Tuberkuliozė – gyvybei grėsminga lėtinė infekcinė liga, pažeidžianti plaučius. Ją sukelia Mycobacterium tuberculosis ir Mycobacterium bovis bakterijos.
Klinikinė problema
Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 1/3 pasaulio gyventojų yra infekuoti tuberkuliozės mikobakterijomis. Kasmet atvira (aktyvia) plaučių tuberkulioze suserga apie 9 mln., o miršta apie 2 mln. žmonių. Daugiau nei 90 proc. visų tuberkuliozės atvejų ir mirčių registruojama besivystančiose šalyse. Europoje susirgusieji tuberkulioze sudaro apie 5 proc. pasaulyje naujai užregistruotų šios ligos atvejų. Sergantieji tuberkulioze dažnai patiria diskriminaciją, socialinę atskirtį. Liga didina skurdą, nes pacientai dažnai negali dirbti 3–4 mėnesius, todėl metinis nuostolis prilygsta 20–30 proc. šeimos pajamų.
Sergamumo tuberkulioze rodikliai stabilizuojasi, tačiau, epidemiologiniais duomenimis, daugėja sergančiųjų vaistams atsparios tuberkuliozės atvejų. PSO duomenimis, Lietuva priklauso 8 valstybėms, kuriose daugiausia žmonių serga vaistams atsparia tuberkuliozės forma. Pastarosios atvejų nuo 1999 metų daugėja, jos paplitimas Lietuvoje yra vienas didžiausių pasaulyje. Mūsų šalyje apie 20 proc. ligonių, gydytų nuo tuberkuliozės, nustatyta vaistams atspari ligos forma.
Epidemiologinė padėtis Lietuvoje
2008–2012 metais Lietuvoje naujų plaučių tuberkuliozės atvejų rodiklis stabilus, 2008-aisiais – 4,8 iš 10 tūkst. gyventojų, 2012-aisiais – 4,2 iš 10 tūkst. gyventojų. Pernai tarp vaikų užregistruota 14 naujų plaučių tuberkuliozės atvejų, o 2008-aisiais – 19 atvejų. Iš 2012 metais registruotų 14 plaučių tuberkuliozės atvejų vaikams, net 12 – atviros plaučių tuberkuliozės atvejai. Dauginio atsparumo vaistams tuberkuliozės (DAV-TB) paplitimas šalyje svyruoja nuo 276 atvejų (2008 metais) iki 266 atvejų (2012 metais).
Pernai Kauno apskrityje atviros plaučių tuberkuliozės atvejų užregistruota 25 daugiau nei 2011-aisiais. Pernai iš 203 naujai atvira plaučių tuberkulioze susirgusių asmenų pagal lytį 70 proc. sudarė vyrai, 30 proc. – moterys.
Daugiausia ligos atvejų (90) užregistruota Kauno mieste (sergamumo rodiklis 2,8 iš 10 tūkst. gyventojų). Didžiausias sergamumo rodiklis (5,5 iš 10 tūkst. gyventojų) atvira plaučių tuberkulioze užregistruotas Jonavos rajone. Kauno rajone nustatyti 28 nauji atviros plaučių tuberkuliozės atvejai (3,3 iš 10 tūkst. gyventojų), Kėdainių rajone – 29 (5,3 iš 10 tūkst. gyventojų), Jonavos rajone – 26 (5,5 iš 10 tūkst. gyventojų), Raseinių rajone – 13 (3,5 iš 10 tūkst. gyventojų), Kaišiadorių rajone – 11 (3,2 iš 10 tūkst. gyventojų), Prienų rajone – 5 (1,7 iš 10 tūkst. gyventojų), Birštono mieste – 1 atvejis (2,2 iš 10 tūkst. gyventojų).
2012 metais Kauno apskrityje didžiausias sergamumas atvira plaučių tuberkulioze (31 proc.) užregistruotas 40–49 metų grupėje. 2012 metais atvira plaučių tuberkulioze dažniau sirgo miesto gyventojai – 129 nauji atvejai (63,5 proc.), tarp kaimo gyventojų užregistruoti 74 nauji minėtos ligos atvejai (36,5 proc.). Daugiau nei 2 kartus naujų atviros plaučių tuberkuliozės atvejų 2012-aisiais užregistruota tarp darbingo amžiaus nedirbančių (113 atvejų) nei tarp darbingo amžiaus dirbančiųjų (45 atvejai). Bendras tuberkuliozės sukėlėjus išskiriančių asmenų skaičius Kauno apskrityje 2012 metais – 545.
Kauno apskrityje 2012-aisiais dėl tuberkuliozės mirė 23 asmenys. Kauno apskrityje 2004–2012 metais iš viso užregistruoti 37 atviros plaučių tuberkuliozės atvejai vaikams. 2012 metais užregistruoti 3 atviros plaučių tuberkuliozė atvejai vaikams: po 1 Kauno mieste, Jonavos ir Raseinių rajonuose. 2004– 2012 metais per 60 proc. atviros plaučių tuberkuliozės atvejų užregistruota 15–17 metų vaikų grupėje.
Svarbu laiku diagnozuoti
Kovojant su tuberkuliozės plitimu ir siekiant stabilizuoti, sumažinti sergamumą ja, ligą būtina laiku diagnozuoti. Dažnai sergantieji tuberkulioze nesiskundžia bloga savijauta, bet juos gali kamuoti ligai būdingi požymiai: bendras organizmo silpnumas, sutrikęs miegas, svorio kritimas, ilgalaikė subfebrili (ne aukšta) temperatūra (apie 37 °C), naktinis prakaitavimas, kosulys, kai skrepliuojama ilgiau nei 2 savaites, atkosima kraujo, jaučiamas dusulys, kartais –krūtinės skausmai. Kiti simptomai priklauso nuo pažeistos vietos. Kai pažeista kaulų ir sąnarių sistema, pasireiškia sąnarių pokyčiai ir skausmai. Esant gerklų pažeidimui, būdinga užkimęs balsas, gerklės skausmas ir t. t. Įtarus plaučių tuberkuliozę, pacientams iš karto indikuotina atlikti skreplių mikroskopija dėl rūgščiai atsparių lazdelių,krūtinės ląstos radiologinį tyrimą, taip pat gydytojo pulmonolgo konsultacija, kuris papildomai gali paskirtikrūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją, bronchoskopiją ir kitus tyrimus.
Krūtinės ląstos radiologinis tyrimas
Krūtinės ląstos radiologinis tyrimas – vienas pirmųjų tyrimų, siekiant įtarti ar atmesti tuberkuliozę. Atliktojekrūtinės ląstos rentgenogramoje galima stebėti 1 ar dauginius infiltratus, židinius periferiniais dariniais, dažniausia su ertme viduje. Reikia atminti, kad normalikrūtinės ląstos rentgenograma nepaneigia plaučių tuberkuliozės. Kompiuterinės tomografijos tyrimas atliekamas neaiškiais ar sudėtingais atvejais, kai tyrimas neparodo pakitimų, tačiau yra klinikinių ligos požymių.
Bakteriologinis tyrimas
Bakteriologinio tyrimo tikslas – tuberkuliozės diagnozės patvirtinimas ir gydymo kontrolė. Tuberkuliozės mikobakterijas mėginama nustatyti atlikus tiriamosios medžiagos (bronchų išplovų, skreplių, plaučių biptato ir kt.) mikroskopiją ir pasėlį.
Tyrimas pradedamas nuo mikroskopijos. Ji gali būti atliekama tiesioginiai, t. y. neapdorotos tiriamosios medžiagos mikroskopija ir specialiais metodais – apdorotų koncentruotų klinikinių ėminių mikroskopija. Visais atvejais indikuotina atlikti 3 skreplių ėminius.
Šviesos mikroskpija atliekama greitai ir nesudėtingai. Tyrimas padeda nustatyti didžiausią epidemiologinį pavojų keliančius tuberkulioze sergančius asmenis.
Fluorescencinė mikroskopija. Tai jautresnis ir greitesnis, tačiau pasižymintis mažesniu specifiškumu metodas. Patvirtinti diagnozę tik fluorescensinės mikroskopijos rezultatais nerekomenduojama.
Pasėlis patvirtina tuberkuliozės mikobakterijas ir leidžia ištirti jų jautrumą vaistams nuo tuberkuliozės. Tai gerokai jautresnis ir specifiškesnis metodas. Pasėliams naudojamos standžios (Löwensteino ir Jenseno) ir skystos mitybinės terpės. Šiose terpėse kolonijų augimas pastebimas tik po 4–8 savaičių, ypač jei tiriamojoje medžiagoje nedidelė tuberkuliozės mikobakterijų koncentracija.
Naudojant skystas mitybines terpes, mikobakterijų išauginimo laikas gali sutrumpėti iki 1–2 savaičių. PSO ekspertai rekomenduoja ankstyvajai tuberkuliozės diagnostikai ir tuberkuliozės mikobakterijų jautrumui nustatyti naudoti neradioaktyvias BACTEC MGIT skystas terpes.
Mikobakterijų identifikacija. Būtina ištirti, ar visos laboratorijoje išaugusios mikobakterijų kultūros priklauso Mycobacterium tuberculosis kompleksui. Jei negydytam ligoniui nustatomas atsparumas pirmos eilės vaistams nuo tuberkuliozės, įtariamos netuberkuliozinės mikobakterijos, kurias būtina ištirti ir gydyti.
Histologinės biopsinės medžiagos ištyrimas. Tuberkuliozei būdinga imuninė granulioma su nekroze. Tačiau granulioma be nekrozės nepaneigia tuberkuliozės. Visais atvejais, kai biopsinėje medžiagoje aptinkama granulioma, bet tuberkuliozės mikobakterijų nerandama, būtina paneigti kitas granuliomų priežastis.
Molekulinės biologijos diagnostikos metodais galima greitai (per 1–2 dienas ištirti Mycobacterium tuberculosis kompleksą ir identifikuoti į jį įeinančias rūšis, atipines mikobakterijas, ištirti tuberkuliozės mikobakterijų jautrumą izoniazidui ir rimfampicinui. Molekulinė diagnostika grindžiama bakterijų DNR ar RNR ištyrimu iš tuberkuliozės mikobakterijų kultūros ar tiriamosios medžiagos, taip pat geno, atsakingo už Mycobacterium tuberculosis kompleksą, aptikimu.
Šiais metodais galima nustatyti bekterijų genų mutacijų, nurodančių atsparumą vaistams. Pavyzdžiui, rpoB mutacija nurodo esant tuberkuliozės mikobakterijų atsparumą rifampicinui, katG mutacija – didelį atsparumą izoniazidui, inhA mutacija – nedidelį atsparumą izoniazidui.
Serologiniai gama interferono testai
Tiriamojo kraujas specialiame mėgintuvėlyje sumaišomas su tuberkuliozės mikobakterijų antigenu. Asmens, užsikrėtusio tuberkuliozės mikobakterijomis, limfocitai pradeda išskirti gama interferoną. Mėginys laikomas teigiamu, kai išskirto gama interferono kiekis viršija tam tikrą lygį. Tyrimai rodo, kad šių metodų jautrumas ir specifiškumas didesnis negu tuberkulino. Tačiau duomenų apie jų vertę klinikinėje praktikoje dar nepakanka.
Plaučių tuberkuliozės gydymas
Svarbiausias tuberkuliozės gydymo tikslas yra kuo greičiau pasiekti skreplių kultūros konversiją (tuberkuliozės mikobakterijų neišskyrimą), išvengti greito tuberkuliozės mikobakterijų atsparumo vaistams nuo tuberkuliozės išsivystymo, išgydyti ligonį ar pasiekti, kad liktų tik nedideli liekamieji pokyčiai.
Greito plaučių tuberkuliozės gydymo sąlyga – veiksmingų preparatų derinių vartojimas. Vaistai nuo tuberkuliozės (VNT) skirstomi į pagrindinius ir rezervinius (1 lentelė). VNT pasižymi skirtingu poveikio tuberkuliozės mikobakterijoms stiprumu. Būtina pažymėti, kad patys veiksmingiausi yra 2 vaistai – izoniazidas ir rifampicinas. Jie paprastai sudaro vaistų derinio branduolį.
Pacientai, kuriems diagnozuota tuberkuliozė, skirstomi į 4 gydymo kategorijas:
I gydymo kategorija – pirmą kartą diagnozuota plaučių tuberkuliozė. Ligoniai, kurių skrepliuose randama tuberkuliozės mikobakterijų ir jie serga bet kokios formos tuberkulioze, taip pat tie, kurių skrepliuose tuberkuliozės mikobakterijų nerandama, tačiau jie serga įvairių formų išplitusia plaučių tuberkulioze arba sunkios eigos ekstrapulmonine tuberkulioze.
II gydymo kategorija – atkryčiai, gydymo neveiksmingumas, ligoniai, nutraukę gydymą 2 ar daugiau mėnesių.
III gydymo kategorija – pirmą kartą diagnozuota kvėpavimo sistemos tuberkuliozė, tačiau ligoniai neišskiria tuberkuliozės mikobakterijų ir nebuvo priskiriami I kategorijai. Ar nesunkūs ekstrapulmoninės tuberkuliozės atvejai, kai ligoniai nebuvo priskiriami I gydymo kategorijai.
IV gydymo kategorija – sergantieji lėtine tuberkulioze ir nuolat išskiriantys tuberkuliozės mikobakterijas, nors jau 2 kartus gydyti tiesiogiai kontroliuojamais standartiniais kursais. Šiais atvejais dažniausiai randama vaistams atsparių tuberkuliozės mikobakterijų padermių.
Kiekvienos gydymo kategorijos gydymo trukmė ir kontrolės intervalai skirtingi. Gydymo kontrolė pagrįsta bakterioskopiniu (pasėliu terpėje) skreplių tyrimu. Gydymas laikomas efektyviu, jei intensyviai gydant įvyko bakteriologinė konversija, t. y. išnyko tuberkuliozės mikobakterijos skrepliuose (nėra mikobakterijų augimo terpėje).
Tuberkuliozės gydymo režimai skirstomi į intensyvią (trunka 2–3 mėnesius) ir tęsimo fazes (trunka apie 4 mėnesius). Gydymo kategorijos pateiktos 2 lentelėje.
VNT nepageidaujamas poveikis
Kaip intensyvaus gydymo fazėje, palaikomojo gydymo laikotarpiu galimas nepageidaujamas VNT poveikis. Dažniausiai VNT nepageidaujamas poveikis pasireiškia gydymo pradžioje.
Nepageidaujamas pagrindinių vaistų nuo tuberkuliozės poveikis pateiktas 3 lentelėje.
Gydant galima nepageidautina VNT tarpusavio sąveika, taip pat VNT sąveika su kitais medikamentais. Gydant pagrindiniais vaistais nuo tuberkuliozės, reikia atminti, kad kartu skiriami izoniazidas ir rifampicinas didina šių vaistų toksinį poveikį
Prieš pradedant skirti vaistų nuo tuberkuliozės, rekomenduojama ištirti kepenų funkcinį aktyvumą atspindinčius fermentus (AST, ALT, ŠF, bilirubino kiekį plazmoje), nors kai kurie autoriai nurodo, kad, nesant aiškių klinikinių kepenų pažeidimo simptomų, tirti kepenų fermentų nebūtina. Esant hiperfermentemijai, daugiau kaip 5 kartus didesnei nei viršutinė normos riba, gydymas potencialiai hepatotoksiškais preparatais (H, R, Z) nerekomenduotinas, o, jei pradėtas, nutraukiamas potencialiai hepatotoksinių vaistų vartojimas, kol kepenų fermentų aktyvumas sumažės. Tokios pat taktikos laikomasi, jei gydant išryškėjo gelta ir hiperbilirubinemija. Kepenų fermentų aktyvumui grįžus į normą, gydymas VNT tęsiamas įprastinėmis dozėmis. Jei hiperfermentemija ar gelta ir hiperbilirubinemija išryškėjo pakartotinai, gydymas potencialiai hepatotoksiniais vaistais nutraukiamas ir jie keičiami nehepatotoksiniais VNT (S, E) ar antros eilės (rezerviniais) vaistais.
Gera plaučių tuberkuliozės gydymo kontrolė
1994 metais PSO patvirtino tiesiogiai kontroliuojamo standartizuoto gydymo strategiją (DOTS) kaip efektyviausią tuberkuliozės kontrolės priemonę. Strategiją sudaro 5 pagrindiniai elementai: 1. Vyriausybės parama ir įsipareigojimai įgyvendinant tuberkuliozės kontrolės priemones. 2. Ankstyvas atvirąja plaučių tuberkulioze sergančių asmenų nustatymas. Diagnostikos pagrindas – tiesioginė skreplių tepinėlio mikroskopija. 3. Standartizuotas gydymas pirmos eilės preparatais stebint medicinos personalui. 4. Centralizuotas, reguliarus vaistų nuo tuberkuliozės tiekimas, ne mažiau kaip 6 mėnesiams sukauptos vaistų atsargos. 5. Naujai nustatytų ligonių registravimas ir gydymo veiksmingumo kohortinė analizė.
Norint pasiekti gerų gydymo rezultatų, būtina kontroliuoti gydymą visuose etapuose tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Iki šiol ambulatorinį kontroliuojamąjį gydymą vykdo antrinio lygio specialistai (ftiziatras ar pulmonologas) su komanda (bendrosios praktikos slaugytoja ir socialine darbuotoja): · Vaistai išduodami 1 kartą per savaitę, esant transporto išlaidų kompensacijai – 2 kartus per savaitę. · Pacientui nutraukus gydymą, pranešama jo šeimos gydytojui. · Pacientus be nuolatinės gyvenamosios vietos – ieškoma informuojant seniūnijas. · Savivaldybės gydytojas yra informuotas (GKK sprendimas) apie asmenims, kuriems būtinas priverstinis gydymas dėl tuberkuliozės.
Norint užtikrinti kokybišką kontroliuojamąjį gydymą, būtina plėtoti ligonių ir šeimos narių mokymus, nepertraukiamai ir nemokamai aprūpinti vaistais nuo tuberkuliozės, kontroliuoti jų išgėrimą artimiausiose pagal gyvenamąją vietą gydymo įstaigose, užtikrinti nuolatinę socialinę paramą tvarkingai besigydantiems ligoniams. Dabartiniu metu socialinė parama, vaistų priemokos kompensavimas priklauso nuo programų finansavimo. Nustatomas nedarbingumo lygis, gydantis tuberkuliozę (invalidumo grupė), dažnam ligoniui nėra paskata gydytis, o kartais net atvirkščiai – tikintis, kad nutraukus gydymą ir vėl laikinai atsigulus į ligoninę, grupė bus pratęsta.
Užtikrinti kokybišką kontroliuojamąjį gydymą padėtų: 1. Centralizuotas visų vaistų nuo tuberkuliozės pirkimas. 2. Kontroliuojamas vaistų išgėrimas artimiausioje gydymo įstaigoje:
· antrinio lygio specialistas – paciento stebėsena visą gydymosi laikotarpį (subjektyvios ir objektyvios būklės stebėjimas, tyrimų atlikimas, gydymo rezultatų vertinimas);
· tiesiogiai kontroliuojamas gydymas gydymo įstaigoje. Kontroliuoja bendrosios praktikos ar bendruomenės slaugytojas (ne šeimos gydytojas);
· kontingentas – po intensyvios gydymo fazės, kai neišskiria tuberkuliozės mikobakterijų. DAV-TB pacientai po 6 mėnesių gydymo, kai 3 mėnesius paeiliui pasėliuose neauga tuberkuliozės mikobakterijos. 3. Socialinė parama – valstybės patvirtintos socialinės išmokos pacientams, kurie nepažeidžia gydymo režimo. Išmokos mokamos kas mėnesį, pateikus GKK pažymą socialinės rūpybos skyriui.
Parengė gyd. pulmonologė Rūta Nutautienė
Žurnalas „Internistas”