JUOSMENS (NUGAROS) SKAUSMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
ĮVADAS
Nugaros skausmas – visame pasaulyje paplitusi sveikatos problema. Galima teigti, kad skausmas – tai apsauginis fiziologinis veiksnys, neretai perspėjantis apie sunkią ligą. Gydytojo praktikoje skausmo diagnozavimas bei tinkamo gydymo skyrimas yra aktuali problema, tam reikia tikslių teorinių žinių, praktikos įgūdžių ir atidumo. Pastaruoju metu, remiantis mokslinių tyrimų rezultatais, suprasti skausmo priežastį ir parinkti tinkamą gydymą paprasčiau.
Remiantis Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos (angl. International Association for the Study of Pain) rekomendacijomis, straipsnyje pateikiama juosmens (nugaros) skausmų diferencinė diagnostika, pagrindiniai nugaros (vertebrogeninio), atspindžio, šaknelinio (radikulalgijos), radikulopatijos skausmų skirtumai (6, 7, 21).
SKAUSMO TIPAI
Nocicepcinis nugaros skausmas
Daugelio klinikinių tyrimų rezultatai įrodo, kad, dirginant stuburo struktūras, išsivysto nocicepcinis nugaros skausmas. Vienų tyrimų metu tiriamiesiems nugaros raumenys ar tarpslanksteliniai raiščiai buvo dirginami švirkščiant hipertoninio tirpalo, kitų tyrimų metu – facetiniai (zygapofiziniai) ir sakroileiniai sąnariai dirginami švirkščiant kontrasto (tirta kietojo nugaros smegenų dangalo reakcija į mechaninį ir cheminį dirginimą). Chirurginių intervencijų metu mechaniškai dirginant įvairias stuburo struktūras, įrodyta, kad užpakalinio tarpslankstelinių diskų paviršiaus dirginimas yra pagrindinė eksperimento metu sukelto nugaros skausmo priežastis (2, 10, 12, 13, 14, 17). Visi atliktų tyrimų rezultatai atskleidė, kad stuburo struktūrų dirginimas sukelia maudžiantį, ilgai trunkantį nugaros skausmą (18, 20, 22, 23, 27, 29). Tokio tipo skausmą klinikinėje praktikoje vadiname nocicepciniu nugaros skausmu.
JUOSMENS (NUGAROS) SKAUSMŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA
Somatinis atspindžio skausmas
Stuburo struktūrų dirginimas taip pat gali sukelti somatinį atspindžio skausmą. Skirtingai nei kitų tipų skausmai, somatinis atspindžio skausmas juntamas regione, kurį inervuoja ne pažeistos vietos, o kiti nervai. Stuburo audinių pažeidimas sukelia pirminių skausmo somatosensorinių nervų iritaciją. Į antrąjį jutiminį neuroną, esantį nugaros smegenų užpakaliniuose raguose, aferentinės skaidulos ateina ne tik iš stubure esančių audinių receptorių, bet ir iš kitų audinių receptorių, tad smegenys negali nustatyti, iš kur ateina ši informacija, ir skausmas suvokiamas kaip gaunamas iš abiejų šaltinių (21). Gydytojui praktikui svarbu somatinį atspindžio skausmą diferencijuoti su visceraliniu atspindžio skausmu ir šakneliniu skausmu.
Somatinis atspindžio skausmas gali kilti iš įvairių juosmeninės stuburo dalies bei kryžkaulio struktūrų ir sukelti skausmą ne tik juosmenyje, bet ir sėdmenyse, šlaunyje, blauzdoje, net pėdoje (3, 5, 11). Atspindžio skausmas yra suvokiamas kaip kylantis tik tam tikrame regione, kurį inervuoja priekinė to paties nugarinio nervo šaka, inervuojanti ir stuburo audinius (21). Kliniškai neurologinių požymių nenustatoma, nes stuburo šaknelė nėra pažeista.
Somatinis atspindžio skausmas yra maudžiantis, „gilus“ ir/ar net spaudžiantis, ilgai trunkantis. Atspindžio skausmas plinta plačiai, blogai lokalizuojamos jo ribos, tačiau centrinė dalis lokalizuojama gerai, neturi paviršinio – odos skausmo komponento (dermatomų) (2, 13, 18, 25, 26). Remiantis klinikiniais tyrimais, pateikiama segmentinė skausmo plitimo schema (13, 18) (1 pav.).
Šaknelinis skausmas
Šaknelinis skausmas, vadinamas radikulalgija, skiriasi nuo somatinio atspindžio skausmo mechanizmu ir klinikiniais požymiais (21). Fiziologiškai šaknelinis skausmas sukeliamas ektopinių sužadinimų, kylančių iš nugarinių šaknelių ar jų nervinių mazgų. Viena dažniausių šaknelinio skausmo priežasčių – disko išvarža, o pažeisto nervo uždegimas – svarbus patofiziologinis skausmo veiksnys. (3). Klinikiniai šaknelinio skausmo požymiai buvo nustatyti stebint pacientus, kuriems atlikta stuburo išvaržos
operacija. Klinikiniai tyrimai įrodė, kad šaknelinis skausmas kyla tik stimuliuojant
šakneles (24, 27). Dirginant pažeistą nervą, skirtingų tyrimų rezultatai buvo vienodi: skausmas charakteringas – plintantis kaip juosta išilgai apatinės galūnės. Svarbu atkreipti dėmesį, kad stimuliuojant (dirginant) nepažeistą šaknelę šaknelinio skausmo nebūna (27), jį sukelia tik anksčiau pažeistos šaknelės mechaninis dirginimas (21).
Radikulopatija
Radikulopatija – šaknelės liga – objektyviai nustatytas sensorinės (pagrindinis simptomas – galūnės sustingimas, tirpimas) ir/ar motorinės (atsiradęs galūnės silpnumas) funkcijos sutrikimas dėl aksoninio laidumo sutrikimo nugariniame nerve ar jo šaknelėse (21). Taip pat būdingi susilpnėję neurologiniai refleksai. Radikulopatijos diagnozei pagrįsti reikalingi klinikiniai neurologiniai tyrimai ar elektrodiagnostika (1, 4, 9).
APIBENDRINIMAS
Dėl klaidingos nugaros skausmo vertinimo diagnostikos gydytojas praktikas gali neatskirti skausmo tipų ir parinkti pacientui netinkamą gydymą. Šaknelinis skausmas nėra stuburo skausmas, nes jis nekyla iš kurios nors stuburo dalies, jis juntamas tam tikroje kūno ar galūnių srityje. Pagal atitinkamus kriterijus nustatyta, kad šaknelinio skausmo paplitimas – vos 12 proc. (8).
Šaknelinio skausmo ir radikulopatijos klinikinius požymius patikslina klinikiniai neurologinių tyrimų ir neurofiziologiniai metodai: konvencinė radiologija, kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tyrimas. Tačiau šie tyrimo metodai netikslingi nustatant somatinio atspindžio skausmo priežastis, nes jos nėra nervo pažeidimas.
Diagnozę nustatyti nėra sunku, jei simptomai konkretūs ir aiškiai atitinka vieno ar kito skausmo diagnostikos kriterijus. Pavyzdžiui, jei pacientas skundžiasi, kad vargina aštrus skausmas, plintantis į apatines galūnes, jis vargina gulint, o tiriant pastebima susilpnėjusi kojos jėga ir jutimai, galima įtarti, kad skausmas yra šaknelinis ar radikulopatinis. Jei pacientas skundžiasi ilgai trunkančiu maudimu nugaroje, plintančiu į sėdmenis bei šlaunis ir tiriant nerandama neurologinės patologijos, galima įtarti nocicepcinį stuburo ar atspindžio skausmus.
Praktikoje neretai kyla sunkumų, kai pacientui pasireiškia kelių tipų skausmas. Pavyzdžiui, turintį vidinę disko išvaržą vargins nocicepcinis nugaros skausmas; jei plis į apatinę galūnę, tai bus somatinis skausmas; jei aplink disko išvaržą susidaręs uždegimas dirgins nervinę šaknelę – šaknelinis skausmas; uždegimo mediatoriams pažeidus pačią nervo šaknelę, išsivystys radikulopatija.
Kiekvieno skausmo tipo priežastis skirtinga, todėl gydymas turi būti skiriamas toks, kad šalintų atitinkamą skausmo priežastį. Gydytojus klaidina ankstesni, o dabar neturintys moksliškai pagrįstų įrodymų terminai. Pavyzdžiui, kol šaknelinio ir atspindžio skausmo kilmė nebuvo nustatyta, išialgijos terminas apibūdino skausmą srityje, sutampančioje su sėdimojo nervo eiga. Dabar, kai klinikiniais eksperimentais įrodyta, kad šaknelinį skausmą galima sukelti stimuliuojant nugarinio nervo užpakalinę šaknelę, išialginiu galima vadinti tik šaknelinį skausmą. Tad išsamus nugaros skausmo vertinimas pagal Tarptautinės skausmo tyrimų asociacijos apibrėžimus gali sumažinti klaidingų diagnozių, neracionalaus gydymo atvejų, pagerinti pacientų gyvenimo kokybę veiksmingai malšinant skausmą.
Žurnalas „Internistas”