Prof. habil. dr. Borisas Mankovskis,
Kijevo universiteto Endokrinologijos centro Diabetologijos skyriaus vadovas
Šiuolaikinė diabetologija kelia nemažai svarbių uždavinių: užkirsti kelią cukrinio diabeto (CD) komplikacijoms, atitolinti jas; stabdyti ir efektyviai gydyti jau atsiradusius įvairių organų ir audinių taikinių pažeidimus: neuropatiją, nefropatiją, neleisti kilti širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijoms, kaip antai miokardo infarktui, insultui. Klinikiniai tyrimai rodo, kad tai įmanoma padaryti aktyviai taikant visą kompleksą terapinių priemonių: kontroliuojant glikemiją ir kitus metabolinius procesus, arterinį kraujospūdį, dislipidemiją.
Patikimais moksliniais tyrimais įrodyta, kad šie tikslai pasiekiami užtikrinus efektyvią ir stabilią glikemijos kontrolę. Tačiau normalių glikemijos parametrų reikia siekti ne agresyviai, staigiai, o nuosaikiai, fiziologiškai, švelniai, kad būtų išvengta pavojingų hipoglikemijos būklių. Perdėm
agresyviai mažinant hiperglikemiją, pacientas patiria hipoglikemiją, kuri yra daug žalingesnė negu pati hiperglikemija.
Taigi labai svarbu įsidėmėti: gydant CD, būtina mažinti hiperglikemiją, bet ją reikia mažinti nuosaikiai, laipsniškai. Diabetologijos ateitis susijusi su plataus masto klinikiniais ir epidemiologiniais tyrimais, kurie dabartiniu metu atliekami daugelyje pasaulio šalių. Šie tyrimai turėtų padėti geriau perprasti CD esmę, kilmę, patogenezės mechanizmus ir pasiūlyti naujų efektyvesnių šios ligos profilaktikos ir gydymo būdų.
Palangos endokrinologijos konferencijoje aš pristačiau naujausių didelių klinikinių tyrimų duomenis apie 2 tipo CD sergančių pacientų glikemijos kontrolės rezultatus.
Kokios normos turime siekti
Mums yra žinoma, kokios glikemijos, glikozilinto hemoglobino tikslinių dydžių turime siekti gydydami CD sergančius ligonius. Tačiau endokrinologams iki šiol nelengva ne tik efektyviai, bet ir kuo saugiau pasiekti normalią glikemiją.
Endokrinologai daug metų diskutavo, ar kraujagyslių pažeidimai, atsirandantys sergant CD, yra šios ligos komplikacija ar išraiška, simptomas. Iš pirmo žvilgsnio toks klausimas gali pasirodyti nerimtas, netgi juokingas, vis dėlto jis labai aktualus klinikinei diabetologijai. Ilgai buvo neaišku, ir kokie turėtų būti normalūs glikemijos rodikliai gydant CD. Lygia greta visada buvo keliamas klausimas, ar visi CD gydyti vartojami vaistai yra vienodai efektyvūs ir saugūs, ar vienodai sumažina komplikacijų riziką.
Komplikacija ar simptomas
Prieš du ar tris dešimtmečius išties nebuvo aišku, ar sergantiesiems CD nustatomi kraujagyslių pažeidimai turėtų būti laikomi ligos komplikacija ar išraiška, požymiu. Manyta, kad diabetiniai akių, nervų, inkstų pažeidimai neatsiejami nuo CD. Tai kėlė kitą pesimistinę mintį: kad ir ką darytume, anksčiau ar vėliau visiems CD sergantiems ligoniams turi atsirasti nefropatija, retinopatija ar neuropatija.
Šį požiūrį pakeisti privertė didelio masto moksliniai klinikiniai tyrimai, kuriuose dalyvavo sergantieji 1 ir 2 tipo CD. Itin reikšminga studija UKPDS – didžiausias iki šiol CD klinikinis tyrimas, kuriame dalyvavo daugiau kaip 5 tūkst. pacientų, sergančių naujai diagnozuotu 2 tipo CD. Šis tyrimas įtikinamai parodė, kad glikozilinto hemoglobino (HbA1c) kiekio padidėjimas sergant 2 tipo CD susijęs su kliniškai reikšmingai didesne smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizika. Tyrimas UKPDS įrodė, kad svarbiausios 2 tipo CD komplikacijos, visų pirma, retinopatija ir nefropatija, yra ilgalaikės nekontroliuojamos arba blogai kontroliuojamos hiperglikemijos pasekmė. Hiperglikemija svarbi ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijoms atsirasti.
2009 m. spalio mėn. Monrealyje (Kanadoje) vykusiame Tarptautinės CD tyrimų asociacijos kongrese buvo paskelbti naujausi duomenys, gauti ADVANCE studijos rezultatų post hoc analizės būdu. ADVANCE – didžiausias pastarojo meto 2 tipo CD mokslinis tyrimas (atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamas, kuriame dalyvavo per 11 tūkst. Pacientų iš 214 klinikinių centrų). Jis įtikinamai įrodė tiesioginę linijinę priklausomybę tarp glikozilinto hemoglobino koncentracijos ir diabetinių smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos. Paaiškėjo, kad glikozilinto hemoglobino kiekį ir diabetinių stambiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumą taip pat sieja ryšys, artimas linijiniam.
ADVANCE duomenų analizė parodė, kad glikozilinto hemoglobino kiekio sumažėjimas 1 procentu beveik 25 procentais (ketvirčiu) sumažino CD smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų
dažnumą ir apie 20 procentų – stambiųjų kraujagyslių komplikacijų riziką. Taip pat įrodyta tiesioginė priklausomybė tarp glikozilinto hemoglobino kiekio ir bendrojo mirtingumo bei mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rodiklių 2 tipo CD ligonių grupėje.
Taigi visiškai įrodyta, kad hiperglikemija yra svarbiausias patofiziologinis veiksnys, skatinantis smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų atsiradimą bei progresavimą sergant CD, didina bendrąjį mirtingumą bei mirtingumą nuo ŠKL. Įdomu tai, kad hiperglikemija padidina net CD nesergančių asmenų mirtingumą, o sveikatai kenksminga yra net ir nedaug padidėjusi gliukozės koncentracija kraujyje. Kartu noriu pabrėžti, kad prieš keletą metų buvo paskelbti mokslinių tyrimų duomenys parodė, jog netgi nedaug padidėjęs glikozilinto hemoglobino koncentracija, „telpanti“ į viršutines rekomenduojamų normų ribas, padidina sergamumą ŠKL. Glikozilinto hemoglobino koncentracijai esant didesnei negu 7 proc., ŠKL komplikacijų rizika padidėja statistiškai reikšmingai. Taigi, rodos, įtikinamai atskleidėme, kad diabetinė retinopatija, nefropatija ir kitos smulkiųjų kraujagyslių CD komplikacijos – visada yra hiperglikemijos pasekmė. Jos nėra CD simptomas ar išraiška. Tuo tarpu, jei pasiliktume prie ankstesnio požiūrio (kad smulkiųjų kraujagyslių komplikacijos yra CD išraiška), turėtume susitaikyti su mintimi, kad tai neišvengiama ir nieko pakeisti neįmanoma. Tad, akivaizdu, kad senasis požiūris yra metodologiškai neteisingas ir žalingas pacientui.
Kaip analogiją, galėtume pateikti ką tik prasiautusio gripo pavyzdį. Apie gripo infekciją Ukrainoje labai aktyviai buvo diskutuojama įvairiuose visuomenės sluoksniuose. Jei teigtume, kad plaučių uždegimas yra ne gripo komplikacija, o išraiška, turėtume sutikti su absurdiška mintimi, kad išvengti pneumonijos susirgus gripu neįmanoma. Tačiau taip nėra. Gerai žinome, kad plaučių uždegimas yra gripo komplikacija, kuri pasitaiko, laimė, ne visiems asmenims, susirgusiems gripu.
Gydyti ar negydyti
Iš pirmo žvilgsnio šis klausimas gali pasirodyti nekorektiškas ir nerimtas. Tiesa, jį labai rimtai jau prieš keletą dešimtmečių kėlė žinomi pasaulyje 2 tipo CD tyrėjai. Mąstant logiškai, jei CD yra liga (o juk pripažįstame, kad taip ir yra), vadinasi, juo sergančius žmones privalome gydyti. Tačiau abejonių, ar 2 tipo CD iš tiesų reikia gydyti, tyrėjams iškilo dar XX amžiaus septintajame dešimtmetyje, baigus vadinamąją Universitetinę CD studijų programą.
Šios programos rezultatai daugeliui buvo netikėti, netgi šokiruojantys: paaiškėjo, kad gydant 2 tipo CD sulfanilšlapalo preparatais pacientų mirštamumas ne sumažėjo, o netgi padidėjo!
Nuo to laiko visose geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų anotacijose rašoma, kad gydymas šiais vaistais padidina ligonių mirštamumą.
Vėliau tyrimas buvo kritikuojamas dėl tam tikrų metodologinių trūkumų (nepakankamai korektiškos tiriamųjų atsitiktinės atrankos ir kt.), tačiau iki pat UKPDS studijos rezultatų paskelbimo tarp endokrinologų buvo gajus požiūris, kad gydant 2 tipo CD geriamaisiais sulfanilšlapalo preparatais ne tik nepasiekiama klinikinės naudos, bet netgi padidėja mirties rizika.
Didžiulis, labai patikimas UKPDS tyrimas visiškai paneigė, išsklaidė šiuos nuogąstavimus. UKPDS tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į dvi grupes: intensyvaus ir mažiau intensyvaus CD gydymo. Nustatyta, kad, taikant aktyvesnį CD gydymą (kai siekiamas glikozilinto hemoglobino rodiklis buvo vidutiniškai 7 proc.), palyginti su mažiau aktyviu (HbA1c – apie 7,9 proc.),
smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumas sumažėjo 25 proc., kitokių su CD susijusių nepalankių baigčių – 12 proc., miokardo infarkto rizika – 16 proc.
Remiantis UKPDS studijos rezultatais buvo padaryta keletas labai svarbių išvadų:
- gydyti 2 tipo CD kliniškai naudinga ir būtina;
- gydant 2 tipo CD reikšmingai sumažinama smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų rizika (apie 25 procentais);
- sumažinama miokardo infarkto rizika.
Tiesa, miokardo infarkto rizikos sumažėjimas, šio tyrimo duomenimis, nors buvo kliniškai reikšmingas, statistiškai nebuvo pakankamai patikimas, todėl mokslininkai nuo konkretesnių išvadų ir rekomendacijų susilaikė. Patikimo insulto rizikos sumažėjimo taip pat nenustatyta.
Cukrinis diabetas
Labai svarbi dar viena studijos išvada, kad taikant intensyvų CD gydymą pacientų mirštamumas nepadidėjo, o smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumas patikimai sumažėjo.
Priminsime, kad būtent UKPDS išvados padėjo mokslininkams nustatyti tikslinį HbA1c – 7,0 proc. Šis glikozilinto hemoglobino dydis buvo mažiausias vertintas UKPDS tyrime, jis ir pasirinktas kaip siektinas gydant CD. UKPDS įtikinamai įrodyta, kad gydyti 2 tipo CD kliniškai racionalu, naudinga ir netgi būtina.
Kokių glikemijos rodiklių ir kaip siekti gydant CD
Šis klausimas dažnai iškyla gydant pacientus, sergančius CD. Ar gydant sergančiuosius 1 tipo CD reikėtų siekti normalios glikemijos, ar gydant 2 tipo CD galimi tam tikri kompromisai, išlygos, t. y. gal nebūtina siekti visiškai normoglikemijos, ir jei taip, tai kokia ji turėtų būti?
Norint atsakyti į klausimą, ar įmanoma CD ligoniams gerinant glikemijos kontrolę sumažinti smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumą, buvo organizuoti trys moksliniai klinikiniai tyrimai: ACCORD, Amerikos veteranų administracijos studija ir ADVANCE. Šių tyrimų išvados vienu metu paskelbtos pernai vykusioje
Amerikos diabetologų asociacijos (ADA) metinėje konferencijoje. Šiemet buvo pristatyti šių trijų tyrimų naujausios duomenų analizės rezultatai.
Pirmoji paskelbta informacija sukėlė nerimą: viena ACCORD tyrimo šakų buvo sustabdyta pirma laiko pastebėjus, kad bandant aktyviai normalizuoti glikemiją padidėja sergančiųjų
2 tipo CD mirštamumas. Abejoti šia išvada nėra pagrindo, nes ACCORD tyrimas labai patikimas, jame dalyvavo per 10 tūkst. pacientų, sergančių 2 tipo CD. Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes:
- 1 grupės pacientai buvo gydomi intensyviai, aktyviai stengiantis pasiekti ir išlaikyti normalią glikemiją;
- 2 grupės pacientai buvo gydomi ne taip intensyviai, siekiant išlaikyti HbA1c rodiklį tarp 7,0–7,9 proc.
Šio tyrimo dalyviai buvo tipiškas 2 tipo CD ligonių kontingentas: 1/3 buvo persirgę miokardo infarktu; vidutinė CD trukmė – 10 metų; kūno masės indeksas – 32.
Pacientams taikytas antidiabetinis gydymas:
- intensyvus (metforminas, sulfanilšlapalo preparatai, glitazonai, insulinas) – normalios glikemijos siekta „bet kokia kaina“. Gydymas buvo labai aktyvus, netgi agresyvus. Taip gydant greitai pasiektas ir palaikytas HbA1c apie 6,4 proc., normalios glikemijos rodiklis;
- mažiau intensyvus – pasiektas ir palaikytas HbA1c buvo apie 7,5 proc.
Taigi pirmosios grupės pacientams buvo pasiektas labai geras glikemijos rodiklis, bet
to laimėjimo kaina pasirodė esanti per didelė ir skaudi – šios grupės pacientai neišvengė hiperglikemijos būklių. Pirmoje tiriamųjų grupėje gydymo reikalingų hipoglikemijos būklių dažnumas buvo 3 kartus didesnis negu antroje, standartinio gydymo, grupėje. Blogiausia tai, kad puikiai normalizuotas glikozilinto hemoglobino rodiklis padidino ne tik pavojingų hipoglikemijų dažnumą, bet ir mirštamumą: intensyviai gydytų ligonių mirštamumas išaugo 22 proc., o mirštamumas nuo ŠKL – net 35 procentais. Paaiškėjus
tokiai situacijai, Etikos komitetas pareikalavo nutraukti ACCORD tyrimo intensyvaus gydymo atšaką anksčiau laiko.
Taigi ACCORD tyrimo rezultatai, paskelbti 2008 m. pradžioje, mokslininkus vėl sugrąžino mintimis į XX amžiaus septintąjį dešimtmetį, prie kadaise visus šokiravusių Universitetinės
programos išvadų: labai intensyvus 2 tipo CD gydymas ne tik neduoda klinikinės naudos, bet netgi padidina pacientų mirštamumą.
Veteranų administracijos tyrimas taip pat kėlė panašų klausimą: ar galima sumažinti CD komplikacijų dažnumą intensyviai mažinant hiperglikemiją? Veteranų administracija – tai JAV sukurtas tinklas specialistų, teikiančių pagalbą JAV armijos veteranams. Šiam tinklui priklauso
nemažai valstybinių ligoninių, taigi patogu atlikti centralizuotus mokslinius tyrimus.
Veteranų administracijos tyrime dalyvavo apie 1,8 tūkst. pacientų, sergančių 2 tipo CD.
Jie irgi buvo suskirstyti į 2 grupes: intensyvaus gydymo ir standartinio gydymo. Pirmosios grupės pacientai buvo gydomi geriamaisiais glikemiją mažinančiais vaistais ir papildomai insulinu. Insulino skirta apie 95 proc. pacientų. Stebėjimo trukmė – 6 metai. Taikant aktyvų gydymą, pirmosios grupės pacientams glikozilinto hemoglobino rodiklį pavyko sumažinti iki 6,9 proc., o lyginamojoje, standartinio gydymo, grupėje – iki 8,4 proc.
Veteranų administracijos tyrimo išvados buvo analogiškos:
- intensyvaus gydymo grupėje padaugėjo pavojingų hipoglikemijų dažnumas, deja, naudingų rezultatų nepasiekta: nesumažėjo nei bendrasis mirtingumas, nei mirtingumas nuo ŠKL, t. y. mirtingumo rodikliai buvo tokie patys kaip standartinio, neintensyvaus gydymo grupėje.
Taigi ir šis tyrimas akivaizdžiai parodė, kad labai intensyvus, aktyvus hiperglikemijos mažinimas nesumažina smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizikos ir mirtingumo
nuo ŠKL.
Matant tokius rezultatus, regis, neatrodo beprasmiškas klausimas, ar iš tiesų reikia gydyti 2 tipo CD. Juk du labai patikimi tyrimai akivaizdžiai parodė, kad intensyvus gydymas netgi padidina mirštamumą, o naudos jokios neduoda. Tad, kodėl reikėtų aktyviai gydyti CD ir siekti normalios glikemijos? Kam eikvoti laiką ir didžiules pinigų sumas?
Į šį klausimą mums atsako ADVANCE tyrimas (2008 ir 2009 metų duomenys ir išvados). Turimų rezultatų metaanalizė ir naujausi ACCORD tyrimo duomenys išsklaidė nuogąstavimus ir abejones dėl CD gydymo tikslingumo. 2009 m. vasarą ADA konferencijoje buvo pristatyti naujausi ACCORD rezultatai, kurie įtikinamai parodė, kad ankstesniais tyrimais nustatytas padidėjęs pacientų mirtingumas nesusijęs su aktyviu glikemijos mažinimu. Formuluojant pirmines šių tyrimų išvadas, manyta, kad aktyviai gydomi ligoniai dažniau ėmė mirti dėl staiga sumažėjusios glikemijos. Detalesnė analizė parodė, kad padidėjęs mirtingumas nebuvo susijęs su glikemijos normalizavimu. Jei glikemija normalizavosi greitai, mirčių dažnumas
nepadidėjo.
Taigi kyla klausimas, kas, jei ne sumažėjusi glikemija, kalta dėl padidėjusio mirtingumo. Deja, kol kas aiškaus atsakymo į šį klausimą nėra. Iškelta keletas versijų, teorijų, bandančių paaiškinti šį reiškinį: galbūt mirštamumą padidino koks nors netinkamas skirtų vaistų derinys, o gal provokavo tiazolidinedionai?
Bet užvis svarbiau tai, kad pavyko įrodyti, jog normalizuota glikemija neskatina sergančiųjų 2 tipo CD mirčių. ADVANCE tyrimas kėlė ir tokį klausimą: ar efektyvi glikemijos kontrolė gydant 2 tipo CD gali sumažinti smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumą?
Tyrimo dalyviai buvo suskirstyti į dvi grupes:
- pirmosios grupės pacientams taikytas tensyvus gydymas siekiant glikozilinto hemoglobino – 6,5 proc. ir mažiau. Nuo ACCORD tyrimo ADVANCE skyrėsi tuo, kad normalios glikemijos buvo siekiama pamažu, laipsniškai. Iš pradžių pacientai buvo gydomi gliklazidu, o prireikus – papildomai skirta kitų vaistų, mažinančių glikemiją;
- antrosios grupės pacientams taikytas standartinis gydymas, priimtas toje šalyje.
Pirmojoje grupėje pasiekta glikozilinto hemoglobino koncentracija buvo vidutiniškai 6,5 proc., o standartinio gydymo – vidutiniškai 7,3 proc. Tikslinis glikozilinto hemoglobino kiekis pasiektas per 3 metus, o paskui buvo palaikomas – taigi glikemija mažinta ne staiga, greitai, o palengva, laipsniškai.
Intensyvaus gydymo grupėje per 90 proc. pacientų vartojo geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų, o 40 procentų pacientų buvo gydomi insulinu, taigi gydymas buvo ne toks agresyvus kaip ACCORD ir Veteranų administracijos tyrimuose, bet siektina glikemija tokia pati. 2009 m. rudenį Monrealyje pristatyti ADVANCE studijos rezultatai rodo, kad ne toks agresyvus glikemiją mažinantis gydymas buvo efektyvus 2 tipo CD ligoniams nepriklausomai nuo amžiaus, lyties, kūno masės tyrimo pradžioje, ligos trukmės. Tokio (mažiau agresyvaus, bet intensyvaus) gydymo taktika buvo efektyvesnė esant didesnei hiperglikemijai tyrimo pradžioje. Nustatyta, kad kuo didesnė pradinė glikemija (hiperglikemija), tuo veiksmingesnis
intensyvus gydymas.
Vienodi glikozilinto hemoglobino rodikliai buvo pasiekti nepriklausomai nuo to, ar anksčiau buvo taikyta gydomoji dieta ir kiek vartota geriamųjų glikemiją mažinančių vaistų. 2009 m. žurnaluose „The Lancet“ ir „Diabetologia“ buvo paskelbti dviejų metaanalizių duomenys. Išanalizuoti trijų studijų – ACCORD,
Veteranų administracijos ir ADVANCE – rezultatai. Išsamus tyrimas parodė, kad mažiausiai pavojingų hipoglikemijos būklių buvo ADVANCE tyrime, tai yra taikant mažiausiai agresyvų gydymą. Priešingai nei ACCORD ir Veteranų administracijos studijos, ADVANCE įtikinamai parodė, kad sumažinus glikozilinto hemoglobino rodiklį iki apytikriai 6,5 proc., smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumas sumažėjo 10 proc. Daug tai ar mažai? Jei tuos dešimtį procentų ekstrapoliuosime porai šimtų milijonų (ar netgi daugiau) žmonių, sergančių CD visame pasaulyje, skaičiai neatrodys maži.
Skaičiai bus įspūdingi! Dešimtys milijonų. Pastaraisiais metais lyginamuosiuose tyrimuose
pristatomi nauji gydymo režimai ir schemos vis rečiau kuo nors pranoksta lyginamuosius, nes kontrolinių grupių pacientai taip pat gydomi labai efektyviai. Ir ADVANCE kontrolinės grupės pacientams buvo taikomas labai veiksmingas gydymas. Tad 10 proc. sumažintas komplikacijų skaičius – reikšmingas klinikinis laimėjimas.
Kodėl padaugėjo mirčių
ACCORD tyrimo duomenimis, labai intensyvus 2 tipo CD gydymas pacientų mirštamumą padidino 22 proc. Tuo tarpu ADVANCE tyrimu mirtingumo rodiklių padidėjimo nenustatyta, bet po 4 metų mirtingumo kreivės išsiskyrė: standartinio gydymo grupėje mirtingumo kreivė ėmė kilti aukštyn. Taigi galima teigti studiją buvus per trumpą, kad būtų įrodytas palankus intensyvaus gydymo poveikis pacientų mirtingumui. UKPDS duomenimis, po 20 stebėjimo
Taigi galima padaryti išvadą, kad padidėjusį mirtingumą galima pastebėti jau po 3 metų nuo intensyvaus gydymo pradžios, o sumažėjusį – po daug ilgesnio laiko.
Pastaraisiais metais nemažai diskutuojama apie vadinamąjį „metabolinės atminties“ fenomeną. Jo esmė: jei tyrimo metu pacientai, priklausę skirtingoms grupėms ir skirtingai gydyti, pasibaigus tyrimui gydomi vienodai, per tyrimą intensyviai gydytų pacientų metabolizmo kontrolė ir toliau lieka geresnė. Paaiškinti metabolinės atminties fenomeną sunku.
Pagal vieną hipotezių intensyviai gydytų pacientų organizme „susikaupia“ biogenetinių veiksnių, kurie ir toliau daro aktyvesnę įtaką metabolizmui. ADVANCE tyrimu nustatyta ir daugiau palankių intensyvaus gydymo efektų:
- 14 proc. sumažėjo smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumas;
- 21 proc. sumažėjo nefropatijos progresavimas;
- 30 proc. sumažėjo makroproteinurija;
- 12 proc. sumažėjo ŠKL komplikacijų dažnumas;
Statistiškai reikšmingos įtakos nenustatyta tik retinopatijos eigai. Svarbiausia ADVANCE išvada ta, kad sumažintos glikemijos poveikis gydant 2 tipo CD yra labai palankus. Šį teiginį paremia ir daugelis kitų tyrimų. Penkių klinikinių tyrimų (33 tūkst. pacientų) metaanalizė parodė, kad glikozilinto hemoglobino kiekį sumažinus 0,9 procento, reikšmingai sumažėja rizika:
- išeminės širdies ligos (15 proc.);
- miokardo infarkto (17 proc.);
- visų stambiųjų kraujagyslių komplikacijų (9 proc.);
Įtakos insulto dažnumui nepastebėta. Taigi buvo įrodyta, kad gera glikemijos kontrolė patikimai sumažino ir smulkiųjų, ir stambiųjų kraujagyslių pažeidimų riziką. Šie rezultatai yra labai reikšmingi žinant, kad pasaulyje milijonai žmonių serga 2 tipo CD ir dauguma jų miršta nuo ŠKL komplikacijų.
Gali kilti natūralus klausimas, kodėl ADVANCE tyrimo rezultatai geresni negu kitų tyrimų. Atsakyti galima taip: todėl, kad taikant mažiau agresyvų gydymą rečiau pasitaikė pavojingų hipoglikemijos būklių. Apibendrinant galime teigti, kad gydant 2 tipo CD normalios glikemijos reikia siekti nuosekliai ir neagresyviai, kad būtų išvengta hipoglikemijos.
Ar visi glikemiją mažinantys vaistai vienodai veiksmingi ir saugūs
Amerikos ir Europos diabetologų asociacijų susitarimuose nurodoma, kad pirmosios eilės vaistas 2 tipo CD gydyti yra metforminas. Ši ekspertų rekomendacija paremta tyrimo UKPDS duomenimis ir išvadomis. UKPDS parodė, kad nei kiti geriamieji vaistai (išskyrus metforminą), nei insulinai statistiškai reikšmingai nesumažino ŠKL komplikacijų dažnumo gydant 2 tipo CD. ŠKL komplikacijų riziką, palyginti su standartiniu gydymu, statistiškai reikšmingai sumažino metforminas.
Tačiau įsidėmėtina, kad UKPDS tyrime dalyvavo per 5 tūkst. pacientų, o metforminu buvo gydomi tik 342 tyrimo dalyviai, turėję padidėjusį kūno svorį. Iš tiesų metformino palankus poveikis sergant 2 tipo CD įrodytas, tačiau 342 pacientai – tai ne 10 tūkst. pacientų, dalyvavusių ADVANCE tyrime. Taigi išvados apie metformino išskirtinumą gali būti atsitiktinės, bet gali būti ir patikimos. Tai reiškia, kad ekspertų rekomendacijos skirti metforminą, kaip pirmaeilį vaistą, sergantiesiems 2 tipo CD turi
ir silpnybių. Neįrodyta, kad metforminas daro palankią įtaką smulkiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumui esant 2 tipo CD.
Panašiai prieš dešimtmetį didelės diabetologijos viltys buvo siejamos su tiazolidinedionais. tačiau moksliniai klinikiniai tyrimai nepatvirtino su šia vaistų grupe sietų lūkesčių. Tyrimais neįrodyta, kad gydymas tiazolidinedionais statistiškai reikšmingai sumažintų stambiųjų kraujagyslių komplikacijų dažnumą (sumažėjimas buvo statistiškai nereikšmingas). Iki šiol nėra įrodymų, kad gydant tiazolidinedionais (rozoglitazonu) sumažėtų miokardo infarkto ar insulto rizika.
Taigi tiazolidinedionų išskirtinės naudos gydant CD nepastebėta, tačiau esama nemažai patikimų duomenų apie šių preparatų nepalankų poveikį: skatina širdies nepakankamumo atsiradimą, skysčių susilaikymą organizme, kūno svorio prieaugį, kaulų lūžius.
Dabartiniu metu ekspertai laikosi nuomonės, kad geriausia 2 tipo CD gydymo taktika – palaipsnė: glikemiją reikia mažinti ne staiga, o laipsniškai, kad būtų išvengta pavojingos hipoglikemijos.
Išvados
- CD yra liga ir ją reikia gydyti.
- Glikemiją reikia mažinti aktyviai, bet ne staiga.
- Kontroliuojant glikemiją, reikia siekti mažesnio nei 7,0 proc. HbA1c, nes tada patikimai sumažėja smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų rizika.
- Reikėtų stengtis HbA1c sumažinti, kad nesiektų 6,5 proc., nes tada dar labiau sumažėtų smulkiųjų kraujagyslių pažeidimų rizika, bet rekomenduojama atsižvelgti į dvi aplinkybes: jei dėl senyvo amžiaus arba ligos paciento numatoma gyvenimo trukmė neilga arba yra didelė hipoglikemijos, galinčios sukelti ŠKL komplikacijų, grėsmė, reikia rinktis kompromisą – siekti 7,0 proc. HbA1c (o ne 6,5 proc.).
- Jauniems CD sergantiems asmenims, neturintiems ŠKL požymių, siektinas HbA1c galėtų būti 6,5 proc. ar netgi mažesnis.
Lietuvos gydytojo žurnalas