METABOLINIO SINDROMO NUSTATYMO DAŽNIS IR TIKSLUMAS BENDROSIOS PRAKTIKOS GYDYTOJO DARBE
Parengta remiantis straipsniu “Far from easy and accurate – detection of metabolic syndrome by general practitioners“, Helminen EE, Mäntyselkä P, Nykänen I, Kumpusalo E, tyrimu HEART
ĮVADAS
Metabolinis sindromas yra apibrėžiamas kaip skirtingų rizikos veiksnių grupė, kurią sudaro centrinis nutukimas, hipertenzija, dislipidemija, atsparumas insulinui. Dėl nutukimo epidemijos ir sėslaus gyvenimo būdo šis sindromas darosi vis dažnesnis: šiuo metu jo paplitimas pasaulyje siekia apie 35 proc. (1). Per pastarąjį dešimtmetį įvairios medicinos organizacijos paskelbė metabolinio sindromo diagnostikos kriterijus (2), tačiau tik 2 naujausi sindromo apibrėžimai dažnai naudojami ir tinkami pirminės sveikatos priežiūros įstaigoms. Tai 2001 m. Nacionalinės cholesterolio švietimo programos (angl. National Cholesterol Education Program (NCEP) ir 2005 m. Tarptautinės diabeto federacijos (angl. International Diabetes Federation (IDF) sudaryti atrankos ir nustatymo kriterijai (3–4).
Labai daug diskutuojama apie šio sindromo diagnostiką ir jo klinikinę reikšmę. Tačiau, nepaisant pastangų šio sindromo diagnostiką kuo labiau supaprastinti, pirminio lygio sveikatos priežiūros įstaigose metabolinis sindromas dažnai lieka nediagnozuotas (5). Bendrosios praktikos gydytojai atlieka svarbų vaidmenį atpažįstant šį sindromą ir turėtų pirmieji jį diagnozuoti, tačiau klinikinėje praktikoje ši diagnozė vis dar reta (6). Be to, vieno tyrimo duomenimis, mažiau nei 30 proc. apklaustų gydytojų galėjo išvardyti visus svarbiausius vainikinės širdies ligos rizikos veiksnius (7).
Suomija buvo viena iš pirmųjų valstybių, pripažinusių metabolinio sindromo hipotezę 1990 m. (8). Svarbiausi Suomijos gydytojų profesiniai leidiniai pirmieji išspausdino straipsnius šia tema (9). Nuo 1996 m. metabolinis sindromas buvo įtrauktas į Suomijos gydytojo žinyną, nuo 1999 m. – į Suomijos ligų klasifikaciją (10). Be to, nuo 2000 m. bendrosios praktikos gydytojus reguliariai pasiekia gydytojų specialistų ir farmacijos kompanijų pranešimai apie šį sindromą. Įvertinus visas šias pastangas ir sindromo svarbą, metabolinis sindromas turėtų būti gerai žinomas Suomijos gydytojams. Tačiau neaišku, kaip bendrosios praktikos gydytojams pavyksta jį tiksliai atpažinti.
Tyrimo HEART 2005 m. buvo aiškinamasi, kaip tiksliai ir specifiškai Suomijos bendrosios praktikos gydytojai nustato metabolinį sindromą sergantiems koronarine širdies liga ar turintiems bent vieną iš šios ligos rizikos veiksnių. Gydytojų nuomonė buvo lyginama su tikruoju pacientų, atitinkančių koreguotus NCEP kriterijus, skaičiumi. Taip pat buvo įvertinta, kokia dalis pacientų patys žino, kad serga metaboliniu sindromu.
Lietuvoje panašaus pobūdžio tyrimų neatlikta. Sunku būtų vertinti tikrąją mūsų valstybės situaciją – diagnostikos tikslumą, pacientų suvokimą. Tačiau tikėtina, kad statistiniai rodikliai būtų prastesni nei Vakarų šalių.
TYRIMO DALYVIAI
Tyrime HEART 2005 m. dalyvavo 26 atsitiktinai parinkti pirminės sveikatos priežiūros centrai Suomijoje ir 181 bendrosios praktikos gydytojas. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kurie sirgo koronarine širdies liga ar turėjo bent vieną šios ligos rizikos veiksnį (anksčiau diagnozuotas diabetas ar metabolinis sindromas, hipertenzija, rūkymas, dislipidemija). Visi pacientai, apsilankę tyrime dalyvaujančiuose sveikatos priežiūros centruose ir atitikę tyrimo kriterijus, buvo registruojami ir kviečiami į sveikatos patikrinimą, kuriam vadovavo apmokyta medicinos sesuo.
Tyrimo kriterijus atitiko 1880 pacientų, tyrime dalyvauti sutiko 1331 iš jų. Sveikatos patikrinime dalyvavo 1180 pacientų (62,8 proc. pacientų, atitikusių tyrimo reikalavimus). Tyrimo dalyvių duomenys pateikiami 1 lentelėje.
Didžioji dalis bendrosios praktikos gydytojų, dalyvavusių tyrime, buvo patyrę: 67,5 proc. iš jų turėjo daugiau nei 10 metų darbo patirties. Vidutinis gydytojų moterų amžius buvo 42 metai, vyrų – 47 metai. Moterų tarp gydytojų buvo nežymiai daugiau (56,1 proc.).
DUOMENŲ SURINKIMAS
Sveikatos patikrinimo metu medicinos sesuo 2 kartus su kelių minučių pertrauka išmatuodavo kraujospūdį. Tyrimui buvo naudojamas dviejų matavimų kraujospūdžio vidurkis. Taip pat pažymėdavo hemoglobino, bendro serumo cholesterolio, DTL ir MTL cholesterolio, trigliceridų koncentraciją kraujyje, gliukozės koncentraciją plazmoje nevalgius ir Hb-A1c dydžius paskutinio tyrimo metu. Jei šie tyrimai nebuvo atlikti per paskutinius 12 mėnesių, pacientas buvo siunčiamas į laboratoriją. Medicinos sesuo taip pat išmatuodavo ūgį, svorį ir liemens apimtį.
Pacientų buvo prašoma užpildyti specialią anketą. Bendrosios praktikos gydytojai irgi užpildydavo klausimyną apie kiekvieną tyrime dalyvaujantį pacientą. Tarp kitų klausimų gydytojo buvo klausiama, ar pacientas serga metaboliniu sindromu, o paciento – ar jam buvo diagnozuotas šis sindromas. Į gydytojų klausimyną buvo įtraukti metabolinio sindromo diagnostikos kriterijai, kurie atitiko modifi kuotą NCEP apibrėžimą (2 lentelė) (3). Prie pirmo
originalaus NCEP kriterijaus buvo pridėtas sutrikęs gliukozės toleravimas ir diabetas. Antras kriterijus buvo papildytas vaistų nuo hipertenzijos vartojimu ir parinkta didesnė slenkstinė hipertenzijos riba. Taip pat buvo nežymiai sumažintos DTL cholesterolio atkrintamosios ribos. Šie pakeitimai buvo atlikti atsižvelgiant į Suomijos gydytojo žinyne 2004 m. (11) nurodytus metabolinio sindromo kriterijus.
STATISTINĖ ANALIZĖ
Tyrimo rezultatai buvo išreikšti dažniais. Buvo apskaičiuotas bendrosios praktikos gydytojų metabolinio sindromo diagnozavimo jautrumas ir specifiškumas. Statistiniams skaičiavimams buvo naudojama SSPS 16.0 programa.
TYRIMO REZULTATAI
Bendrosios praktikos gydytojai atsakė į klausimą, ar pacientai serga metaboliniu sindromu 1173 atvejais iš 1180 (99,4 proc.). Jų manymu, 28,9 proc. tyrime dalyvavusių pacientų (30,7 proc. vyrų ir 27,4 proc. moterų) sirgo metaboliniu sindromu. Tačiau įvertinus sveikatos tyrimo ir pacientų klausimynų duomenis paaiškėjo, kad metabolinio sindromo kriterijus atitiko 49,4 proc. pacientų (50,8 proc. vyrų, 49,6 proc. moterų), taigi nustatytas žymus skirtumas tarp, bendrosios praktikos gydytojų nuomone, sergančių metaboliniu sindromu, ir iš tiesų juo sergančių dalies. Nustatytas bendrosios praktikos gydytojų metabolinio sindromo diagnozavimo jautrumas buvo lygus 0,31, o specifiškumas – 0,73 (3 lentelė). Iš 1180 pacientų 1059 (89,7 proc.) atsakė į klausimą, ar jiems buvo diagnozuotas metabolinis sindromas. 75 pacientai (7,1 proc.) atsakė teigiamai. Iš teigiančių, kad serga metaboliniu sindromu, 53 (70,7 proc.) atitiko tyrime naudotus kriterijus. Tuo tarpu 466 (48,2 proc.) metaboliniu sindromu sergantys pacientai teigė, kad šis sindromas jiems nediagnozuotas.
APIBENDRINIMAS
Nors pastaruoju metu itin daug kalbama apie metabolinį sindromą, jis dažnai lieka neatpažintas. Šis tyrimas parodė, kad Suomijos bendrosios praktikos gydytojai netiksliai nustato metabolinį sindromą. Jo diagnozavimo jautrumas buvo lygus 0,31, o specifi škumas – 0,73. Kita vertus, tai, kad tik 75 (7,1 proc.) iš 1059 metabolinio sindromo kriterijus atitinkančių pacientų nurodė juo sergantys, rodo, kad pacientai apie šį sindromą žino labai nedaug. Faktas, kad Suomijos bendrosios praktikos gydytojai nediagnozavo metabolinio sindromo pacientams, atitinkantiems jo kriterijus, kelia nerimą. Tačiau derėtų pastebėti, kad tokį prastą metabolinio sindromo nustatymą galėjo lemti svarios priežastys. Viena iš jų yra ta, kad metabolinio sindromo kriterijai kelis kartus kito, tai įnešė sumaišties ir galėjo sutrukdyti diagnozuoti šį sindromą. Taip pat tyrimui buvo naudoti ne originalūs
NCEP, o modifi kuoti metabolinio sindromo kriterijai. Tačiau reikėtų atkreipti dėmesį, kad tyrimui naudoti metabolinio sindromo kriterijai atitiko tuo metu Suomijoje naudotus metabolinio sindromo kriterijus.
Prastą metabolinio sindromo nustatymą galėjo lemti ir tai, kad tyrimas buvo atliekamas gydytojams dirbant įtemptą ir varginantį darbą pirminės sveikatos priežiūros centruose. Tačiau tokios ir yra kasdieninės bendrosios
praktikos gydytojų darbo sąlygos, o metabolinio sindromo kriterijų sukūrimas – metodas šiam darbui palengvinti (12). Taigi, jei šie kriterijai nėra veiksmingi tikromis darbo sąlygomis,
tuomet pagrindinis jų tikslas lieka nepasiektas.
Yra ir daugiau priežasčių, kodėl bendrosios praktikos gydytojai retai naudoja metabolinio sindromo diagnozę. Tam įtakos galėjo turėti tai, kad kelerius metus buvo diskutuojama dėl metabolinio sindromo prognostinės ir terapinės reikšmės (13–15). Be to, įvairios ekspertų organizacijos paskelbė skirtingus ir net prieštaringus pareiškimus apie šį sindromą (16). Nederėtų pamiršti ir to, kad jau yra nemažai būdų, kaip galima įvertinti paciento riziką susirgti tokiomis ligomis kaip diabetas (pvz., gliukozės toleravimo mėginys, diabeto rizikos skalė) bei širdies ir kraujagyslių ligos (Framinghamo rizikos skalė, SCORE modelis) (16–20, 21).
Parengė: Aistė Vidžiūnaitė
Žurnalas “Internistas”