Obsesinis kompulsinis sutrikimas (OKS) yra dažnas psichiatrinis sutrikimas. Obsesijos – tai nepageidaujama intruzyvi (nevalinga, nenorima, kelianti nerimą ir reikalaujanti dėmesio) mintis, abejonė, vaizdinys ar potraukis, kuris į žmogaus sąmonę grįžta pakartotinai. Obsesijų turinys gali būti įvairus. Dažniausiai pasitaiko užteršimo, nesimetriškumo, nepasitikėjimo savo atmintimi ar kitais jutimais, nesaugumo, seksualinio ar religinio turinio obsesijos. Kompulsijos atitinka obsesijų turinį. Kompulsija – tai elgesys, kurį pacientas nuolat kartoja. Šie veiksmai nesuteikia jokio malonumo ir nepadeda išspręsti realių problemų. Tikima, kad neatlikus kompulsijų gali nutikti kas nors nemalonaus, pasitvirtins obsesijos turinys (pvz., nenusiplovus rankų, bus užsikrėsta sunkia liga, bus užkrėsti šeimos nariai; daug kartų nepatikrinus durų spynos ir langų, kas nors įsibraus į namus ir apiplėš). Kompulsijos gali būti ir protinė veikla (ši sąvoka pridėta sudarant DSM-IV OKS aprašą) – tam tikrų frazių kompulsyvus kartojimas mintyse. Pacientas dažniausiai suvokia tokių veiksmų beprasmiškumą ir neefektyvumą. Nepaisant to, siekdamas apsisaugoti nuo kankinančių minčių, baimių, įtampos, pacientas sukuria ritualus – įvairius judesius, veiksmus, tikrinimus, kuriuos atlikęs neva išvengtų nelaimės. Atlikus kompulsijas, nerimas trumpam sumažėja, o tai skatina tolesnį kompulsijų darymą (remiantis B. F. Skinnerio operantinio kondicionavimo modeliu, tai galima vadinti neigiamu pastiprinimu). Ritualus sutrikdžius, pacientas susiduria su, jo nuomone, realia galimybe, kad obsesijų turinys pasitvirtins. Tuomet jis turi iš naujo pradėti ritualus nuo pradžios ir atlikti iki galo. Sunkesniais OKS atvejais ritualai ir kompulsijos užima didžiąją dalį dienos.

Epidemiologija

Buvęs ar esamas sergamumas bendrojoje populiacijoje yra 1–3 proc. [1, 2]. Laiku diagnozuoti ir gydyti šį sutrikimą vaikystėje ir paauglystėje yra labai svarbu, nes būtent tada pasireiškia daugiau nei pusė sutrikimo atvejų [3, 4]. Berniukams OKS dažniausiai pasireiškia 9–11 metų, mergaitėms – 11–13 metų. Tačiau simptomai gali pasireikšti gerokai anksčiau, dar ikimokyklinio amžiaus vaikams. Net keletą metų simptomai gali būti neišsakomi ir neatpažįstami, patys vaikai apie OKS nėra linkę pasakoti.

Etiologija

Šiandien sutrikimo etiologija dar nėra išsamiai ištirta. Tyrimuose nurodomi genetiniai šios ligos rizikos veiksniai. Manoma, kad genetiniai pokyčiai lemia ląstelių neurotransmisijos ir funkcijos pakitimus. Pediatrinių pacientų segregacijos analizės tyrimai rodo, kad OKS yra paveldimas kodominantiniu arba dominantiniu būdu [5]. OKS vis dažniau vertinamas kaip neuropsichiatrinis sutrikimas, kurį medijuoja specifiniai neuroniniai keliai, sutrikusios kortiko-striato-talamo-kortikalinio (KSTK) rato ir su juo susijusių struktūrų funkcijos. Žvelgiant iš evoliucinės perspektyvos, subklinikinės OKS formos ir būdingas temperamentas (padidėjusi elgesio inhibicija) galėjo būti adaptyvūs, versti saugotis ir laikytis higienos, taip išvengiant žalingo mikroorganizmų poveikio, nelaimingų atsitikimų ir pasišlykštėjimą sukeliančių stimulų.

Po A grupės beta hemolizinio streptokoko infekcijos daliai žmonių pasireiškia OKS būdingi simptomai – pediatrinis autoimuninis neuropsichiatrinis sutrikimas, susijęs su streptokokine infekcija (PANDAS). Manoma, kad tai lemia smegenų pamato branduolių uždegimas, kurį sukelia autoimuninis atsakas. Taigi autoimuniniai procesai taip pat gali būti susiję su ligos patogeneze.

Padidėjusią OKS riziką lemia ir perinatalinės komplikacijos. Berniukams, kuriems OKS pasireiškė anksti, anamnezėje dažniau randamos perinatalinės traumos [6]. Vaisiaus ekspozicija vaistams, patirta nėštumo metu, yra susieta su kliniškai sunkesniu, su tikais susijusiu OKS pasireiškimu [7].

OKS tyrimuose stebima sutrikusi serotonino ir pagrindinių jo metabolitų neurochemija. Tuo remiasi dabartinis psichofarmakologinis gydymas serotonino reabsorbcijos inhibitoriais (SRI).

Klinika ir diagnostika

Šiuo metu nėra neuropsichologinių, genetinių ar vaizdinimo tyrimų, kurie turėtų patikimą diagnostinę ar prognostinę vertę. OKS diagnozė nustatoma surinkus išsamią anamnezę ir atlikus klinikinį stebėjimą. Būtina atlikti išsamų paciento ištyrimą, didžiausią dėmesį skiriant neurologinei apžiūrai. Kadangi daliai pediatrinių pacientų po A grupės beta hemolizinių streptokokų pasireiškia OKS primenanti simptomatika (PANDAS), reikia detaliai išklausti, ar išsakomų skundų atsiradimas, paūmėjimas nesutampa su pasikartojančiomis streptokokinėmis infekcijomis, reumatiniais uždegimais.

Esminis šio sutrikimo požymis yra pasikartojančios obsesinės mintys arba kompulsiniai veiksmai. Obsesijos yra suvokiamos kaip savo paties mintys, jos nėra malonios ar valingos. Paminėtina tai, kad šios įkyrios mintys sutrikdo įprastą mąstymo procesą, reikalauja žmogaus dėmesio ir yra nesuderinamos su žmogaus vertybėmis. Nors pacientas kompulsijas naudoja obsesijoms slopinti, akivaizdaus ryšio tarp jų gali ir nebūti (pvz., pacientui kyla noras pabelsti į stalą, nes baiminamasi, kad to nepadarius susirgs vėžiu) arba yra labai perdėti (pvz., 50 kartų tikrina, ar užrakintos durys, uždaryti langai). Tiek obsesijos, tiek kompulsijos užima daug laiko, sukelia nerimą, įtampą ir sutrikdo kasdienį žmogaus funkcionavimą.

Sutrikimo klinika gali būti ganėtinai įvairi. Dažniausios obsesijos:

• užsikrėtimo žalos sau ar kitiems prevencija (pvz., bakterijos, purvas, cheminės medžiagos);
• klaidų darymo žalos prevencija (pvz., neužrakintos durys);
• tvarkos ir simetrijos poreikis;
• mintys apie smurtą ar agresiją (pvz., netyčia sužalosiu kūdikį);
• seksualinės mintys;
• kaupimo / atsargų poreikio;
• religinio skrupulingumo.

1 lentelėje pateikiami OKS diagnozei nustatyti būtini kriterijai.

Ketvirtadalis OKS prasideda vaikams iki 10 metų. Ankstyvojo amžiaus OKS dažniau pasitaiko berniukams. Sutrikimo klinika vaikams ir suaugusiesiems yra gana panaši, tačiau vaikams OKS labiau būdingos kompulsijos, dalis vaikų obsesijų neįsisąmonina, nesugeba jų išsakyti (2 lentelė) [8, 9]. Palyginti vaikus ir suaugusiuosius, sergančius OKS, vaikų patiriamos obsesijos ir kompulsijos yra labiau linkusios keistis, evoliucionuoti, jų intensyvumas gali tai stiprėti, tai silpnėti. Tai primena tikų eigą, kuriems būdinga simptomų bei jų intensyvumo kaita.

Sudarant DSM-5 (angl. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), įvyko didelis pokytis. Buvo pakeistas OKS klasifikavimas, sukuriant naują diagnostinę kategoriją – Obsesinis kompulsinis ir susiję sutrikimai (OKSS). Taip pat pridėti diagnozės patikslinimai, susiję su kritika obsesyvioms mintims ar jų neturėjimu. Klinicistams tai svarbu dėl to, kad apie 4 proc. OKS pacientų gali turėti kliedesio lygio minčių. Nepaisant to, jiems efektyvus gydymas seratonino reabsorbcijos inhibitoriais (SSRI) ir neturėtų būti diagnozuojamas psichozinis sutrikimas. Toks pats klasifikavimo principas planuojamas ir sudarant TLK-11.

Diferencinę diagnostiką reikėtų atlikti tarp sutrikimų, kurių simptomatika turi panašumų: generalizuoto nerimo sutrikimo (perdėtas nerimavimas), dismorfofobija (perdėtas rūpinimasis ir nepasitenkinimas išvaizda), kaupimo sutrikimo (sunku išmesti bei atiduoti savo daiktus), trichotilomanija (įkyrus, pasikartojantis plaukų pešiojimas), valgymo sutrikimo (gali būti ritualizuotas valgymas, įkyrios mintys apie išvaizdą, svorį), hipochondrija (nuolatinis nerimavimas dėl sveikatos būklės, nesamų ligų), depresijos (gali pasireikšti ruminavimas apie kaltę, nesėkmes), psichozinių sutrikimų (pasireiškia minčių įdėjimas, mintys suvokiamos ne kaip savo paties proto produktas, perdėtas įsitraukimas į kliedesius), autizmo spektro sutrikimų (stereotipiniai, dažnai kartojami judesiai ar veiklos). Paminėtina, kad tikėjimas prietarais taip pat gali priminti OKS, tačiau tai yra normalios vaiko raidos dalis. Diferencijuojant su ankstyvos pradžios psichoze, paciento obsesijų kritika ne visada gali būti naudojama kaip atskiriantis kriterijus. Kaip minėta, apie 4 proc. OKS pacientų negeba kritikuoti ligos. OKS pediatriniai pacientai paprastai neturi premorbido, sietino su psichoziniais sutrikimais, nėra progresuojančios negatyvios simptomatikos. Kita vertus, jei nėra atsako į OKS gydymą, kai pacientas neturi kritikos patiriamiems sunkumams, galima įtarti ankstyvos pradžios psichozę. Diferencijuojant OKS nuo kitų stereotipinių judesių, svarbus kriterijus yra simptomų egodistoninis patyrimas.

Komorbidiškumas

Diagnozės nustatymas ir gydymas gali būna komplikuotas ne tik dėl sutrikimo lėtinės eigos bei rezistentiškumo, bet ir dėl itin aukšto komorbidiškumo lygio. Sergant OKS, paprastai būdingos gretutinės psichiatrinės ligos. Komorbidiškumo dažnis siekia net iki 63–97 proc. [4, 10]. Dažniausiai pasitaikantys sutrikimai [4, 11–13]:

• afektiniai sutrikimai (13–70 proc.);
• nerimo sutrikimai (13–70 proc.);
• elgesio sutrikimai (3–57 proc.);
• tikai bei Touretteʼo sindromas (13–26 proc.);
• kalbos / raidos sutrikimai (13–27 proc.);
• enurezė (7–37 proc.);
• įvairiapusiai raidos sutrikimai (3–7 proc.);
• aktyvumo ir dėmesio sutrikimas;
• dažnai pasitaiko valgymo sutrikimai, ypač paauglystėje [14].

OKS taip pat lydi socialinio, darbo ir akademinio funkcionavimo sutrikimai. Ankstyvi duomenys apie pasaulinę ligų naštą (angl. Global Burden of Disease) rodo, kad OKS yra vienas daugiausiai invalidizuojančių psichikos sutrikimų. Didesnę dalį pacientų, kuriems OKS pasireiškia iki 10 metų, sudaro berniukai. Pastebima, kad būtent šiai grupei sergančiųjų būdingas itin didelis tikų (Touretteʼo sindromo) bei aktyvumo ir dėmesio sutrikimo komorbidiškumas. Ši grupė išskirta ir DSM-5, pridėtas OKS diagnozės patikslinimas buvusiems ar esamiems tikams. OKS išsivysčius jauniems pacientams, ligos eiga yra sunkesnė [15].

Atlikus 22 longitudinių tyrimų metaanalizę, nustatyta, kad vaikui augant bei taikant adekvatų gydymą OKS simptomatika išliko apie 40 proc. pacientų. Taip pat nustatyti sunkios eigos prognostiniai veiksniai: komorbidiniai psichiatriniai sutrikimai, prastas atsakas į pirminį gydymą [15].

Gydymas

Vidutinio ir lengvo sunkumo OKS auksinis gydymo standartas yra kognityvinė elgesio terapija (KET) taikant ekspoziciją su atsako prevencija (angl. Exposure and Response Prevention – ERP). Nėra kitos psichoterapijos rūšies, kuri moksliniuose tyrimuose įrodytų panašų efektyvumą gydant vaikų ir paauglių OKS. Psichoedukacija ir šeimos įtraukimas taip pat yra svarbi gydymo dalis. Sunkesniais atvejais, esant rezistentiškumui komorbidiškumui, rekomenduojama derinti KET ir psichofarmakologinį gydymą [16]. Medikamentinis gydymas yra gana efektyvus, saugus ir turėtų būti pirmas pasirinkimas, kai nėra galimybės teikti KET.

Pirmojo pasirinkimo vaistai yra SSRI. Pastebima, kad didesnės vaisto dozės lemia geresnį klinikinį efektą [17]. Antidepresantų poveikis sergant OKS pasireiškia lėtai ir vėliau, nei sergant depresija. Pasirinkus gydymą vaistais, reikia pradėti nuo monoterapijos SSRI. Po 12 savaičių reikia įvertinti atsaką į gydymą. Prieš augmentaciją dopamino receptorių blokatoriais / dopamino antagonistais tikslinga išbandyti monoterapiją kitu SSRI klasės vaistu dar 12 savaičių. Pasiekus norimą klinikinį efektą, skirtą medikamentinį gydymą rekomenduojama tęsti bent metus. Kadangi yra didelė atkryčio rizika, vaistą nutraukti reikia iš lėto, mažinant dozes kas kelis mėnesius [8]. Negydomas OKS yra linkęs sunkėti, stipriai paveikia ligonio funkcionavimą, be to, 10 kartų padidėja suicido rizika, palyginti su bendrąja populiacija [18].

Komorbidiškai pasireiškiantys tikai neretai klaidingai diagnozuojami kaip OKS dalis. Jei tikai nėra kliniškai ryškūs ir nesutrikdo paciento funkcionavimo, specifinio gydymo gali ir nereikėti. Pastebima, kad mažos dozės dopamino receptorių blokatorių turi teigiamą poveikį tiek tikams, tiek pačiai OKS klinikai. Jų poveikis pasireiškia greičiau nei antidepresantų, maždaug per 4 savaites. Efektyvus gydymas labai pagerina paciento gyvenimo kokybę [19].

Klinikinis atvejis

17 metų vaikinas atsiųstas į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų filialo Vaikų ligoninės Vaikų raidos centro dienos stacionarą. Skundžiasi liūdna nuotaika, yra uždaras, socialiai atsiribojęs. Apie 2 metus sunku susikaupti, todėl suprastėjo pažangumas mokykloje. Vargina įtampa, įkyrios mintys apie simetriją, tikrinimąsi. Įkyrios mintys turi bendrą temą – žalos grėsmė. Pavyzdžiui, jei daiktai vaikino kambaryje ne savo vietoje, kyla mintis, kad mama gali susirgti vėžiu, atsitikti nelaimė. Kyla įkyrios mintys, kad gali kas nors įsibrauti į namus, apiplėšti, sužeisti šeimos narius, tad turi kelis kartus patikrinti, ar uždaryti langai, durys. Kliniškai stebimi kompleksiniai motoriniai tikai – pilvo sienos, šlaunų priekinės grupės raumenų trūkčiojimai.

Ankstyvoji anamnezė: gimė per I nėštumą, gimdymas normalus. Psichomotorinė raida vystėsi laiku – vaikščioti ir kalbėti pradėjo nuo 1 metų. Nuo vaikystės buvo judrus, aktyvus vaikas. Nuo ankstyvo amžiaus pastebėta, kad vaikas gabus, itin greitai mokosi.

Šeimos anamnezė: gyvena pilnoje šeimoje, turi 2 jaunesnius brolius (13 ir 6 metų). Su paaugliu broliu pastaruoju metu dažnai pykstasi dėl įvairiausių smulkmenų, buities, nepasidalija pareigomis. Su tėvais taip pat dažnai konfliktuoja, nesutaria. Tėvai nesupranta vaikino patiriamų sunkumų, kaltina jį dėl kritusio pažangumo mokykloje. Patiriamas problemas yra linkę nuvertinti, mano, kad taip nutiko dėl tingumo bei nenoro mokytis. Paciento tėvas prasitarė, kad vaikystėje taip pat patyrė įkyrias švaros ir užsikrėtimo mintis, itin dažnai plaudavosi rankas, bijodavo prie ko nors prisiliesti. Tėvo teigimu, įkyrios mintys jį pradėjo varginti apie 12 metus ir per kelerius metus praėjo savaime. Tėvui nuo vaikystės iki dabar stebimi tikai. Taigi paciento psichiatrinė anamnezė yra sudėtinga, įtariamas genetinis, paveldimasis ligos komponentas.

Ligos anamnezė: tikai prasidėjo apie 5 metus. Mamos teigimu, pacientas dažnai pritūpdavo, stipriai užmerkdavo akis, įtempdavo pečių juostos raumenis, atlenkdavo galvą atgal, krenkšdavo. Intensyvumas buvo banguojantis. Šiuo metu vyraujantys tikai – antakių, pilvo sienos ir šlaunų priekinės grupės raumenų trūkčiojimai. Tikai intensyvūs, dažni, keliantys pacientui įtampą, nerimą esant socialinėms situacijoms.

Obsesijas ir kompulsijas patiria nuo 11 metų. Šiuo metu dažniausiai patiriamos įkyrios mintys ir kompulsijos pateikiami 3 lentelėje.

Mokykloje: iki 9 klasės mokėsi puikiai. Pradėjus lankyti naują mokyklą, gimnaziją, padidėjus akademiniam krūviui, tapo sunku susikaupti pamokose, greitai išsiblaško, krito pažangumas (iš 9,5 iki 7 balų). Pamokose itin trukdo kompulsyvus skiemenų kartojimas, sulėtėjo darbo tempas, nebespėja kartu su klase, tapo sunkiau dėmesingai dalyvauti pamokoje. Yra įsitempęs, dirglus, pastebi, kad pradėjo pyktis su tėvais, draugais. Jaučiasi pavargęs, liūdnas, vargina savikritiškos mintys, kad nesugeba susitvarkyti su pamokomis, yra prastesnis už kitus mokinius. Pastaruoju metu vis labiau socialiai atsiriboja, daugiau laiko praleidžia namuose, teigia, kad neturi energijos kur nors eiti, susitikti su draugais. Depresinė simptomatika tęsiasi jau apytiksliai 1 metus.

Gydymas: pradžioje daug dėmesio skirta tėvų ir paciento psichoedukacijai apie OKS. Tėvai buvo linkę kaltinti vaikiną dėl jo patiriamų sunkumų, priskirti esamas problemas paciento charakterio savybėms (neva tingi, neturi valios). Tai prisidėjo prie paciento ryškėjančios depresinės simptomatikos ir neigiamai veikė tėvų ir vaiko santykius. Pradėta taikyti KET (naudojant ERP). Esant ryškiam paciento bendro funkcionavimo sutrikimui, gretutiniam depresijos sutrikimui, nuspręsta taikyti KET derinti su vaistais. Pradėta psichofarmakoterapija sertralinu, jo dozę palaipsniui didinant iki 200 mg/d. Pacientas patiriamus tikus įvardijo kaip probleminę sritį, norėjo įtraukti ją į išsikeltus gydymo tikslus. Turint omenyje tai, kad tikai pacientui kelia nerimą, įtampą, trukdo bendram funkcionavimui, ir tai, kad jų gydymui skiriami vaistai tinka augmentuoti OKS medikamentinį gydymą, skirtas risperidonas, dozę lėtai titruojant iki 2 mg/d.

Stebėtas dalinis atsakas į gydymą. Sumažėjo obsesijų intensyvumas, pacientas tapo labiau pajėgus kontroliuoti kompulsijas. Perpus sumažėjo laikas, praleidžiamas atliekant kompulsijas (buvo ~4 val./d., liko 2 val./d.). Stebėtas geras klinikinis efektas depresinei simptomatikai. Pagerėjus paciento būklei, gydymas buvo tęsiamas ambulatorinėje grandyje, rekomenduota tęsti KET bei skirtą medikamentinį gydymą.

Apibendrinimas

Pacientui diagnozuotas OKS, kuris labai sutrikdė bendrą funkcionavimą. Taikytas sudėtinis gydymas KET (su ERP) ir psichofarmakoterapija (sertralinu). Pacientui stebėtas komorbidinis vidutinio sunkumo depresijos epizodas ir lėtiniai motoriniai tikai. Sudėtinga anamnezė (galimas genetinis komponentas) – tėvui vaikystėje taip pat stebėta OKS simptomatika, iki dabar trunkantys motoriniai tikai. Pasiektas tik dalinis atsakas į gydymą. Pacientas tebesiskundžia aukštu nerimo lygiu, nuovargiu, sunkumu susikaupti. SSRI klinikinis poveikis daliai pacientų pasireiškia tik po 9–12 savaičių, todėl būtinas ilgalaikis paciento stebėjimas. Šis klinikinis atvejis atspindi tik OKS gydymo pradžią. Deja, stebimi prastos prognozės veiksniai – komorbidiniai sutrikimai ir nepakankamas atsakas į pirminį gydymą. Padėtį apsunkina tai, kad Lietuvoje nėra patvirtintų OKS gydymo algoritmų, o KET pirminėje grandyje prieinama ne visiems.   

Išvados

• Ankstyva OKS pradžia (≤10 metų) būdingesnė berniukams. Būtent šiai grupei pacientų būdingi komorbidiniai tikai (Touretteʼo sindromas).
• Daugiau nei pusei OKS sergančių pacientų būdingi komorbidiniai sutrikimai, kuriuos taip pat reikia gydyti.
• OKS, išsivystęs ankstyvojo amžiaus pacientams, klinika dažnai primena kompleksinius motorinius tikus, tačiau šių sutrikimų gydymo taktikos yra skirtingos.
• Negydant OKS, suprastėja  bendras paciento funkcionavimas. Ankstyvi duomenys apie pasaulinę ligų naštą (angl. Global Burden of Disease) rodo, kad OKS yra vienas iš daugiausiai invalidizuojančių psichikos sutrikimų.
• Dalis OKS sergančių pacientų nelinkę kritiškai įvertinti obsesijų. Nepaisant to, gydymas SSRI klasės antidepresantais jiems yra efektyvus.
• Jaunesni pediatriniai pacientai dažnai neįsisąmonina ir neišsako obsesijų, klinikoje dominuoja kompulsijos.
• Skirti daug laiko paciento ir jo šeimos psichoedukacijai. Šeimos įtraukimas yra siejamas su geresnėmis gydymo baigtimis.
• Esant neryškiam funkcionavimo sutrikimui, gydymą pradėti nuo KET (taikant ekspozicijas su atsako prevencija).
• Esant vidutiniam ar didesniam funkcionavimo sutrikimui, galima skirti psichofarmakologinį gydymą arba gydymą vaistais derinti su psichoterapija.
• Adekvatus medikamento išbandymo laikotarpis, taikant tinkamas dozes, yra 12 savaičių. Jei terapinis poveikis neefektyvus, tikslinga išbandyti kitą SSRI klasės vaisto monoterapiją.

Gintautas Narmontas
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

Virginija Karalienė
Karoliniškių poliklinikos Psichikos sveikatos centras
Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Psichiatrijos klinika

Literatūra

1. Barzilay R, Patrick A, Calkins ME, et al. Obsessive-Compulsive Symptomatology in Community Youth: Typical Development or a Red Flag for Psychopathology? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019 m. vasario;58(2):277-286.e4.
2. Crino R, Slade T, Andrews G. The changing prevalence and severity of obsessive-compulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-IV. Am J Psychiatry. 2005 m. gegužės;162(5):876–82.
3. Douglass HM, Moffitt TE, Dar R, McGee R, Silva P. Obsessive-compulsive disorder in a birth cohort of 18-year-olds: prevalence and predictors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 m. lapkričio;34(11):1424–31.
4. Janowitz D, Grabe HJ, Ruhrmann S, et al. Early onset of obsessive-compulsive disorder and associated comorbidity. Depress Anxiety. 2009 m. lapkričio;26(11):1012–7.
5. Nestadt G, Lan T, Samuels J, Riddle M, et al. Complex Segregation Analysis Provides Compelling Evidence for a Major Gene Underlying Obsessive-Compulsive Disorder and for Heterogeneity by Sex. Am J Hum Genet. 2000 m. gruodžio;67(6):1611–6.
6. Lensi P, Cassano GB, Correddu G, et al. Obsessive-compulsive disorder. Familial-developmental history, symptomatology, comorbidity and course with special reference to gender-related differences. Br J Psychiatry J Ment Sci. 1996 m. liepos;169(1):101–7.
7. Mathews CA, Bimson B, Lowe TL, et al. Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry. 2006 m. birželio;163(6):1066–73.
8. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, ProQuest (Firm). Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry [Prieiga per internetą]. 2017 [žiūrėta 2019 m. kovo 18 d.]. Adresas: https://ebookcentral.proquest.com/lib/qut/detail.action?docID=5472153.
9. Keeley ML, Storch EA, Dhungana P, Geffken GR. Pediatric obsessive-compulsive disorder: a guide to assessment and treatment. Issues Ment Health Nurs. 2007 m. birželio;28(6):555–74.
10. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005 m. birželio;62(6):593–602.
11. Eichstedt JA, Arnold SL. Childhood-onset obsessive-compulsive disorder: a tic-related subtype of OCD? Clin Psychol Rev. 2001 m. vasario;21(1):137–57.
12. Geller D, Biederman J, Jones J, et al. Is juvenile obsessive-compulsive disorder a developmental subtype of the disorder? A review of the pediatric literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998 m. balandžio;37(4):420–7.
13. Geller D, Petty C, Vivas F, Johnson J, Pauls D, Biederman J. Examining the relationship between obsessive-compulsive disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: a familial risk analysis. Biol Psychiatry. 2007 m. vasario 1 d.;61(3):316–21.
14. Rubenstein CS, Pigott TA, L’Heureux F, Hill JL, Murphy DL. A preliminary investigation of the lifetime prevalence of anorexia and bulimia nervosa in patients with obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 1992 m. rugsėjo;53(9):309–14.
15. Long‐term outcome of pediatric obsessive–compulsive disorder: a meta‐analysis and qualitative review of the literature – Stewart – 2004 – Acta Psychiatrica Scandinavica – Wiley Online Library [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. kovo 19 d.]. Adresas: https://onlinelibrary-wiley-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/doi/full/10.1111/j.1600-0447.2004.00302.x?sid=nlm%3Apubmed.
16. Cognitive-Behavior Therapy, Sertraline, and Their Combination for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder: The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Randomized Controlled Trial. JAMA. 2004 m. spalio 27 d.;292(16):1969–76.
17. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, et al. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive–compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int J Psychiatry Clin Pract. 2012 m. birželio;16(2):77–84.
18. Fernández de la Cruz L, Rydell M, et al. Suicide in obsessive–compulsive disorder: a population-based study of 36 788 Swedish patients. Mol Psychiatry. 2017 m. lapkričio;22(11):1626–32.
19. Moritz S, Rufer M, Fricke S, Karow A, et al. Quality of life in obsessive-compulsive disorder before and after treatment. Compr Psychiatry. 2005 m. gruodžio;46(6):453–9.