Ritmo kontrolė sergant prieširdžių virpėjimu

Senstant populiacijai sergamumas prieširdžių virpėjimu (PV) didėja. Tikėtina, kad per ateinančius 2–3 dešimtmečius sergamumas PV ir mirštamumas nuo jo gali padidėti 2–3 kartus. Net ir taikant optimalų antikoaguliacinį gydymą ir kontroliuojant širdies susitraukimų dažnį pacientai, sergantys PV, vis dar turi didesnę riziką mirti dėl kardiovaskulinių ligų ar širdies nepakankamumo. Ritmo kontrolė antiaritminiais vaistais, kardioversija, abliacija – tai gydymo metodai, skirti sumažinti su PV susijusius simptomus. Šių metodų efektyvumas vis dažniau aptariamas tarp skirtingų pacientų grupių. CABANA (angl. Catheter Ablation vs. Antiarrhytmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) studijoje neseniai informacija apie abliacijos saugumą PV sergantiems ir turintiems insulto riziką pacientams. CASTLE-AF (angl. Catheter Ablation vs. Standart Conventional Therapy in Patiens with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation) studijoje teigiama, kad PV abliacija, palyginti su medikamentine terapija, sudėtine širdies susitraukimų dažnio kontrolės terapija ir antiaritmine medikamentine terapija, gali labiau pagerinti išeitis sergantiesiems PV ir sunkiu širdies nepakankamumu.

Ritmo kontrolė ir su PV susiję simptomai

Sinusinio ritmo atkūrimas ir išlaikymas, net ir esant adekvačiai širdies susitraukimų dažnio kontrolei, išlieka pagrindiniu gydymo tikslu simptominiams pacientams. Įdomu tai, kad ritmo kontrolės poveikis gyvenimo kokybei tarp tiriamųjų yra mažiau vienodas ir aiškus, nei jų poveikis palaikant sinusinį ritmą. Tiek individualūs pacientų skirtumai, tiek netikslūs gyvenimo kokybės įvertinimo instrumentai ir skirtingas ritmo kontrolės efektas gali padėti paaiškinti šį heterogeniškumą. Europos širdies ritmo asociacijos (angl. The European Heart Rhythm Association) simptomų skalė, pradėta naudoti 2007 metais (vėliau patikslinta), yra naudingas įrankis vertinant su PV susijusius simptomus. Ne tik šis, bet ir keletas kitų ligai specifinių įrankių yra prieinami vertinant su PV susijusius simptomus. Tiesa,  visi jie turi trūkumų ir privalumų. Svarbu nepamiršti, kad su PV susijusius simptomus ne visada sukelia pats PV – be aritmijos, paciento sveikatos suvokimui įtaką turi ir gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos, individualūs rizikos veiksniai. Galima tikėtis, kad pacientai, sergantys paroksizminiu PV, labai skirtingai apibūdins savo gyvenimo kokybę. Tam įtaką turės ne tik dabartinis širdies ritmas, bet ir sugebėjimas prisiminti bei vertinti praeityje buvusius simptomus tarp PV epizodų ir nerimą, susijusį su dar gresiančiais epizodais.

Širdies ritmo kontrolė

Ar širdies ritmo kontrolė bus sėkminga, priklauso nuo daugelio veiksnių – gretutinių ligų skaičiaus, tipo ir sunkumo, paciento amžiaus, lyties, medikamentinės ritmo terapijos režimo laikymosi ir veiksnių, susijusių su PV abliacijos procedūros kokybe. PV pasikartojimų dažnis priklauso nuo ritmo stebėjimo elektrokardiografu intensyvumo ir paciento stebėjimo trukmės. Taigi numatyti PV pasikartojimo riziką yra ganėtinai sudėtinga.

Antiaritminiai vaistai

Antiaritminių vaistų vartojimas vidutiniškai 2 kartus padidina pacientų, kuriems sėkmingai palaikomas sinusinis ritmas, skaičių. Pastebėta, kad išlaikant sinusinį ritmą amiodaronas yra efektyvesnis už kitą medikamentinę aritmijų kontrolės terapiją, o PV abliacija – už antiaritminius vaistus. Pastebėta, kad ilgalaikis antiaritminių vaistų komplikacijų dažnis yra panašus į pacientų, gydytų PV abliacija, patirtų komplikacijų dažnį. Nors amiodaronas tam tikruose neatsitiktinių imčių tyrimuose jau buvo sietinas su neigiamais rezultatais didelės rizikos pacientams, remiantis naujesniais atsitiktinių imčių tyrimais, antiaritminė medikamentinė terapija vis dar kelia susirūpinimą dėl tinkamumo sergantiesiems širdies nepakankamumu. Skirtingai nei ankstesniuose tyrimuose, pastebėta, kad antiaritminė terapija dronedaronu, palyginti su placebu, yra tinkamesnė, t. y. susijusi su mažesniu stacionarizavimo dėl kardiovaskulinių įvykių ir mirčių dažniu. Tyrimo PALLAS duomenimis, sergantiems persistuojančiu PV pacientams drodedaronas, vartotas kaip medikamentas ritmui kontroliuoti, buvo siejamas su didesniu širdies nepakankamumo, insulto ir kardiovaskulinių mirčių dažniu. Į tyrimą PALLAS įtraukti pacientai nebuvo atrinkti tinkamais kandidatais ritmo kontrolės terapijai, jiems nebuvo atliktos intervencijos sinusiniam ritmui atkurti (pvz., kardioversija, PV abliacija) ir jie sirgo sunkiu širdies nepakankamumu. Tyrime ATHENA gydytų dronedaronu pacientų ritmas buvo atkuriamas į sinusinį. Būtent šie veiksniai galėjo lemti teigiamus tyrimo ATHENA rezultatus.

Antiaritminių vaistų efektyvumas įrodytas ir po atliktos PV abliacijos. Dvi ganėtinai naujos atsitiktinių imčių studijos (AMIO-CAT ir POWDER-AF) atskleidė, kad, PV abliaciją papildžius medikamentine antiaritmine terapija, pagerinamas sinusinio ritmo išlaikymas. Šis antiaritminių vaistų ir PV abliacijos sinergizmas pagrindžia dažną (maždaug 50 proc. pacientų) antiaritminių vaistų vartojimą pirmaisiais metais po atliktos PV abliacijos. Vienoje AMIO-CAT studijos dalyje vertinta smegenų natriuretinio peptido koncentracija parodė, kad tam tikri biožymenys gali padėti nuspėti PV pasikartojimo riziką – tikėtina, kad būtent tai ateityje padės atrinkti ir individualizuoti ritmo kontrolės metodus.

PV abliacija

Studijoje CABANA vertinant PV sergančius jaunus (vidutinis amžius – 55 metai) pacientus, kuriems nustatytas atsparumas antiaritminiams vaistams, pastebėta, kad PV abliacija yra efektyvesnis būdas išlaikyti sinusinį ritmą, palyginti su antiaritminiais vaistais. Atsitiktinių imčių (6 167 pacientai) tyrimas parodė, kad PV abliacija maždaug pusę PV sergančių pacientų apsaugo nuo PV pasikartojimo, ypač tiems, kuriems nustatyta lėtinė ligos forma. Pirmą kartą atlikus PV abliaciją, procedūrą kartoti prireikia 20–50 proc. pacientų. Stebint pacientus ilgiau nei 10 metų, daugiau nei 60 proc. PV abliaciją patyrusių pacientų nepatiria kliniškai reikšmingo PV pasikartojimo, o maždaug pusei jų gydymas derinamas su antiaritminiais vaistais. Tiesa, siekiant geresnių rezultatų ir ieškant papildomų sprendimų, kaip pagerinti pacientų išeitis, reikia atlikti daugiau tyrimų.

PV abliacijos ir antiaritminių vaistų palyginimas: tyrimas CABANA

Vienas CABANA tyrimo tikslų buvo išsiaiškinti, ar PV abliacija, esant ritmo kontrolės poreikiui bei turint insulto rizikos veiksnių, gali sumažinti mirtingumą, palyginti su gydymu antiaritminiais vaistais. Remiantis pirmaisiais duomenimis ir išgryninus tiriamųjų grupes, gauti šie rezultatai: iš 2 204 atrinktų pacientų (vidutinis amžius – 68 metai; 37 proc. moterų; 57 proc. buvo persistuojantis PV) tyrimą baigė 89,3 proc. pacientų. Paaiškėjo, kad ritmo kontrolė vyresniems pacientams yra gana saugi, o komplikacijų po PV abliacijos pasitaiko santykinai nedažnai: tamponada (0,8 proc.), hematomos (2,3 proc.), pseudoaneurizmos (1,1 proc.). Pacientams, atrinktiems medikamentinei ritmo kontrolei, buvo nustatyta skydliaukės funkcijos sutrikimų (1,6 proc.) ir proaritmijų (0,8 proc.). Pirminės ir antrinės pacientų išeitys nesiskyrė.

Įdomu tai, kad pacientams, kurie buvo atrinkti PV abliacijai, PV pasikartojo rečiau toje grupėje, kuri gydomuoju laikotarpiu buvo stebima elektrokardiografu. Remiantis AFEQT (angl. The Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life) suvestiniu balu ir MAFSI (angl. Mayo AF-Specific Symptom Inventory) pacientų gyvenimo kokybės vertinimu, stebėti teigiami abiejų gydymo metodų rezultatai, tačiau PV abliacija gyvenimo kokybę pagerino labiau. Tai, kad PV abliacija turi didesnę įtaką gyvenimo kokybei, pastebėta ir švedų tyrime CAPTAF.

Ritmo kontrolė pacientams, sergantiems PV ir širdies nepakankamumu

PV ir širdies nepakankamumas dažnai lydi vienas kitą, o tai susiję ir su dideliu pacientų sergamumu bei mirtingumu. Siekiant pagerinti išeitis, šių pacientų gydymo metodikose kaip vienas sprendimo būdų pasiūlytas sinusinio ritmo atkūrimas ir palaikymas. Amiodaronas – vienintelis vaistas, apie kurio saugumo profilį pacientams, kuriems sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija, surinkta pakankamai duomenų. Atsitiktinių imčių tyrimuose, kuriuose lyginti antiaritminiai vaistai ir širdies susitraukimų dažnio kontrolė pacientams, sergantiems PV ir širdies nepakankamumu, neįrodytas skirtumas tarp bendrojo mirtingumo, kardiovaskulinio mirtingumo ar stacionarizavimo dėl širdies nepakankamumo dažnio. Nesiskyrė ir išgyvenamumas tarp pacientų, kuriems ritmo kontrolė buvo sėkminga – sinusinis ritmas buvo išlaikomas, ir tų, kuriems PV kartojosi. Keletas nedidelių atvejų ir kontroliuojamųjų tyrimų atskleidė, kad 80 proc. pacientų, kuriems atlikta PV abliacija ir būklė stebėta elektrokardiografu, išmatuota pagerėjusi kairiojo skilvelio išstūmio frakcija. Bene didžiausias tyrimas, kuriame lyginta PV abliacija ir medikamentinė terapija (įskaitant tiek širdies susitraukimų dažnio kontrolę, tiek gydymą antiaritminiais vaistais) pacientams, sergantiems PV ir širdies nepakankamumu, yra CASTLE-AF. Pastebėta, kad kateterinė abliacija reikšmingai sumažino mirtingumą ir stacionarizavimo dėl širdies nepakankamumo atvejų skaičių. Tyrimo pabaigoje 63 proc. pacientų, kuriems buvo atlikta abliacija, išlaikė sinusinį ritmą, medikamentinio gydymo grupėje šis skaičius buvo 22 proc.

Atsižvelgiant į šias išvadas, AHA/ACC/HRS gairių redakcijoje buvo įtraukta IIb klasės rekomendacija PV ir širdies nepakankamumu sergančių pacientų gydymui rinktis PV abliaciją. Tiesa, informacijos apie PV abliacijos rezultatus gydant čia pacientų grupę kol kas nėra. Tyrimuose CASTLE-AF ir AATAC pateikta įrodymų, kad atrinktiems pacientams, sergantiems PV ir širdies nepakankamumu, PV abliacija yra efektyvi. Kad ir kaip būtų, pacientų atrankos klausimas vis dar išlieka neatsakytas. Norint galutinai įvertinti PV abliacijos efektyvumą PV ir širdies nepakankamumu sergančiųjų kardiovaskulinėms išeitims, reikia atlikti daugiau tyrimų.

Širdies ritmo kontrolė ir insultas

Neabejotinas PV ir išeminio insulto ryšys gali kelti klausimą, ar sinusinio ritmo išlaikymas pacientui gali padėti išvengti insulto? Anksčiau publikuotuose tyrimuose ši hipotezė nepatvirtinta – net didelių imčių tyrime AF-CHF mažesnis insulto dažnis nepastebėtas.

Tyrimo ATHENA analizė atskleidė, kad dronedaronu gydyti pacientai turėjo mažesnę insulto ir praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio riziką. Retrospektyviai išnagrinėjus Švedijos pacientų registro duomenis (PV sergančiųjų pogrupį) nustatyta, kad PV abliacija gali būti sietina su mažesniu išeminio insulto dažniu. Panašūs duomenys gauti Izraelyje atliktame tyrime palyginus 3 772 PV sergančius ir 969 juo sergančius pacientus, kuriems atlikta PV abliacija.

Širdies ritmo kontrolės ir kognityvinių funkcijų ryšys

Žinoma, kad PV tikrai yra susijęs su pažinimo funkcijų silpnėjimu ir demencija.

Klausimų apie ritmo kontrolės ir kognityvinių funkcijų sąsajas kelia ir labai įvairūs tyrimų rezultatai. Nors medikamentinis antiaritminis gydymas retai pažeidžia smegenis (insultas, praeinantysis smegenų išeminis priepuolis ar kognityvinių funkcijų silpnėjimas), periprocedūrinė rizika po PV abliacijos išlieka – labai retai galimas išeminis insultas, atlikus magnetinio rezonanso tomografiją (MRT), gali būti nustatoma besimptomių smegenų pažeidimų. Visi jie gali padidinti smegenų pažaidą ir pamažu prisidėti prie kognityvinių funkcijų silpnėjimo. Tiesa, tyrimų rezultatai atskleidė gana stebinančių rezultatų. AXAFA-AFNET 5 tyrime įrodyta, kad nors net 30 proc. pacientų po pirmosios PV abliacijos (gydant antikoaguliantais) MRT rasta smulkių smegenų pažeidimų. Tiriamuosius įvertinus po 3 mėnesių Monrealio kognityviniu testu (angl. Montreal Cognitive Assessment), stebėtas kognityvinių funkcijų pagerėjimas.

Ritmo kontrolė gali padėti sumažinti su PV susijusią embolijos, taigi ir insulto, riziką, spėjama, kad gerina smegenų kraujotaką bei medžiagų apykaitą. Atliktas didžiulis retrospektyvusis stebimasis tyrimas parodė, kad PV sergantiems pacientams, kuriems buvo atlikta PV abliaicja (4 212 pacientų), demencijos rizika buvo mažesnė nei tų, kuriems šis ritmo kontrolės metodas nepritaikytas (16 848 pacientai). Teigiami rezultatai gauti ir AXAFA studijoje. Joje stebėta teigiama koreliacija tarp ritmo kontrolės ir kognityvinių funkcijų pagerėjimo per 3 mėnesius po 674 pacientams atliktos PV abliacijos, palyginti su baziniu lygiu. Atsitiktinių imčių tyrimo AFFIRM substudijoje teigiamo ritmo kontrolės terapijos poveikio kognityvinėms funkcijoms nepastebėta. Tiesa, rezultatai priklauso nuo daugelio veiksnių, tokių kaip jau nustatyta prieširdžių kardiomiopatija, gretutinės kardiovaskulinės ligos, kurios taip pat gali pažeisti smegenis ir paskatinti išsivystyti tiek insultą, tiek ir kognityvinių funkcijų silpnėjimą nesergant PV.

Širdies ritmo kontrolė ir prieširdžių kardiomiopatija: sąsajos

Terminas prieširdžių kardiomiopatija apibendrina struktūrinius, architektoninius, kontraktilinius ir elektrofiziologinius pažeistų prieširdžių pokyčius. Šią patologiją gali sukelti įvairios kardiovaskulinės ligos (pvz., arterinė hipertenzija, širdies nepakankamumas, širdies vožtuvų ydos, išeminė širdies liga), cukrinis diabetas bei amžiniai pakitimai. PV taip pat pagreitina pagrindinius ligos patofiziologinius procesus, kartu skatindamas ir prieširdžių kardiomiopatijos vystymąsi.

Kairiojo skilvelio padidėjimas iš dalies yra grįžtamas, todėl skilvelio dydis gali normalizuotis po PV abliacijos. Nustatyta, kad ankstyva ritmo kontrolė, įskaitant ir PV abliaciją, lėtina šiuos procesus, palengvina gydymą ir pagerina ilgalaikius rezultatus.

Taigi ankstyva ritmo kontrolė gali sulėtinti PV išsivystymą.

Apibendrinimas

Naujausi atsitiktinių imčių ir stebimieji tyrimų duomenys, įskaitant CASTLE-AF ir CABANA studijas, pateikia svarius argumentus, pagrindžiančius, kad ritmo kontrolė yra saugus šiuolaikinis PV sprendimo būdas, įskaitant ir senolius bei sergančiuosius gretutinėmis širdies ir kraujagyslių ligomis. Remiantis šiais duomenims, PV abliacija, palyginti su aritminiais vaistais, yra efektyvesnis būdas sinusiniam ritmui palaikyti, tačiau įrodyta, kad antiaritminiai vaistai turi savo nišą bei išlieka veiksmingi po atliktos PV abliacijos.

Keletas mažesnių tyrimų parodė, kad PV abliacija (stebint echokardiografu) sergantiesiems PV ir širdies nepakankamumu gali pagerinti kairiojo skilvelio funkciją. Norint patvirtinti šią hipotezę, reikia atlikti daugiau ir detalesnių tyrimų.

Siekiant išsiaiškinti ritmo kontrolės terapijos poveikį mirtims dėl kardiovaskulinių priežasčių, sergamumui insultu, širdies nepakankamumu, ūminiu koronariniu sindromu, reikia atlikti išsamesnius tyrimus.

Parengta pagal Willems S, et al. Cabins, castles, and constant hearts: rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 2019;40:3793–3799c.

Kamilė Počepavičiūtė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

LITERATŪRA

  1. Heeringa J, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J 2006;27:949–953.
  2. Schnabel RB, et al. 50 year trends in atrial fibrillation prevalence, incidence, risk factors, and mortality in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2015;386:154–162.
  3. Marijon E, et al. Causes of death and influencing factors in patients with atrial fibrillation: a competing risk analysis from Cabins, castles, and constant hearts 3799 Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/40/46/3793/5637788.
  4. Camm AJ, et al. XANTUS: a real-world, prospective, observational study of patients treated with rivaroxaban for stroke prevention in atrial fibrillation. Eur Heart J 2016;37:1145–1153.
  5. Roy D, et al. Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. Canadian Trial of Atrial Fibrillation Investigators. N Engl J Med 2000;342:913–920.
  6. Calkins H, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: executive summary. Europace 2018;20:157–208.
  7. Kotecha D, et al. Integrating new approaches to atrial fibrillation management: the 6th AFNET/EHRA Consensus Conference. Europace 2018; 20:395–407.
  8. Kirchhof P, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893–2962.
  9. Packer DL, et al; CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321:1261.
  10. Marrouche NF, et al. CASTLE-AF Investigators. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417–427.
  11. Testa L, et al. Ratecontrol vs. rhythm-control in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Eur Heart J 2005;26:2000–2006.
  12. Lafuente-Lafuente C, et al. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev 2015;3:CD005049.
  13. Kirchhof P, et al. A roadmap to improve the quality of atrial fibrillation management: proceedings from the fifth Atrial Fibrillation Network/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2016;18:37–50.
  14. Anker SD, et al. The importance of patient-reported outcomes: a call for their comprehensive integration in cardiovascular clinical trials. Eur Heart J 2014;35:2001–2009.
  15. Kirchhof P, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary: recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007;28:2803–2817.
  16. Wynn GJ, et al. The European Heart Rhythm Association symptom classification for atrial fibrillation: validation and improvement through a simple modification. Europace 2014; 16:965–972.
  17. Kotecha D, et al. Patientreported outcomes for quality of life assessment in atrial fibrillation: a systematic review of measurement properties. PLoS One 2016;11:e0165790.
  18. Rienstra M, et al. Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018;39:2987–2996.
  19. De With RR, et al. Targeted therapy of underlying conditions improves quality of life in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 study. Europace 2019;21:563–571.
  20. Kirchhof P, et al. Personalized management of atrial fibrillation: proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2013;15:1540–1556.
  21. Cosedis Nielsen J, et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012;367:1587–1595.
  22. Adelstein EC, et al. Amiodarone is associated with adverse outcomes in patients with sustained ventricular arrhythmias upgraded to cardiac resynchronization therapydefibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:348–356.
  23. Roy D, et al.; Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med 2008;358: 2667–2677.
  24. Wyse DG, et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833.
  25. Van Gelder IC, et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–1840.
  26. Hohnloser SH, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;360:668–678.
  27. Connolly SJ, et al. Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/40/46/3793/5637788.
  28. Darkner S, et al. Recurrence of arrhythmia following short-term oral AMIOdarone after CATheter ablation for atrial fibrillation: a double-blind, randomized, placebocontrolled study (AMIO-CAT trial). Eur Heart J 2014;35:3356–3364.
  29. Duytschaever M, et al. PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur Heart J 2018;39:1429–1437.
  30. Arbelo E, et al. On the behalf of the ESC-EHRA Atrial Fibrillation Ablation Long-term Registry Investigators. Contemporary management of patients undergoing atrial fibrillation ablation: in-hospital and 1-year follow-up findings from the ESC-EHRA atrial fibrillation ablation long-term registry. Eur Heart J 2017;38:1303–1316.
  31. Darkner S, et al. Natriuretic propeptides as markers of atrial fibrillation burden and recurrence (from the AMIO-CAT trial). Am J Cardiol 2017;120:1309–1315.
  32. Fabritz L, et al. Expert consensus document: defining the major health modifiers causing atrial fibrillation: a roadmap to underpin personalized prevention and treatment. Nat Rev Cardiol 2016;13:230–237.
  33. Jais P, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial fibrillation: the A4 study. Circulation 2008;118:2498–2505.
  34. Pappone C, et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2340–2347.
  35. Ganesan AN, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2013;2: e004549.
  36. Packer D, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321:1261–1274.
  37. Haeusler KG, Kirchhof P, Endres M. Left atrial catheter ablation and ischemic stroke. Stroke 2012;43:265–270.
  38. Kirchhof P, et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J 2018;39: 2942–2955.
  39. Scherr D, et al. Five-year outcome of catheter ablation of persistent atrial fibrillation using termination of atrial fibrillation as a procedural endpoint. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8: 18–24.
  40. Tilz RR, et al. Ten-year clinical outcome after circumferential pulmonary vein isolation utilizing the hamburg approach in patients with symptomatic drugrefractory paroxysmal atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11: e005250.
  41. Dinshaw L, et al. Long-term efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in patients with cardiac implantable electronic devices and transvenous leads. J Cardiovasc Electrophysiol 2019;30:679.
  42. Verma A, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;372:1812–1822.
  43. Packer DL, et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation (CABANA) trial: study rationale and design. Am Heart J 2018;199:192–199.
  44. Mark DB, et al.; CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs medical therapy on quality of life among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019;321: 1275.
  45. Blomstrom-Lundqvist C, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic medication on quality of life in patients with atrial fibrillation: the CAPTAF randomized clinical trial. JAMA 2019;321:1059–1068.
  46. Noseworthy PA, et al. Atrial fibrillation ablation in practice: assessing CABANA generalizability. Eur Heart J 2019;40:1257–1264.
  47. Packer M, Kowey PR. Building castles in the sky: catheter ablation in patients with atrial fibrillation and chronic heart failure. Circulation 2018;138:751.
  48. Santhanakrishnan R, et al. Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016;133: 484–492.
  49. Torp-Pedersen C, et al. Dofetilide in patients with congestive heart failure and left ventricular dysfunction. Danish Investigations of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide Study Group. N Engl J Med 1999;341: 857–865.
  50. Talajic M, et al.; AF-CHF Investigators. Maintenance of sinus rhythm and survival in patients with heart failure and atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2010;55:1796–1802.
  51. Marrouche NF, Kheirkhahan M, Brachmann J. Huff and Puff, this CASTLE is made of bricks. Circulation 2018;138:754–755.
  52. Ullah W, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure: impact of maintaining sinus rhythm on heart failure status and long-term rates of stroke and death. Europace 2016;18: 679–686.
  53. Anselmino M, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with left ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:1011–1018.
  54. Al Halabi S, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in heart failure patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. JACC Clin Electrophysiol 2015;1:200–209.
  55. Khan MN, et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359:1778–1785.
  56. Jones DG, et al. A randomized trial to assess catheter ablation versus rate control in the management of persistent atrial fibrillation in heart failure. J Am Coll Cardiol 2013;61:1894–1903.
  57. Hunter RJ, et al. A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillation in heart failure (the CAMTAF trial). Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:31–38.
  58. Di Biase L, et al. Ablation versus amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in Cabins, castles, and constant hearts 3799b Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/40/46/3793/5637788
  59. Prabhu S, et al. Catheter ablation versus medical rate control in atrial fibrillation and systolic dysfunction: the CAMERA-MRI study. J Am Coll Cardiol 2017;70: 1949–1961.
  60. Kotecha D, et al. Is echocardiography valid and reproducible in patients with atrial fibrillation? A systematic review. Europace 2017;19:1427–1438.
  61. Chen S, et al. Rhythm control for patients with atrial fibrillation complicated with heart failure in the contemporary era of catheter ablation: a stratified pooled analysis of randomized data. Eur Heart J 2019; doi: 10.1093/eurheartj/ehz443.
  62. Di Biase L, et al. Ablation vs. amiodarone for treatment of persistent atrial fibrillation in patients with congestive heart failure and an implanted device: results from the AATAC multicenter randomized trial. Circulation 2016;133:1637–1644.
  63. Friberg L, Tabrizi F, Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016;37:2478–2487.
  64. Saliba W, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation is associated with reduced risk of stroke and mortality: a propensity score-matched analysis. Heart Rhythm 2017;14: 635–642.
  65. Friberg L, Rosenqvist M. Less dementia with oral anticoagulation in atrial fibrillation. Eur Heart J 2018;39:453–460.
  66. Goette A, et al. Document Reviewers. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Europace 2016;18: 1455–1490.
  67. Kamel H, et al. Atrial cardiopathy and the risk of ischemic stroke in the CHS (Cardiovascular Health Study). Stroke 2018;49:980–986.
  68. Kirchhof P, et al. Improving outcomes in patients with atrial fibrillation: rationale and design of the Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention Trial. Am Heart J 2013;166:442–448.
  69. Schotten U, et al.. Pathophysiological mechanisms of atrial fibrillation: a translational appraisal. Physiol Rev 2011;91:265–325.
  70. Reant P, et al. Reverse remodeling of the left cardiac chambers after catheter ablation after 1 year in a series of patients with isolated atrial fibrillation. Circulation 2005;112:2896–2903.
  71. Montserrat S, et al. Effect of repeated radiofrequency catheter ablation on left atrial function for the treatment of atrial fibrillation. Am J Cardiol 2011;108:1741–1746.