarnyno uždegimo ligos: opinis kolitas, paskutinės stadijos ileitas, Krono liga;
  • Zollinger- Ellison sindromas (kasos gastrinoma).

Ūminis pankreatitas

Pasak prof. J. Enrique Dominguez Munoz, įvairių tyrimų duomenimis, KEFN simptomų atsiranda 10–85 proc. pacientų, persirgusių ūminį pankreatitą. Kuo daugiau pažeidžiama kasos parenchima, tuo ryškesni KEFN simptomai. Pavojingiausias tuo požiūriu nekrozinis pankreatitas, galintis negrįžtamai pažeisti funkciškai aktyvų kasos audinį, kurio vietoje formuojasi fibrozinis randinis audinys. Nustatyta, kad KEFN rizika sergant ūminiu nekroziniu pankreatitu priklauso nuo:

  • kasos uždegimo etiologijos ir pobūdžio;
  • nekrozės apimties ir lokalizacijos (pavojingesnė kasos galvos nekrozė);
  • komplikacijų (latakų pažeidimo ir kt.);
  • atliktos nekrozektomijos.

Jie nekrozė apima nedaug kasos audinio, ypač kasos uodegoje ar kūne, kasos egzokrininė funkcija dažniausiai nekenčia mažai (vadinamoji hipofunkcija), o jei nekrozuoja didelis kasos audinio plotas, ypač kasos galvos, KEFN būna ryškus. Tai akivaizdžiai rodo klinikiniai atvejai pacientų, sergančių neoperuojamu kasos vėžiu: jei navikas susiformavęs galvos dalyje, pasireiškia sunkus KEFN. Tokiems pacientams pakeičiamasis gydymas kasos virškinimo fermentais, lyginant su placebu, reikšmingai sumažina nepaliaujamą kūno svorio mažėjimą, netgi gali jį stabilizuoti ar padidinti (atitinkamai +1,2 ir -3,7 proc. per 8 savaites). Naujausi tyrimai rodo, kad kasos vėžiu sergantys asmenys ilgą laiką galėtų jaustis visai gerai ir neprarasti kūno masės, jei būtų adekvačiai gydomi pakankamomis kasos virškinimo fermentų dozėmis. Tyrimais įrodyta, kad adekvatus pakeičiamasis gydymas kasos virškinimo fermentais gali reikšmingai prailginti ligonių gyvenimo trukmę ir pagerinti jo kokybę.

Egzokrininė kasos funkcija po operacijų

Kasos egzokrininei veiklai labai svarbi kitų virškinimo organų funkcinė būklė, ypač skrandžio, dvylikapirštės žarnos. Iš skrandžio į dvylikapirštę žarną patekęs apvirškintas maistas stimuliuoja funkciškai aktyvių peptidų (cholecistokininą atpalaiduojančio faktoriaus ir kt.) sekreciją, todėl pradeda gausiai išsiskirti cholecistokinino ir kitų virškinimo mediatorių, stimuliuojančių kasos veiklą.

Po chirurginių virškinimo trakto operacijų taip pat nereti KEFN atvejai. Jo priežasčių būna įvairių:

  • pašalinus dalį virškinimo trakto (skrandžio) tuščiąją žarną pasiekia nepakankamai susmulkintos (per stambios) maisto dalelės;
  • slopinama kasos virškinimo fermentų sekrecija (dėl skrandžio dugno pažeidimo ir atsipalaidavimo sutrikimo, nepakankamo cholecistokinino išsiskyrimo, dalies kasos parenchimos praradimo);
  • asinchronija tarp skrandžio ištuštinimo ir bilo-pankreatinėse sekrecijos.

KEFN po operacijų dažnumas svyruoja nuo 55 iki beveik 100 proc. Jis priklauso nuo daugelio veiksnių: ligos, dėl kurios buvo atlikta operacija, pobūdžio ir išplitimo, taikytos operavimo metodikos, chirurgo profesionalumo ir patirties, adaptacinių paciento organizmo savybių ir kt.

Po visiškos gastrektomijos labiausiai nukenčia chimotripsino ir tripsino sekrecija (sumažėja iki 5–7 proc. buvusios), mažiau – amilazės sekrecija (iki 20 proc.). Po dalinės gastrektomijos kasos egzokrininė funkcija paprastai mažai sutrinka. Pavyzdžiui, po gastroduodenostomijos KEFN simptomų gali net ir nebūti, nes maisto medžiagų slinkimas dvylikapiršte žarna nepakinta. Tačiau po gastrojejunostomijos KEFN simptomų atsiranda 64–70 proc. operuotų pacientų, nes sutrinka cholecistokinino sekrecija (apeinama dvylikapirštė žarna).

Lėtinis pankreatitas ir KEFN

KEFN rizika sergant lėtiniu pankreatitu priklauso nuo ligos trukmės, paūmėjimų dažnumo ir sunkumo, paciento mitybos, elgsenos.

Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad lėtinis pankreatitas klinikinėje praktikoje pasitaiko dažniau negu diagnozuojamas: tai, ką rodo diagnozės ligos istorijose, yra tik ledkalnio viršūnė.

Dar palyginti neseniai buvo manoma, kad „tikras“ lėtinis pankreatitas pasitaiko retai, dažniausiai – ilgą laiką alkoholiu piktnaudžiaujantiems asmenims. Dabar jau įrodyta, kad lėtinis pankreatitas yra dažna liga ir ja sergama visame pasaulyje.

Lėtinio pankreatito priežastys:

  • Per gausus alkoholio vartojimas. Per kiek laiko alkoholiu piktnaudžiaujantis žmogus susirgs lėtiniu pankreatitu, priklauso nuo daugelio kitų veiksnių: genetinių ypatumų, toksinų ir aplinkos veiksnių, imuninių ir uždegimo veiksnių, kasos morfologijos.
  • Lėtinio pankreatito patogenezėje gali vyrauti įvairūs patofiziologijos mechanizmai: toksinai (alkoholis, tabakas, hiperkalcemija), latakų obstrukcija, pasikartojantis ūminis uždegimas, genetiniai, autoimuniniai veiksniai. Lėtinis pankreatitas, kurio priežasčių nepavyksta nustatyti, vadinamas idiopatiniu.

Kalta ne tik kasa

Tyrimai rodo, kad apie 3 proc. pacientų, kurie skundžiasi „blogu virškinimu“ ar dispepsija, serga lėtiniu pankreatitu, 14 proc. – pepsinėmis opomis, 15 proc. – skrandžio ar dvylikapirštės žarnos erozijomis, 10 proc. – tulžies akmenlige, o 55 proc. turi funkcinę dispepsiją. Iš 213 pacientų, kurie skundėsi epigastriumo skausmu, 50 (23,4 proc.) buvo nustatytas lėtinis pankreatitas.

Įvairių tyrėjų duomenimis, KEFN nustatomas 4–10 proc. asmenų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu. Taigi KEFN simptomų gali suketi ir su kasa nesusijusios priežastys, kitų virškinimo (ir ne tik) organų ligos.

KEFN klinika

Pasak prof. J. Enrique Dominguez Munoz, kliniškai KEFN pasireiškia:

  • steatorėja (blizgios, labai nemalonaus kvapo, blogai nuo unitazo nusiplaunančios išmatos);
  • per mažu kūno masės indeksu;
  • virškinimo nepakankamumo simptomais (pilvo maudimu, tempimo pojūčiu, gurguliavimu, nepastoviu tuštinimusi, dispepsija ir kt.).

Esant KEFN, ilgainiui išryškėja mitybos nepakankamumas (malnutricija). Kraujyje sumažėja esencinių aminorūgščių, riebalų rūgščių, mikroelementų, riebaluose tirpių vitaminų, didelio tankio lipoproteino C, apolipoproteino A–I ir lipoproteino A.

Šie biocheminiai pokyčiai sudaro palankias sąlygas arterijų aterosklerozei (išeminei širdies ligai, periferinių arterijų ligai ir kt.) atsirasti ir progresuoti, didina sergamumą ir mirštamumą.

Organizme stingant riebaluose tirpių vitaminų, mikroelementų ir baltymų, didėja osteoporozės ir kaulų lūžių rizika, formuojasi imuninės funkcijos nepakankamumas, todėl išauga infekcijų grėsmė. Praktiškai visi pacientai, kuriems yra KEFN, turi ir osteoporozės požymių. KEFN gali progresuoti iki labai sunkaus ir netgi kelti grėsmę paciento gyvybei.

Mitybos reikšmė. Lėtinio pankreatito eigai ir prognozei didelės reikšmės turi paciento mityba. Svarbiausia ir sunkiausia KEFN pasekmė – ne viduriavimas, o mitybos nepakankamumas. Mitybos nepakankamumas didina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų, kaulų lūžių ir infekcinių komplikacijų riziką, skausmo epizodų ir hospitalizavimo dažnumą.

KEFN diagnostika

KEFN diagnozė grindžiama:

  • ligonio nusiskundimais ir simptomais (lėtinė diarėja/steatorėja);
  • kasos funkcijos tyrimais (tiesioginiais, netiesioginiais, išmatų);
  • kitais klinikinėje praktikoje taikomais alternatyviais tyrimais.

Kalbant apie ligos simptomus ir ligonio nusiskundimus, reikia turėti omenyje, kad steatorėjos simptomai daugelį metų gali likti paciento nepastebėti ar neakcentuojami. Vis dėlto ilgainiui steatorėja ir kiti virškinimo nepakankamumo simptomai verčia pacientą keisti mitybos įpročius, mažiau vartoti riebalų (nes netoleruoja), kai kurių kitų produktų.

KEFN nustatyti taikomi tiesioginiai tyrimai (stimuliuotos kasos fermentų ir bikarbonatų sekrecijos kiekybinis įvertinimas), netiesioginiai tyrimai, išmatų elastazės tyrimai.

Išmatose esančių riebalų kiekybinis nustatymas – KEFN diagnostikos aukso standartas, bet jis kelia nemažai nepatogumų: pacientui reikia 5 dienas laikytis specialios dietos, 3 dienas rinkti ir saugoti išmatas. Svarbiausias testo trūkumas – daugiau kaip 92 proc. pacientų, turinčių KEFN, tyrimo rezultatai būna normalūs.

Išmatose esančių riebalų kiekybinio tyrimo rezultatus adekvačiai atitinka daug lengviau atliekamo C-MTG kvėpavimo mėginio duomenys.

Prof. J. Enrique Dominguez Munoz teigimu, jei kasos funkcijos tyrimai gydymo įstaigoje neprieinami, galimi alternatyvūs sprendimai:

  • morfologinis kasos įvertinimas (ultragarsinis tyrimas, KT, MRT);
  • apžiūrint pastebimas paciento mitybos nepakankamumas;
  • kai kuriais atvejais KEFN galima patikimai diagnozuoti ir be specialių tyrimų.

Įtarti KEFN galima ir iš anamnezės: jei pacientas yra sirgęs sunkiu nekroziniu pankreatitu, jei yra atlikta virškinimo trakto ar kasos operacija. Visada reikia apsvarstyti ir kitas galimas kasos disfunkcijos priežastis, pirmiausia – kasos galvos vėžį. Minėtų patologijų atvejais KEFN būdingas daugiau negu 80 proc. pacientų.

Ilgiau sergant lėtiniu pankreatitu atsiranda sunkių negrįžtamų kasos pažeidimų:

  • lėtinis parenchimos uždegimas ir fibrozė;
  • latakų išsiplėtimas ir disfunkcija;
  • liaukinio audinio kalcifikacija.

Nustatyta beveik tiesioginė koreliacija tarp morfologinio kasos parenchimos pažeidimo sunkumo ir KEFN laipsnio. Jei mitybos nepakankamumo nėra, KEFN diagnozė abejotina.

Mitybos nepakankamumui nustatyti atliekami įvairių medžiagų mėginiai: riebaluose tirpių vitaminų, bendrojo cholesterolio, apolipoproteinų, magnio, kalcio, cinko, seleno, A vitaminą surišančio baltymo ir kt. Tikėtino KEFN žymenys yra šie: sumažėjusi magnio, hemoglobino, albumino ir prealbumino, padidėjusi glikozilinto hemoglobino koncentracija.

Jei ligonis skundžiasi lėtine diarėja, reikia pagalvoti apie šias galimas jos priežastis: KEFN, žarnyno maldigestiją (laktazės nepakankamumą), kitas ligas.

KEFN gydymas

Pasak prof. J. Enrique Dominguez Munoz, gydant KEFN siekiama išvengti:

  • steatorėjos;
  • svorio mažėjimo;
  • su virškinimo nepakankamumu susijusių simptomų.

Gydant būtina užtikrinti normalią paciento mitybą.

KEFN gydymo pagrindas – pakeičiamoji terapija kasos virškinimo fermentais. Šiuolaikiniams kasos fermentų preparatams keliami aukšti technologiniai ir funkciniai reikalavimai. Šie preparatai turi būti:

  • apsaugoti nuo ardomojo skrandžio sulčių poveikio;
  • vienoje tabletėje ar kapsulėje turi būti ne mažiau kaip 30 000 TV lipazės;
  • preparatai turi būti minimikrosferų struktūros.

Šie reikalavimai užtikrina, kad preparate esantys egzokrininiai kasos fermentai (pirmiausia, lengvai suardoma ir jokių kitų fermentų nepakeičiama lipazė) saugiai pasieks dvylikapirštę žarną kartu su maistu ir ten optimaliai efektyviai bei fiziologiškai veiks virškinimo procesą. 

Klinikiniai tyrimai rodo, kad didžiausiu aktyvumu pasižymi kasos fermentų minimikrosferų preparatai. Jų vartojant reikšmingai didėja pacientų kūno svoris, mažėja tuštinimosi dažnumas (kartais per dieną).

Reikia turėti omenyje, kad joks kasos fermentų preparatas, jokia dozė negali visiškai pašalinti KEFN simptomų, nes pakeičiamasis gydymas negali visiškai pakeisti sveikos kasos. KEFN simptomams palengvinti reikia ne mažiau kaip vidutiniškai 20000–60000 TV lipazės vieno valgymo metu. Preparato dozė parenkama individualiai – ji turi pašalinti simptomus ir normalizuoti virškinimą.

Minimali fermentų preparato dozė:

  • 40000–50000 TV – vienam didžiajam valgymui;
  • 20000–25000 TV – vienam užkandžiui.

Prof. J. Enrique Dominguez Munoz teigimu, gydytojai kartais daro klaidą: kai KEFN simptomai palengvėja ar visai praeina, pacientui rekomenduoja vartoti mažesnes preparato dozes (pavyzdžiui, vietoje anksčiau vartotų 50000 TV siūlomos 25000 TV dozės). Tokia gydymo taktika klaidinga, nes skatina KEFN simptomų atsinaujinimą. Net ir labai pagerėjus paciento būklei, vartota fermentų dozė neturėtų būti mažinama. Kasos fermentų preparatai veikia geriausiai, jei vartojami valgymo metu (ne prieš valgymą ir ne po jo): pavyzdžiui, keturios kapsulės po 10000 TV.

Nepakankamai efektyvaus gydymo priežastys:

  • per maža vaisto dozė;
  • netinkamas vartojimas (nereguliarus, ne valgant ir kt.);
  • netinkamas preparatas (suyra skrandyje, fermentai atsipalaiduoja netinkamoje žarnyno vietoje – plonosiose žarnose ir kt.);
  • rūgštus žarnyno turinys;
  • bikarbonatų sekrecija, tulžies druskų precipitacija.

Pakeičiamosios fermentų terapijos efektyvumą galima padidinti kartu skiriant protonų siurblio inhibitorių, mažinančių skrandžio rūgščių sekreciją.

Naujausios gydymo rekomendacijos

2012 m. lėtinio pankreatito gydymo rekomendacijose nurodoma, kad gydant KEFN:

  • pirmenybė teikiama apsaugotoms pankreatino minimikrosferoms;
  • vieno didžiojo valgymo metu turi būti suvartojama ne mažiau kaip 50000 TV, vieno užkandžio – ne mažiau kaip 25000 TV pankreatino lipazės;
  • jei gydymas nepakankamai veiksmingas, rekomenduojama padidinti fermento dozę ir papildomai skirti protonų siurblio inhibitorių; be to, reikia išsiaiškinti, ar nėra papildomų priežasčių (ligų ar pan.), galinčių sukelti ar pasunkinti KEFN.

Lietuvos gydytojo žurnalas