Įvadas
Įvairių autorių duomenimis, dismenorėja (skausmingos mėnesinės) vargina 40–90 proc. menstruacinio amžiaus moterų (1). Nurodoma, kad tai dažniausias ginekologinis sutrikimas, nors moterys dėl jo į gydytojus kreipiasi retokai. Kenčiant skausmą, sutrikdoma moters kasdienė veikla, sumažėja darbingumas, kinta gyvenimo kokybė ir socialinis aktyvumas. Dėl stipraus skausmo moteriai tenka neiti į darbą ar į mokymosi įstaigą. Apklausos rodo, kad bent kartą taip yra nutikę 13–51 proc., o dažnai – 5–14 proc. moterų (2–4). Taigi dismenorėjos tema išlieka aktuali.
Klasifikacija ir simptomai
Su jokia kita patologija nesusijusi dismenorėja vadinama pirmine (pagal TLK-10-AM – N94.4) (5). Ji prasideda netrukus po to, kai susireguliuoja ovuliacinis ciklas (po 6–24 mėnesių nuo menarchės pradžios). Skausmas prasideda prieš menstruacijas ar jų metu ir gali tęstis net 12–72 val. (6). Moteris jaučia spazminio pobūdžio skausmą apatinėje pilvo dalyje, kuris gali plisti į nugarą, lytinius organus, šlaunis. Blogiausia savijauta paprastai būna pirmąją dieną, o skausmo pobūdis ir intensyvumas kiekvienų mėnesinių metu panašus. Pirminė dismenorėja būdingesnė paauglėms ir jaunoms moterims (7). Be to, dažnesnė toms, kurias vargina premenstruacinis sindromas.
Kai menstruacinis skausmas susijęs su tam tikra patologija – tai vadinama antrine dismenorėja (pagal TLK-10-AM – N94.5) (5). Antrinė dismenorėja gali pasireikšti dėl adenomiozės, endometriozės, fibroidų, endometriumo polipų, gimdos kaklelio stenozės, gimdos spiralės, sąaugų ar dubens uždegiminės ligos. Dažniausiai antrinė dismenorėja pasireiškia staiga, po buvusių neskausmingų mėnesinių ir būdingesnė vyresnėms moterims (7). Su amžiumi skausmas gali intensyvėti, pasireikšti vienoje pusėje, gali stiprėti tuštinantis ar šlapinantis, plisti į juosmenį ir tiesiąją žarną. Šis skausmas gali būti susijęs su dispareunija (skausmingu lytiniu a ktu).
Dismenorėja dažnai susijusi su kitais nemaloniais simptomais, kurie tampa svarbiausia priežastimi, dėl kurios moteris dažniausiai kreipiasi į šeimos gydytoją. Dažnai tai būna pykinimas, vėmimas, viduriavimas, nuovargis. Kai kurias moteris kiekvieną mėnesį vargina menstruacinė migrena. Menoragija taip pat gali sukelti reikšmingą socialinį neįgalumą ir nulemti geležies trūkumo anemiją. Dispareunija veikia libido, lytinę funkciją, dėl to poroms neretai sukelia problemų. Psichikos sutrikimai (nerimas, depresija) gali pasunkinti subjektyvų skausmo pojūtį.
Dismenorėją sunkina ilgos mėnesinės, ankstyva menarchė, rūkymas, alkoholis, nutukimas, patiriamas stresas, alkoholio vartojimas (2).
Pirminė dismenorėja paprastai palengvėja trečioje moters gyvenimo dekadoje ir po gimdymo (3). Prognostinis ryšys tarp antrinės dismenorėjos ir kitos patologijos kol kas neišaiškintas.
Anamnezės svarba diagnozei
Kai moteris kreipiasi dėl dismenorėjos, įvertinant simptomus, reikia išsiaiškinti, kokią įtaką skausmas daro visoms gyvenimo sritims. Čia svarbus tinkamas anamnezės surinkimas:
- Skausmo įvertinimas (stiprumas, ciklinis ar neciklinis, lėtinis ar ūminis, ryšys su mėnesinėmis).
- Susiję simptomai (premenstruacinis sindromas, menoragija, migrena, dispareunija, neginekologiniai simptomai: šlapinimosi, žarnyno funkcijos pokyčiai, skeleto ir raumenų sutrikimai).
- Kokių vaistų vartojo, ar jie veiksmingi.
- Šeiminė anamnezė (endometriozė, ginekologinės vėžinės ligos).
- Lytinė anamnezė (esami / buvę santykiai, prievarta, lytiniai partneriai).
- Ginekologinė anamnezė (menarchė, kontracepcija, gimdos spiralių naudojimas, operacijos).
- Psichikos būsenos įvertinimas (depresijos ir nerimo simptomai, psichosomatiniai sutrikimai).
- Socialinis įvertinimas (kaip skausmas, simptomai veikia / riboja kasdienį funkcionavimą).
Tinkamai surinkus anamnezę, atlikus ginekologinį tyrimą ir išsiaiškinus atsaką į pirminį paprastą gydymą, dažniausiai neprireikia sudėtingų invazinių tyrimų, norint išsiaiškinti, ar tai nėra antrinė dismenorėja, kurios dažniausia priežastis yra endometriozė.
Nepaisant to, kad dismenorėjos simptomai gana aiškūs, ją būtina atskirti nuo kitų sutrikimų. Gali būti, kad ciklišką skausmą sukeliantys sutrikimai gali sukelti ir neciklinį skausmą, ir atvirkščiai. Pavyzdžiui, endometriozė gali sukelti su mėnesinėmis nesusijusį skausmą. Kita vertus, dubens uždegiminės ligos sukeltas skausmas gali sustiprėti sergant mėnesinėmis. Juosmens skausmas gali būti susijęs su šlapimo takais ar ginekologiniais negalavimais. Sergant dismenorėja, simptomai, susiję su žarnynu, gali lemti, kad bus diagnozuotas dirgliosios žarnos sindromas, lėtinis vidurių užkietėjimas, uždegiminė žarnų liga ar divertikulitas.
Dismenorėjos priežastys
Eksperimentiniai ir klinikiniai tyrimai rodo, kad pagrindinė dismenorėjos priežastis yra prostaglandinai (3, 6). Prostaglandinų koncentracija sergant mėnesinėmis yra didžiausia. Menstruacinio ciklo metu užaugusi gimdos gleivinė atsidalija, gimdos susitraukimai ir kraujavimas padeda jai pasišalinti. Padidėjusi prostaglandinų koncentracija stimuliuoja gimdos susitraukimus, todėl sutrikdoma gimdos kraujotaka, dirginamos nervinės galūnėlės – jaučiamas skausmas. Nurodoma, kad sunkios dismenorėjos varginamų moterų menstruacijų išskyrose prostaglandinų koncentracija gerokai didesnė ir didžiausia būna pirmąsias 2 menstruacijų dienas (3). Prostaglandinai svarbūs ir sergant antrine dismenorėja. Dėl šios priežasties manoma, kad prostaglandinų inhibitoriai yra svarbūs vaistai malšinant mėnesinių skausmą.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo – pagalba sergant dismenorėja
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) vartojami dismenorėjai gydyti dėl prostaglandinų sintezės slopinimo jau ilgus dešimtmečius. Nurodoma, kad vidutiniškai 67 proc. NVNU vartojančių moterų skausmas palengvėja (8). Vis dėlto išlieka tam tikras procentas varginamų dismenorėjos moterų, kurioms NVNU neveikia. Kodėl taip yra – neaišku. Atlikus sisteminę 73 atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimų apžvalgą, pateikta išvada, kad NVNU yra veiksmingesni už placebą malšinant skausmą pirminės dismenorėjos metu (8). Veiksmingumo skirtumų tarp NVNU nenustatyta (8). Reikėtų pridurti, kad šios išvados netaikomos kalbant apie aspiriną ir acetaminofeną.
Deksketoprofenas (Dolmen®), kaip ir kiti NVNU, slopina skausmą, uždegimą, karščiavimą ir pasižymi stipriu skausmą mažinančiu poveikiu. Taip yra todėl, kad jis turi ryškų ne tik periferinį, bet ir centrinį poveikį – mažina galvos ir nugaros smegenų neuronų jautrumą. Reikėtų priminti, kad deksketoprofeno pirmtakas yra vienas stipriausių analgetikų – ketoprofenas. Dolmen® skausmą slopinantis aktyvumas prilygsta silpniems opioidiniams analgetikams, pavyzdžiui, tramadoliui (9). Dolmen® tabletės ir granulės indikuotinos lengvo ir vidutinio stiprumo raumenų ir kaulų, skausmingų mėnesinių, dantų skausmui malšinti. Atsižvelgiant į skausmo priežastis ir intensyvumą, dažniausiai patariama vartoti po 25 mg kas 4–6 val. arba po 25 mg kas 8 val. (10). Visa paros dozė neturi būti didesnė kaip 75 mg (10). Lietuvoje Dolmen® turime ir tablečių, ir granulių formos.
Nimesulidas (Nimesil® gelsvos granulės (100 mg) geriamajai suspensijai) indikuotinas ūminiam skausmui malšinti ir pirminei dismenorėjai gydyti. Jis turėtų būti skiriamas kaip antro pasirinkimo vaistas. Nimesulidas yra NVNU, kurio skausmą malšinantis ir temperatūrą mažinantis poveikis atsiranda dėl už prostaglandinų sintezę atsakingo fermento ciklooksigenazės slopinimo. Suaugusiesiems skiriama gerti po 100 mg nimesulido 2 k./p. po valgio (10). Ilgiausia jo vartojimo trukmė – 15 dienų (10).
Gydant dismenorėją, skausmas efektyviausiai slopinamas, jei NVNU vartojama tam tikru režimu (Dolmen® – kas 4–6 val., o nimesulido – po 100 mg 2 k./p.), o ne tada, kai reikia. Pacientei būtina paaiškinti, kad pirmosiomis menstruacijų dienomis yra didžiausia prostaglandinų koncentracija, todėl veiksmingam skausmo slopinimui būtina laikytis nustatyto vaistų vartojimo režimo (11). Jeigu vienas vaistas nepadeda, tikslinga vieną NVNU keisti kitu, dozes ir veiksmingiausią vaistą pritaikant individualiai (11). Siekiant maksimalios naudos, NVNU būtina pradėti vartoti iki prasidedant mėnesinėms ir gerti bent 2–3 dienas (12). Kad išvengtume šalutinio poveikio virškinimo trakto gleivinei, Nimesil® rekomenduojama vartoti po valgio. Vartojant kartu su maistu, lėtėja vaistų absorbcijos greitis, todėl, esant ūminiam skausmui, patariama Dolmen® išgerti prieš valgį, užgeriant vandeniu (9) NVNU yra veiksmingi, palyginti nebrangūs, laiko patikrinti vaistai.
Kiti būdai, palengvinantys skausmą
Atlikus dismenorėjos rizikos veiksnių tyrimus, nustatytas ryšys tarp rūkymo ir dismenorėjos – taigi derėtų apie tai informuoti pacientes (13).
Dauguma moterų pačios randa būdų, kurie palengvina menstruacinį skausmą, pavyzdžiui, ramunėlių ar mėtų arbata, imbieras (14), šiluminės aplikacijos, šiltos vonios, pilvo ar nugaros masažas, gulėjimas ant nugaros. Minima, kad gali būti gydoma vitaminais B1, B6, E, magnio preparatais, žuvies taukais, transderminiais pleistrais, atliekamos fizioterapijos gydymo procedūros. Skausmą gali palengvinti akupunktūra ir akupresūra, jogos pratimai, fizinė mankšta. Nurodoma, kad svarbu pasirinkti tinkamą mitybą. Tiesa, tyrimų, kuriais remiantis būtų galima pagrįstai rekomenduoti minėtas priemones, nepakanka (15).
Apibendrinimas
- Dismenorėja – dažnas ginekologinis sutrikimas, sutrikdantis kasdienį moters funkcionavimą, darbingumą, skatinantis jos izoliaciją.
- Diagnozuoti dismenorėją padeda tinkamai surinkta anamnezė, ginekologinis tyrimas ir atsakas į gydymą.
- Spazminiai gimdos susitraukimai atsiranda dėl prostaglandinų poveikio, tad tinkamiausi NVNU, kurie slopina prostaglandinų sintezę.
- NVNU rekomenduojama pradėti vartoti prieš prasidedant mėnesinėms ir vartoti tam tikru režimu 2–3 dienas.
- Gydymą būtina individualizuoti (nustatyti veiksmingiausią vaistą ir jo dozes).
- Menstruaciniam skausmui slopinti gali būti vartojami: deksketoprofenas (Dolmen®, granulės ir tabletės) ir nimesulidas (Nimesil® granulės geriamajai suspensijai).
Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė
Kauno Dainavos poliklinika