Artėja peršalimo ligų sezonas. Sergamumas viršutinių kvėpavimo takų infekcijomis, kurių metu kamuoja sloga ir kiti su prienosinių ančių ir nosies gleivinės pažeidimu (rinosinusitu) susiję simptomai, labai didelis. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) kasmet tokių nusiskundimų turi apie 15 proc. populiacijos (1). Nustatyta, kad suaugusieji peršalimu serga 2–5 kartus, o mokyklinio amžiaus vaikai – net 7–10 kartų per metus. Viršutinių kvėpavimo takų infekcijų paplitimą sunku tiksliai nustatyti, nes nemažai pacientų į gydytojus nesikreipia, gydosi įvairiais nereceptiniais vaistais ir liaudies priemonėmis namuose.
Olandų gydytojų duomenimis, vidutiniškai 900 tūkst. konsultacijų per metus įvyksta dėl ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų (2). Dažniausi jų sukėlėjai yra virusai: apie 24 proc. atvejų rinovirusas, apie 11 proc. – gripo virusas (2). Nustatyta, kad tik 0,5–2 proc. ūminių viršutinių kvėpavimo takų infekcijų komplikuojasi bakterinėmis, tačiau pastarąsias tiksliai diagnozuoti be sinusų punkcijos sunku, todėl ir sergamumas tiksliai nėra žinomas. Bakterinės infekcijos visuomenėje įgyto sinusito atveju nustatomos tik apie 60 proc. atvejų (3). Be to, bakterinės infekcijos simptomai gali būti neryškūs, savaime praeiti be specifinio gydymo (4, 5).
Ūminiu nevirusiniu rinosinusitu vadiname po 5 dienų nuo ligos pradžios stiprėjančius ar ilgiau nei 10 dienų išliekančius rinosinusito simptomus. Simptomų turėtų būti 2 ar daugiau: nosies užgulimas, sloga ar užnosinis varvėjimas ryklėn (angl. postnasal drip), veido skausmas ar spaudimo pojūtis, uoslės praradimas ar susilpnėjimas. Užsitęsusį ilgiau nei 12 savaičių rinosinusitą vadiname lėtiniu. Virusinė infekcija pažeidžia gleivinę, sutrikdo mukociliarinį klirensą, o tai sukuria puikias sąlygas bakterinei infekcijai persistuoti ir plisti. Lėtinio sinusito atveju taip pat sutrinka mukociliarinis klirensas. Dažniausios bakterijos, išskirtos iš pacientų, sergančių ūminiu žandinių sinusų uždegimu, yra Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae ir Moraxella catarrhalis (dažniau vaikams) (6, 7). Kitų sukėlėjų – streptokokų, anaerobų, auksinių stafilokokų – pasitaiko labai retai.
Dažniausiai ūminio rinosinusito atveju specifinio gydymo neprireikia, nes daugumą jų sukelia virusai. Pakanka suteikto laiku, tinkamo simptominio gydymo, kurio tikslas sumažinti nosies užgulimą ir slogą. Vis dėlto nespecifinis gydymas nesutrumpina ligos eigos, o ūminis rinosinusitas parastai trunka 7–10 dienų. Retais atvejais, kai susergama ūminiu bakteriniu rinosinusitu, reikalingas gydymas antibiotikais. Todėl tik prasidėjus rinosinusito simptomams, dažniausiai rekomenduojamos priemonės yra nosies ertmės gleivinės plovimas.
Nosies ertmės gleivinės plovimo nauda
Kodėl rekomenduojama plauti nosies ertmės gleivinę? Kodėl tai naudinga, ypač suaugusiems pacientams, kurie „sugeba išsišnypšti“ ir šiuo apsauginiu fiziologiniu mechanizmu pašalinti dalį patogenų?
Nėra tiksliai žinoma, kaip veikia nosies ertmės gleivinės plovimas. Yra kelios teorijos: nosies ertmės gleivinės plovimas daugiausia padeda gleivinei apsivalyti; veikia cilijų judesių dažnį; cilijų judesių dažnis veikia mukociliarinį klirensą. Tai, kad rinosinusito patogenezė dažnai nėra tiksliai žinoma, tik sukelia papildomų klausimų (8, 9). Nosies ertmės gleivinė yra pirmas apsauginis barjeras potencialiai žalingiems mikroorganizmams. Yra 2 gleivių sluoksniai: zolinis ir gelinis (1 pav.). Svetimkūniai, pvz., bakterijos, grybeliai, alergenai, sulaikomi gleivių sluoksnyje. Daugiaeilio virpamojo epitelio cilijos, panirę į gleivių zolinį sluoksnį, judėdamos veikia gleivių gelinį sluoksnį ir gleivės taip juda nosiaryklės link, kur nuryjamos. Nosies ertmės gleivinės plovimas gali pagreitinti gleivių judėjimą nosiaryklės link vien dėl tiesioginio fizinio poveikio. Be to, plaunant nosies ertmės gleivinę, suminkštinami ir pašalinami dėl įvairių priežasčių nosyje susiformavę šašai. Klampios nosies išskyros suskystėja, mukociliarinis klirensas pagerėja, todėl išskyros lengviau pašalinamos.
Klinikinis tyrimas su ūminiu ar lėtiniu sinusitu, alerginiu rinitu sergančiais pacientais įrodo, kad nosies ertmės gleivinės plovimas jūros vandeniu ar druskos tirpalu pagerina mukocialiarinį klirensą (10). Tyrimo pradžioje visų pacientų, sergančių kuria nors iš 3 minėtų ligų, mukociliarinis klirensas buvo sutrikęs ir lėtesnis nei sveikų asmenų kontrolinėje grupėje (p<0,05). Po 10 dienų gydymo druskos tirpalu paaiškėjo, kad sergantiesiems lėtiniu sinusitu klirensas normalizavosi, o sergantiesiems ūminiu sinusitu ir alerginiu rinitu pagerėjo (10). Nosies gleivinėje yra daug uždegimo kilmės mediatorių, pvz.: histamino, prostaglandinų ir leukotrienų (11). Stiprėjant uždegimo atsakui, iš sinusų gleivinės išsiskiria defensinų (12) ir kitų baltymų, kurių funkcijos nėra tiksliai žinomos (13), o nosies ertmės gleivinės plovimas gali sumažinti jų kiekį (11). Didėjant cilijų judrumui, gerėja ir mukociliarinis klirensas (14).
Ką įrodo klinikiniai tyrimai?
Ūminio ir lėtinio rinosinusito gydymo nosies ertmės gleivinės plovimu izotoniniu ar hipertoniniu druskos tirpalu veiksmingumas tirtas keletu tyrimų. Daugiausia įrodymų yra iš tyrimų su sergančiaisiais lėtiniu rinosinusitu, kiek mažiau jų atlikta tyrimų su sergančiais ūmine rinosinusito forma ir alerginiu rinitu.
Lėtinis rinosinusitas
Atsitiktinės imties tyrime vertintas 6 mėnesių trukmės gydymo hipertoniniu druskos tirpalu veiksmingumas, palyginti su įprastiniu gydymu (20). Išeitys vertintos pagal Medicininių išeičių trumpą klausimyną (angl. Medical Outcomes Survey Short Form), Rinosinusito negalios indeksą (angl. Rhinosinusitis Disability Index) ir Vieno sinusito simptomo ryškumo indeksą (angl. Single –Item Sinus –Symptom Severity Assessment). Tiriamieji teigė, kad taikant papildomą gydymą hipertoniniu druskos tirpalu buvo mažiau rinosinusito simptomų epizodų (p<0,05), mažiau prireikė antibiotikų (p<0,05) ir nosies lašų (p=0,06) (20). Pagal klausimynus, 93 proc. pacientų pagerėjo gyvenimo kokybė, nė vienam nepablogėjo (p<0,001).
Kito tyrimo metu lygintas hipertoninio (3,5 proc.) ir izotoninio (0,9 proc.) druskos tirpalo veiksmingumas gydant lėtiniu rinosinusitu sergančius vaikus 4 savaites.
Veiksmingumas vertintas pagal kosulio, slogos ar užnosinio varvėjimo bei radiologinio tyrimo duomenų pokyčius gydant (21). Hipertoninį druskos tirpalą vartojusiems pacientams užfiksuotas visų minėtų išeičių pagerėjimas, o vartojusiesiems izotoninį druskos tirpalą sumažėjo tik užnosinis varvėjimas.
Ūminis rinosinusitas
Viename tyrime ŪVRI simptomų trukmė, gydant nosies ertmės gleivinės plovimu, sutrumpėjo 0,3 dienos (iš 8), tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Kito tyrimo metu nustatyta, kad nosies ertmės gleivinės plovimas sumažino nedarbingumo trukmę. Be to, atsitiktinės imties tyrime su 200 ŪVRI sergančiais pacientais nustatyta, kad gydant druskos tirpalo purškalu labiau pagerėjo rinometrijos rodikliai, sumažėjo gleivinės edema, pagerėjo mukociliarinis klirensas, sumažėjo simptomų intensyvumas. (22). Įdomu, kad atsitiktinės imties tyrime su 60 suaugusių pacientų ŪVRI prevencijos tikslu taikant nosies ertmės gleivinės plovimą druskos tirpalu, gerokai mažiau pasitaikė infekcijų, simptomai truko trumpiau, palyginti su kontroline grupe (23).
Alerginis rinitas
Sergantiesiems alerginiu rinitu, kai simptomai nestiprūs, dažnai pakanka vien nosies ertmės gleivinės plovimo. Arba plovimai gali būti taikomi prieš purškiant kitų vietiškai veikiančių purškalų į nosį. Atsitiktinės imties tyrimo su sergančiais ūminiu sinusitu vaikais metu pastebėta, kad tiems, kurie sirgo alerginiu rinitu, nosies ertmės gleivinės plovimas gerokai sumažino slogą, nosies užgulimą, gerklės peršėjimą, pagerino miego kokybę ir kvėpavimą pro nosį (24). Kito tyrimo metu pastebėtas papildomas teigiamas nosies ertmės gleivinės plovimo poveikis vaikams, sergantiems alerginiu rinitu, kurie buvo gydomi į nosį purškiamais gliukokortikoidais (15). Vaikams mažiau prireikė vietiškai vartojamų hormoninių vaistų, sumažėjo gydymo sąnaudos. Nosies ertmės gleivinės plovimas ypač naudingas, kai gleivinė sausa, ant jos susidaro išdžiūvusių išskyrų dėl tirštų gleivių nuolatinės sekrecijos. Kitu atsitiktinės imties tyrimu nustatyta nosies ertmės gleivinės plovimo druskos tirpalu nauda alerginiu rinitu sergančioms nėščiosioms (16). Per 6 savaites joms gerokai pagerėjo rinito indeksas (p<0,001), reikėjo mažiau vartoti antihistamininių vaistų po 2, 3 ir 6 savaites (p<0,001 visiems vertinimams), o rinomanometrijos rezultatai buvo daug geresni po 3 ir 6 savaičių gydymo (p=0,006 abiem atvejais). Jokių nepageidaujamo poveikio reiškinių neužfiksuota.
Gydant druskos tirpalo purškalu sergančiuosius sezoniniu alerginiu rinitu, reikšmingai sumažėja histamino ir leukotrienų nosies ertmės gleivinėje (11). Be to, tokiems pacientams simptomai praeina greičiau, o antihistamininių vaistų reikia mažiau, jei kartu gydoma ir nosies ertmės gleivinės plovimu druskos tirpalu (17, 18). Nors nėra įrodymų iš klinikinių tyrimų, bet druskos tirpalus rekomenduojama vartoti sergant lengvu ir vidutinio sunkumo nėščiųjų rinitu, ar nėščiosioms, sergančioms ūminiu rinosinusitu (20, 19).
Be to, jūros vandens preparatus, druskos tirpalo purškalus rekomenduojama vartoti visose situacijose, susijusiose su sausa nosies gleivine, kai susidaro šašų ar sausos nosies išskyros prilimpa prie gleivinės. Sergant nosies polipoze plovimai druskos tirpalais taikomi, nors atsitiktinės imties tyrimų nėra atlikta.
Nosies ertmės gleivinės plovimo nepageidaujamas poveikis
Nepageidaujamo poveikio reiškiniai taikant nosies ertmės gleivinės plovimą nėra dažni. Hipertoninis druskos tirpalas, palyginti su izotoniniu, dažniau dirgina gleivinę (atitinkamai 32 proc. ir 13 proc.) (16), bet rečiau sukelia nosies ertmės gleivinės džiuvimo pojūtį (atitinkamai 21 proc. ir 36 proc.) (16). Kito tyrimo metu registruoti nepageidaujamo poveikio reiškiniai net 80 proc. pacientų buvo apibūdinti kaip nereikšmingi ir nežymūs (20).
Apibendrinimas
Rinosinusito simptomai yra bene dažniausi, dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją. Nemažai jų neva dėl tokių niekų net ir nesikreipia. Ūminį rinosinusitą dažniausiai sukelia virusai, kurie pažeidžia nosies gleivinę, sutrikdo natūralaus apsauginio mechanizmo – mukociliarinio klirenso funkciją, o tada atsiranda palanki terpė bakterijoms kolonizuoti gleivinę. Ūminės virusinės infekcijos atveju specifinis gydymas nereikalingas – pakanka tinkamo simptominio gydymo, kuris pagerina pacientų gyvenimo kokybę, tačiau nesutrumpina ligos eigos. Viena dažniausiai rekomenduojamų simptominio gydymo priemonių – nosies ertmės gleivinės plovimas izotoniniais ar hipertoniniais jūros vandens preparatais. Pastarieji, tyrimų duomenimis, labiau aktyvina mukociliarinį klirensą, tačiau kai kuriems pacientams labiau dirgina gleivinę.
Taigi nosies ertmės gleivinės plovimas jūros druskos tirpalais sergant ūminiu ar lėtiniu sinusitu, alerginiu rinitu yra veiksminga ir saugi papildoma priemonė, pagerinanti gyvenimo kokybę.
Parengė gyd. Liucija Vaitkevičiūtė
Žurnalas „Internistas“