ĮVADAS
Kasa – tai virškinimo sistemos liauka, kuri turi dvejopą funkciją. Egzokrininė kasos funkcija yra virškinimo fermentų gamyba, o egzokrininė – gliukozės kiekio reguliacija. Kas 80–120 min. kasa į dvylikapirštę žarną išmeta fermentų su bikarbonatais porciją – taip užtikrinama maisto medžiagų virškinimo funkcija.
Kasą sudaro šios dalys: galva, kaklas, kūnas ir uodega. Jos padėtis ekstraperitoninė. Kasa yra prie užpakalinės pilvo sienos skersai stuburo ir kryžiuojasi su juo ties juosmens pirmu bei antru slanksteliais. Galvą supa dvylikapirštė žarna, o uodega yra ties blužnies vartais. Kasos priekyje yra skrandis ir skersinė gaubtinė žarna.
Kasos rezekcija pirmą kartą atlikta 1909 m. vokiečių chirurgo Walterio Kauscho. Tai buvo pradžia kasos operacijų, kurios dabar taikomos esant komplikuotam
pankreatitui, kasos vėžiui, įvairiems cistitiniams dariniams. Po kasos rezekcijos jos funkcija, tiek endokrininė, tiek egzokrininė, dažniausiai nukenčia.
Dažniausia pooperacinė komplikacija – tai egzokrininis kasos nepakankamumas, jis būdingas 80 proc. pacientų. Komplikacijos priklauso nuo operacijos tipo, masto, gretutinių organų rezekcijos bei ikioperacinės kasos funkcijos (1). Tokiems pacientams būtina kompensuoti prarastas kasos funkcijas, nes sutrinka virškinimas, maisto medžiagų pasisavinimas.
KASOS CHIRURGINIO GYDYMO INDIKACIJOS
Dažniausiai kasos operacijos atliekamos sergant kasos vėžiu, lėtiniu pankreatitu ar esant cistiniams kasos dariniams. Rečiau jų prireikia esant ūmiam nekrozuojančiam kasos uždegimui. Atliekama kasos rezekcija arba drenuojančios operacijos. Sergant kasos vėžiu visiškas auglio chirurginis pašalinimas (R0 rezekcija) yra vienintelis gydymo būdas, kuris gali padėti. Nors operacija veiksminga tik apie 10 proc. tokių ligonių, ji atliekama labai dažnai. Chirurginis kasos vėžio gydymas netaikomas, kai auglio neįmanoma rezekuoti arba yra tolimųjų metastazių. Penkerių metų išgyvenamumas po kasos vėžio operacijos ir adjuvantinės chemoterapijos yra tik apie 23 proc. (2). Du trečdaliai kasos vėžio atvejų būna kasos galvoje. Kasos operacijos sergant lėtiniu pankreatitu prireikia, kai pilvo skausmą sunku koreguoti medikamentais, taip pat kasos, tulžies latakų, dvylikapirštės žarnos, vartų venos stenozės atvejais. Operacijos tikslas – ne tik pašalinti išvardytas komplikacijas, bet ir sumažinti skausmą arba jo tikimybę (3).
Cistiniai kasos dariniai operuojami, kai yra simptomų ir intervencinis gydymas nėra sėkmingas. Būtina įvertinti ligonio rizikos veiksnius. Jeigu nėra simptomų, dėl operacijos sprendžiama atsižvelgiant į cistinio darinio vietą, konfigūraciją ir sandarą. Mucininės cistos turėtų būti šalinamos, nes didelė jų supiktybėjimo tikimybė (3).
KASOS OPERACIJŲ TECHNIKA IR METODAI
Šiuo metu dažniausiai pasirenkamos organą išsaugančios operacijos. Operuojant kasos vėžį turi būti užtikrintas operacijos radikalumas (4). Dažniausiai operuojant kasos galvos vėžį pasirenkama Kausch-Whipple operacija (dalinė duodenopankreatektomija) išsaugant prievartį (1 pav.). Tai reiškia, kad skrandis lieka nepaliestas. Dvylikapirštės žarnos dalis už prievarčio yra sujungiama su tuščiosios žarnos kilpa „galas su šonu“ metodu. Taip pat kasos ir tulžies latakai prijungiami prie dvylikapirštės žarnos, kad susidarytų apie 40 cm tarp šių jungčių (5). Operacija yra gana radikali onkologiniu aspektu (6). Uždelstas skrandžio išsituštinimas ir malabsorbcija – pagrindinės pirmųjų dienų pooperacinės komplikacijos, bet paprastai būklė pagerėja per 2 savaites (7). Trečdalis kasos vėžio atvejų būna kasos kūne ar uodegoje. Šiuo atveju atliekama kairės pusės kasos rezekcija (3).
Lėtinio pankreatito apimta kasos galva operuojama taip, kad būtų išsaugoma dvylikapirštė žarna. Šiuo metu populiariausi yra 2 operacijų metodai: Bergerio kasos galvos rezekcija išsaugant dvylikapirštę žarna ir Frey pankreatektomija (kasos galvos rezekcija ir išilginė pankreatikojejunostomija) (8, 9). Operuojant pagal Bergerio metodiką kasos galva pašalinama, kasos kūnas sujungiamas su kasos uodega. Dvylikapirštės žarnos dalis prie kasos sujungiama su plonosios žarnos kilpa (2 pav.). Frey pankreatektomijos metu šalinama mažesnė kasos galvos dalis, kasos latakas atveriamas išilgai ir prijungiamas prie plonosios žarnos kilpos (3 pav.). Lyginant šiuos operacijų metodus su Kausch-Whipple operacija, buvo gauti vienodi pooperacinių komplikacijų (cukrinis diabetas, egzokrininės kasos funkcijos nepakankamumas, skausmas) ir gyvenimo kokybės duomenys (10, 11). Operuojant lėtinį kasos uodegos pankreatitą, atliekama kairės pusės kasos rezekcija, stengiantis išsaugoti blužnį. Sėkmingai atlikti operaciją pavyksta beveik pusei ligonių (3).
Operuojant kasos cistinius darinius, kai žinoma, kad jie nepiktybiniai, atliekama segmentinė kasos rezekcija. Kasos latakas ir kasos galvos pjūvio paviršius apsiuvamas. Kasos uodega drenuojama į plonosios žarnos kilpą. Ši operacijos metodika leidžia pašalinti patologiją ir kartu išsaugoti organą (12).
KOMPLIKACIJOS PO KASOS OPERACIJOS
Vėlyvosios komplikacijos po kasos rezekcijos susijusios su pačia operacija, jos apimtimi ir ligos tolesniu progresavimu. Svarbus veiksnys ir paciento gyvenimo būdas: tolesnis alkoholio vartojimas, rūkymas. Daugiausia duomenų yra apie lėtinio pankreatito komplikacijas, nes kasos vėžiu sergančių išgyvenamumas per mažas tai įvertinti.
KASOS EGZOKRININĖS FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMAS
Dažniausia komplikacija po kasos rezekcijos yra jos egzokrininis nepakankamumas (11). Atsiranda dėl kasos liaukinio audinio trūkumo, kurį lemia ir ikioperacinis lėtinis pankreatitas, ir pats kasos audinio šalinimas rezekcijos metu.
Egzokrininės funkcijos nepakankamumas pasireiškia, kai kasos fermentų sekrecija sumažėja 10–15 proc. (3). Po dalinės rezekcijos taip pat sutrinka kasos fermentų funkcija, nors jie gaminami laiku. Taip įvyksta dėl dvylikapirštės žarnos nebuvimo, maisto košelę jie pasiekia tik per tuščiosios žarnos vidurį. Dėl greito maisto judėjimo tuščiojoje žarnoje išsiskiria medžiagos, kurios blokuoja kasos sekreciją ir mažina apetitą (13). Kasos funkciją lemia ir kiti veiksniai. Vienas iš jų – kartu su kasos rezekcija atlikta skrandžio rezekcija. Net ir dalinė gastrektomija sutrikdo gastrino, kasos polipeptido ir cholecistochinino išsisky- rimą. Be to, sutrinka fiziologinis fermentų patekimas į maisto košelę. Tai lemia virškinimo sutrikimus (14–16).
KASOS EGZOKRININIO NEPAKANKAMUMO SIMPTOMAI IR DIAGNOSTIKA
Pagrindinis kasos egzokrininės funkcijos pasireiškimas yra riebalų malabsorbcija, arba steatorėja (išmatose aptinkama daugiau nei 6 g riebalų per dieną). Taip pat būdingi požymiai – svorio mažėjimas, pilvo pūtimas ir nemalonus pojūtis pilve. Riebalų pasisavinimo sutrikimas lemia ir riebaluose tirpių vitaminų (A, D, E, K) trūkumą, kuris pasireiškia tam tikrais simptomais (17). Gali būti lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas diagnozuojamas įvertinus simptomus ir atlikus tiesioginius bei netiesioginius diagnostinius testus.
Jautriausias yra sekretino-cholecistokinino arba sekretino-ceruleino testas. Jo metu pastimuliavus kasą surenkamos tiek skrandžio, tiek kasos sultys (18). Tai brangus invazinis tyrimas, galimas tik neoperuotiems ligoniams, taigi pooperacinio kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumo nustatyti netinka. Šiuo metu dažniausiai atliekami chimotripsino ir elastazės-1 tyrimai išmatose (19). Elastazės-1 tyrimas yra specifi škesnis už chimotripsino. Šio tyrimo pranašumas – galimybė jį taikyti ligoniams po operacijos, kad būtų aptiktas net ir nedidelio laipsnio egzokrininės funkcijos sutrikimas (19, 20). Chlesterilo oktanoato kvėpavimo testas yra labai retai taikomas dėl didelės kainos ir įtakos metanolinėms bei plaučių ligoms (21). Riebalų tyrimas išmatose taip pat naudingas vertinant egzokrininės funkcijos gydymo veiksmingumą.
MITYBA ESANT KASOS EGZOKRININIAM NEPAKANKAMUMUI
Manoma, kad esant steatorėjai padeda suvartojamų riebalų mažinimas. Normalus riebalų suvartojimas – apie 100 g per dieną – turėtų būti sumažintas apie 25 proc. Tinkamos energinės vertės maisto suvartojimas užtikrinamas vidutinio ilgio riebiųjų rūgščių suvartojimu. Tai 8 ir 10 anglies atomų ilgio trigliceridai, kurie išgaunami iš kakavos sviesto. Jie lengvai pasisavinami, juose tirpsta vitaminai. Vis dėlto šiuose trigliceriduose nėra nepakeičiamųjų riebalų rūgščių (22). Papildomai reikėtų vartoti tiek vandenyje, tiek riebaluose tirpių vitaminų bei mikroelementų (ypač cinko ir seleno) (23). Mitybos ypatumai gali reguliuoti kasos fermentų išskyrimą. Maistas, kuriame gausu riebalų ir baltymų, skatina proteolitinių fermentų išskyrimą. Valgant daug angliavandenių ir mažai riebalų bei baltymų turintį maistą, sumažėja fermentų išskyrimas. Amilazei tai daro mažiausią įtaką (24). Šie pastebėjimai galėtų būti pagrindas vartoti daugiau riebalų turintį maistą. Vis dėlto reikėtų nepamiršti, kad kasa turi tam tikrą fermentų gamybos limitą, kuris gali išsieikvoti (22).
Jei malabsorbcija didelė, angliavandenių pasisavinimas taip pat sutrinka, būdingas pilvo pūtimas (25). Šiuo atveju maistas, kuriame gausu skaidulų, yra netinkamas, nes skaidulos sąveikauja su fermentais, labiausiai – su skaidančiais riebalus (26).
KASOS EGZOKRININĖS FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMO GYDYMAS
Kasos egzokrininės funkcijos gydymas apima ne tik mitybos įpročių keitimą, bet ir pakaitinę terapiją kasos fermentais. Pakaitinė kasos fermentų terapija turi laiku užtikrinti pakankamą kiekį trūkstamų fermentų. Apskaičiuota, kad norint išvengti steatorėjos ir azotorėjos reikėtų suvartoti 25000–50 000 vienetų lipazės ir 10 000 vienetų tripsino (27) vieno valgio metu. Pakaitinė fermentų terapija pasiekiama skiriant pankreatino preparatų. Jie gali būti miltelių, tablečių, kapsulių arba mini tablečių (Pangrol) pavidalu.
Jautriausias fermentas yra lipazė. Jeigu ji neapsaugota nuo skrandžio rūgšties, greitai suyra. Mini tabletės padengtos tolygiu rūgščiai atspariu dangalu, kuris apsaugo egzogeninius fermentus nuo skrandžio rūgščių poveikio. Mini tablečių dangalas suyra ir fermentai išsiskiria į dvylikapirštės žarnos spindį. Mini tabletės skrandyje susimaišo su maistu ir į dvylikapirštę žarną patenka kartu su maisto porcijomis, taip užtikrindamos tolygų virškinimą. Pangrol – tai pankreatino mini tabletės, kurios gali būti tinkamos vartoti nuo egzokrininio kasos funkcijos nepakankamumo po kasos operacijų. Taip pat būtina užtikrinti tinkamą terpę žarnyne. Rūgštinė terpė ne tik veikia kasos fermentų aktyvumą, bet ir slopina riebalų micelių formavimąsi veikiant tulžies rūgštims. Sutrinka lipolizė. Rekomenduojama kontroliuoti skrandžio rūgštingumą ir kartu su pakaitine fermentų terapija skirti H2 receptorių blokatorių (28) (pavyzdžiui, Raniberl).
APIBENDRINIMAS
Kasos operacijos – tai pagrindinis kasos vėžio gydymo metodas. Taip pat tenka operuoti sergančius lėtiniu arba ūminiu pankreatitu, aptikus cistinių darinių kasoje. Nepaisant ištobulintų metodikų, po kasos rezekcijos dažniausiai pacientams išsivysto kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas. Tai reiškia, kad sutrinka virškinimo fermentų išskyrimas.
Egzokrininės funkcijos nepakankamumas pasireiškia steatorėja, nemaloniu pojūčiu pilve ir net skausmu, malabsorbcijos sindromu. Išmatose randamas padidėjęs elastazės-1 arba chimotripsino kiekis. Po kasos operacijų ir esant egzokrininės funkcijos nepakankamumui tinkamiausia yra mažai riebalų, bet daugiau baltymų ir angliavandenių turinti mityba. Maisto kaloringumas pasiekiamas vartojant vidutinio ilgio riebiąsias rūgštis. Taip pat rekomenduojama nutraukti alkoholio vartojimą. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas gydomas skiriant tinkamą kiekį kasos fermentų. Šiam tikslui vartojamas Pangrol. Svarbu ne tik skirti pakankamą fermentų kiekį, bet ir užtikrinti, kad jie pasiektų tikslą. Lipazė lengvai suyra rūgštinėje skrandžio terpėje, todėl vaisto forma turi būti tokia, kuri užtikrintų jos kelią iki maisto žarnyne. Šiuolaikinis metodas to pasiekti – tai pankreatino mini tabletės (Pangrol).
Parengė Rasa ŽEMAITAITYTĖ
Žurnalas „Internistas“