Įvadas
2 tipo cukrinis diabetas (CD) – viena svarbiausių visuomenės sveikatos problemų, susijusių su dideliu sergamumu, mirštamumu ir ekonomine našta visuomenei. Prognozuojama, kad 2020 metais sergančiųjų šia liga bus apie 370 mln., tai yra beveik dvigubai daugiau, nei užregistruota 2000 metais. PSO duomenimis, sergamumas šio tipo diabetu nuolat didėja tiek tarp vaikų, tiek tarp suaugusiųjų (1,2). Sergantiems 2 tipo diabetu padidėjusi rizika susirgti kardiovaskulinės sistemos ligomis, insultu, hipertenzija, retinopatija, terminaliniu inkstų funkcijos nepakankamumu, periferine galūnių neuropatija. Apie 65 proc. pacientų, sergančių šia liga, miršta dėl širdies patologijos ar insulto, t.y. 2–4 kartus dažniau nei likusi visuomenės dalis. Diabetas yra pagrindinė terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo ir naujų aklumo atvejų priežastis 20–74 metų amžiaus grupėje (3).
Yra žinoma, kad 2 tipo cukrinis diabetas vystosi laipsniškai. Per kelerius metus pamažu didėja periferinių audinių atsparumas insulinui, trinka insulino sintezė ir sekrecija kasos beta ląstelėse. Gliukozės apykaita lėtai progresuoja iš normalios į prediabetinę būklę, tuomet jau gerokai greičiau – į diabetą. Pagal Amerikos diabeto asociacijos (ADA) apibrėžimą prediabetas – tai tokia būklė, kai gliukozės koncentracija kraujyje yra didesnė nei norma, tačiau dar nepakankama, kad atitiktų 2 tipo CD kriterijus. ADA rekomendacijose paskelbti prediabeto kriterijai pateikiami 1 lentelėje (3, 4).
Prediabetui diagnozuoti reikia abiejų pagrindinių kriterijų. Įvairių tyrimų duomenimis, diagnozavus prediabetą ir nesiimant jokių prevencinių priemonių, 2 tipo cukrinis diabetas išsivysto per 3–8 metus. Apie 50 proc. pacientų 2 tipo CD diagnozės nustatymo metu jau turi kliniškai ryškių diabeto komplikacijų (5). Pastebėta, kad dauguma pacientų, kuriems diagnozuojamas prediabetas, taip pat turi vieną ar kelis metabolinio sindromo komponentus. JAV buvo vykdoma diabeto prevencijos programa: ištyrus 3 000 pacientų, kuriems diagnozuotas prediabetas, nustatyta, kad 66 proc. jų kartu turėjo metabolinį sindromą. Suomijos diabeto prevencijos programos metu ištyrus daugiau nei 10 000 prediabetu sergančių pacientų, metabolinis sindromas diagnozuotas net 78 proc. vyrų ir 72 proc. moterų. Tyrimais įrodyta, kad 2 tipo CD rizika yra dvigubai didesnė tuomet, kai diagnozuojamas ir prediabetas, ir metabolinis sindromas, negu tuomet, kai metabolinio sindromo nenustatoma (6, 7, 8).
Šiuo metu atlikta nemažai klinikinių tyrimų, analizuojančių įvairių prevencinių priemonių efektyvumą siekiant sustabdyti prediabeto progresavimą į 2 tipo cukrinį diabetą. Tyrimais įrodyta, kad tinkama gyvenimo būdo korekcija ir laiku pradėtas farmakologinis gydymas gali atitolinti ar net padėti išvengti 2 tipo CD pasireiškimo.
Prediabeto gydymas
Diagnozavus prediabetą, pirmiausia pradedama nuo gyvenimo būdo korekcijos (pacientų mokymas, dieta, fizinio aktyvumo didinimas). Kai šių priemonių nepakanka, pradedamas medikamentinis gydymas. Kadangi esant prediabetui ir metaboliniam sindromui dvigubai padidėja prediabeto progresavimo į diabetą rizika,
Gyvenimo būdo keitimas
Keli tyrimai analizavo dietos ir fizinio aktyvumo efektyvumą siekiant išvengti ar atitolinti 2 tipo CD pacientams, kuriems diagnozuotas prediabetas (3 lentelė).
Kinijoje atlikta Da Qing sutrikusios gliukozės tolerancijos ir diabeto klinikinis tyrimas (The Chinese Da Qing IGT and Diabetes study) analizavo 577 pacientus, kuriems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutrikimas. Visi pacientai buvo suskirstyti 4 grupes: kontrolinę grupę ir į 3 grupes priklausomai nuo gyvensenos keitimo būdo (dieta, fizinio aktyvumo didinimas, dieta ir fizinio aktyvumo didinimas kartu). Po 6 metų kontrolinėje grupėje 2 tipo CD buvo diagnozuotas 67,7 proc. pacientų, palyginti su 43,8 proc. dietos, 41,1 proc. fizinio aktyvumo ir 46,0 proc. dietos ir fizinio aktyvumo grupėse (skirtumas statistiškai patikimas visose lyginamose grupėse, p<0,05). Dietos, fizinio aktyvumo ir dietos, derinamos su fiziniu aktyvumu, grupėse diabeto tikimybė buvo atitinkamai 31 proc. (p<0,03), 46 proc. (p<0,001) ir 42 proc. (p<0,005) mažesnė nei kontrolinėje grupėje. Įdomu tai, kad fizinio aktyvumo grupėje diabeto rizika buvo mažiausia. Tai rodo ypatingą fizinės veiklos svarbą diabeto prevencijos programoje (11).
Panašūs rezultatai buvo gauti ir Amerikos diabeto prevencijos programos tyrime. Po vidutiniškai 2,8 metų analizuojant 3 234 pacientų atvejus nustatyta, kad taikant intensyvų gyvenimo būdo keitimą 2 tipo CD išsivystė 58 proc. rečiau, palyginti su 38 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyvenseną ir gavusių placebo; taip pat 39 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyvenimo būdą ir gydytų po 850 mg 2 k./d. metformino. Intensyvus gyvenimo būdo keitimas buvo apibrėžiamas kaip mažai kalorijų (500–1000 kcal mažiau nei iki tol buvo vartojama) ir mažai riebalų (<25 proc. paros kalorijų normos) turinti dieta, vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas (≥150 min / sav.) Šiuo tyrimu taip pat buvo statistiškai patikimai įrodyta, kad 7 proc. sumažinus kūno masę 2 tipo CD rizika sumažėja net 58 proc. Liemens apimčiai sumažėjus 14 cm, minėta rizika tampa mažesnė 51 proc., 5 cm – atitinkamai 48 proc. Svarbu ir tai, kad dieta ir fizinis aktyvumas efektyviai mažina kraujo spaudimą, didina DTL ir mažina MTL koncentraciją kraujyje, padeda išvengti kardiovaskulinių komplikacijų (12).
Suomijos diabeto prevencijos klinikiniame tyrime buvo tirti 522 antsvorio turintys pacientai, kuriems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutrikimas. Jie buvo suskirstyti į kontrolinę ir pacientų, į diabetą rizika, ADA išskyrė papildomus prediabeto kriterijus (2 lentelė). Esant bent vienam iš jų, farmakologinio gydymo būtinybę reikėtų apsvarstyti nedelsiant (9, 10).
Gyvenimo būdo keitimas
Keli tyrimai analizavo dietos ir fizinio aktyvumo efektyvumą siekiant išvengti ar atitolinti 2 tipo CD pacientams, kuriems diagnozuotas prediabetas (3 lentelė).
Kinijoje atlikta Da Qing sutrikusios gliukozės tolerancijos ir diabeto klinikinis tyrimas (The Chinese Da Qing IGT and Diabetes study) analizavo 577 pacientus, kuriems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutrikimas. Visi pacientai buvo suskirstyti 4 grupes: kontrolinę grupę ir į 3 grupes priklausomai nuo gyvensenos keitimo būdo (dieta, fizinio aktyvumo didinimas, dieta ir fizinio aktyvumo didinimas kartu). Po 6 metų kontrolinėje grupėje 2 tipo CD buvo diagnozuotas 67,7 proc. pacientų, palyginti su 43,8 proc. dietos, 41,1 proc. fizinio aktyvumo ir 46,0 proc. dietos ir fizinio aktyvumo grupėse (skirtumas statistiškai patikimas visose lyginamose grupėse, p<0,05). Dietos, fizinio aktyvumo ir dietos, derinamos su fiziniu aktyvumu, grupėse diabeto tikimybė buvo atitinkamai 31 proc. (p<0,03), 46 proc. (p<0,001) ir 42 proc. (p<0,005) mažesnė nei kontrolinėje grupėje. Įdomu tai, kad fizinio aktyvumo grupėje diabeto rizika buvo mažiausia. Tai rodo ypatingą fizinės veiklos svarbą diabeto prevencijos programoje (11).
Panašūs rezultatai buvo gauti ir Amerikos diabeto prevencijos programos tyrime. Po vidutiniškai 2,8 metų analizuojant 3 234 pacientų atvejus nustatyta, kad taikant intensyvų gyvenimo būdo keitimą 2 tipo CD išsivystė 58 proc. rečiau, palyginti su 38 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyvenseną ir gavusių placebo; taip pat 39 proc. pacientų, minimaliai koregavusių gyvenimo būdą ir gydytų po 850 mg 2 k./d. metformino. Intensyvus gyvenimo būdo keitimas buvo apibrėžiamas kaip mažai kalorijų (500–1000 kcal mažiau nei iki tol buvo vartojama) ir mažai riebalų (<25 proc. paros kalorijų normos) turinti dieta, vidutinio intensyvumo fizinis aktyvumas (≥150 min / sav.) Šiuo tyrimu taip pat buvo statistiškai patikimai įrodyta, kad 7 proc. sumažinus kūno masę 2 tipo CD rizika sumažėja net 58 proc. Liemens apimčiai sumažėjus 14 cm, minėta rizika tampa mažesnė 51 proc., 5 cm – atitinkamai 48 proc. Svarbu ir tai, kad dieta ir fizinis aktyvumas efektyviai mažina kraujo spaudimą, didina DTL ir mažina MTL koncentraciją kraujyje, padeda išvengti kardiovaskulinių komplikacijų (12).
Suomijos diabeto prevencijos klinikiniame tyrime buvo tirti 522 antsvorio turintys pacientai, kuriems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutrikimas. Jie buvo suskirstyti į kontrolinę ir pacientų,
kuriems individualiai buvo koreguojama dieta ir parenkama fizinio aktyvumo didinimo programa, grupes. Vidutiniškai per pirmus tyrimo metus pacientų kūno masė sumažėjo 4,2 kg, per antrus metus 3,5 kg. Po 3,2 metų trukusio tyrimo pacientų, kuriems buvo koreguota gyvensena, grupėje diagnozuotų diabeto atvejų skaičius buvo 58 proc. mažesnis nei kontrolinėje grupėje (p<0,001) (13).
Gydymas vaistais
Įvairių tyrimų metu buvo analizuojamas kelių preparatų efektyvumas siekiant išvengti diabeto ir su juo susijusių komplikacijų pacientams, kuriems diagnozuotas gliukozės tolerancijos sutrikimas ir sutrikusi glikemija nevalgius.
Metforminas
Tai vienintelis rinkoje esantis biguanidų grupės preparatas, pasižymintis gebėjimu didinti periferinių audinių jautrumą insulinui bei inhibuoti gliukoneogenezę bei lipolizę. Šis vaistas yra pirmo pasirinkimo preparatas 2 tipo cukriniam diabetui gydyti. Amerikos diabeto prevencijos programos tyrimu buvo vertinamas metformino, kaip profilaktinės priemonės siekiant užkirsti kelią diabeto išsivystymui efektyvumas. Vaistas buvo skiriamas po 850 mg 2 k/d. Po 3 metų metformino grupėje buvo pastebėtas 31 proc. mažesnis patvirtinto 2 tipo CD atvejų skaičius, palyginti su placebo, po 10 metų atitinkamai 18 proc. Skirtumas buvo statistiškai patikimas, tačiau taip pat statistiškai patikimai įrodyta, kad medikamentinis gydymas nėra toks efektyvus kaip gyvensenos keitimas (CD atvejų skaičius taikant gyvenimo būdo korekciją per 3 metus sumažėjo 58 proc., palyginti su placebo, per 10 metų atitinkamai 34 proc.) (14, 15, 16).
Analizuojant vaisto efektyvumą įvairiose amžiaus grupėse, pastebėta, kad metforminas yra efektyviausias jaunesniems nei 45 metai ir nutukusiems (KMI >35 kg/m2) pacientams. Be tyrimais įrodyto efektyvumo mažinant 2 tipo CD, metforminas šiai pacientų grupei statistiškai patikimai daugiau mažino naujų metabolinio sindromo atvejų (17 proc.) ir 23 proc. – jau diagnozuotų tyrimo pradžioje metabolinio sindromo atvejų (16).
Taip pat pastebėta, kad moterims, kurių anamnezėje yra diagnozuotas gestacinis diabetas, 71 proc. didesnė rizika, kad prediabetas progresuos į 2 tipo CD. Šiai moterų grupei ir metforminas, ir gyvensenos korekcija vienodai efektyviai mažino 2 tipo CD išsivystymą (50 proc. mažesnis naujų diabeto atvejų skaičius). Rezultatai gerokai skyrėsi nuo moterų, kurių anamnezėje nebuvo gestacinio diabeto. Šiuo atveju metforminas tik 14 proc. sumažino naujų CD atvejų skaičių ir buvo ne toks efektyvus kaip gyvensenos korekcija (17).
Akarbozė
Akarbozė yra alfa gliukozidazės inhibitorius, vartojamas siekiant padidinti periferinių audinių jautrumą insulinui ir sumažinti postprandinę glikemiją sergant 2 tipo CD. STOP-NIDDM (angl. stop to prevent non-insulin-dependent diabetes mellitus) tyrimu buvo analizuojamas akarbozės efektyvumas gydant prediabetą. 61 proc. iš 1 429 tiriamųjų, be gliukozės tolerancijos sutrikimo ir sutrikusios glikemijos nevalgius, dar turėjo metabolinį sindromą. Kaip ir tikėtasi, prediabetas daug sparčiau progresavo į diabetą sergantiems metaboliniu sindromu nei nesergantiems (19 proc., palyginti su 11 proc.), tačiau akarbozė buvo efektyvesnė būtent metabolinio sindromu grupėje. Po vidutiniškai 3,3 metus trukusio tyrimo gauti rezultatai parodė, kad šio preparato skyrimas 25 proc. sumažino 2 tipo CD išsivystymą, 34 proc. – hipertenzijos progresavimą, 49 proc. – kardiovaskulinių įvykių, tokių kaip miokardo infarktas, dažnį (18).
Multicentris, dvigubai slaptas, placebo kontroliuojamas Pan ir kolegų Kinijoje atliktas tyrimas atskleidė dar daugiau teigiamų akarbozės efektų. Buvo atrinktas 261 pacientas, turintis gliukozės tolerancijos sutrikimą. Jiems savaitę preparatas buvo skiriamas po 50 mg 1 k./d., 2 savaites – 50 mg 2 k./d., 13 savaičių – 50 mg 3 k./d. Tyrimo pabaigoje 12 proc. pacientų buvo geresnė glikemija po valgio, 25,5 proc. optimizavosi insulino koncentracija serume, 5,6 proc. trigliceridų kiekis kraujyje tapo normalus, o svorio sumažėjimas buvo 4,3 proc. didesnis, palyginti su placebo grupe. 7 iš tiriamųjų akarbozės grupėje po 16 savaičių trukusio tyrimo prediabetas progresavo į 2 tipo CD, palyginti su 12 placebo grupėje. (19)
Nepaisiant šių teigiamų savybių, akarbozė turi nemažai šalutinių reiškinių. Tyrime STOP-NIDDM 31 proc. pacientų pirma laiko nutraukė vaisto vartojimą akarbozės grupėje, 19 proc.– placebo grupėje. Dažniausiai pastebėti įvairūs gastrointestininiai simptomai: pykinimas, viduriavimas, pilvo skausmas ir pūtimas, kt. Tyrimų metu pastebėta, kad nutraukus akarbozės vartojimą netenkama visų pasiektų teigiamų rezultatų, o nutraukus metformino skyrimą vaisto efektyvumas 2 tipo CD prevencijoje sumažėja nuo 31 proc. iki 25 proc., bet visiškai neišnyksta (18).
Tyrimais įrodyta, kaip pirmo pasirinkimo vaistas prediabetui gydyti turėtų būti metforminas. Šis preparatas yra gerai ištirtas, puikiai toleruojamas ir saugus daugeliui pacientų. Metforminas pasižymi ilgalaikiu poveikiu, išliekančiu net nutraukus skyrimą. Australijoje atlikus modelinį tyrimą, kurio metu buvo analizuojami prediabeto gydymo įvairiomis priemonėmis ekonominiai aspektai, įrodyta, kad po dietos ir fizinių pratimų gydymas metforminu turi didžiausią farmakoekonominę naudą.
Kiti preparatai, tokie kaip TZD, GLP-1 agonistai, orlistatas, taip pat naudingi diabeto prevencijai. Tačiau skiriant juos reikia atsižvelgti į kelis neigiamus aspektus.
Gastrointestiniai skundai, dėl kurių pacientai nutraukia gydymą, dažniausiai pasireiškia skiriant akarbozę ir orlistatą. Pastarojo skyrimą riboja didelės gydymo išlaidos. TZD preparatai susiję su padidėjusia kardiovaskuline rizika, kepenų pažeidimu, padidėjusia kaulų lūžių rizika, todėl jų skyrimas profilaktiniais tikslais turėtų būti gerai apsvarstomas.
Apibendrinimas
2 tipo CD ir jo komplikacijos yra viena svarbiausių medicinos problemų. Identifikavus pacientus dar iki klinikinio diabeto pasireiškimo ir skyrus tinkamą dietą, fizinį aktyvumą ir, esant indikacijų – vaistų, galima užkirsti kelią 2 tipo CD. Remiantis daugeliu klinikinių tyrimų įrodyta, kad metforminas yra pirmo pasirinkimo vaistas prediabetui gydyti.
Testas – pagrindiniai klausimai apie cukrinį diabetą