Gyd. Edita Širvinskienė
Kauno medicinos universiteto Geriatrijos klinika
Lėtinis skausmas yra daug dažnesnis vyresnio amžiaus žmonėms nei jauniems ir, įvairios literatūros duomenimis, pasitaiko 20–50 proc. populiacijos. Skausmas dažniau vargina slaugos namų pacientus (net 45–80 proc. slaugos namų gyventojų). Manoma, kad vyresnio amžiaus ligoniams skausmas dažnai lieka nediagnozuotas ir/arba nepakankamai gydomas. Dalis vyresnio amžiaus ligonių nesiskundžia skausmais, kadangi bijo galimų procedūrų, atliekamų siekiant nustatyti skausmo priežastį, arba net bijo skausmo gydymo. Kiti skausmą vertina kaip senėjimo proceso palydovą. Be to, vyresnio amžiaus žmonėms būdinga polipatologija, ir skausmas gali būti nepagrindinis nusiskundimas.
Skausmas vyresniame, kaip ir kitame amžiuje, klasifikuojamas pagal trukmę. Vidutiniškai iki 3 mėn. trukmės skausmas laikomas ūminiu, ilgesnis nei 3 mėn. – lėtiniu. Lėtinis skausmas dar skiriamas į onkologinį ir neonkologinį skausmą. Dažniausios pagyvenusių žmonių būklės, sukeliančios lėtinį skausmą, yra: osteoartritas, poherpetinė neuralgija, nugaros smegenų kanalo stenozė, navikai, skeleto-raumenų skausmas, fibromialgija, poinsultinis skausmas, diabetinė neuropatija. Plačiau neonkologinio skausmo priežastys vyresniame amžiuje nurodytos 1 lentelėje.
Skausmo gydymo ypatumai pagyvenusiems žmonėms
Farmakoterapija yra labai svarbi gydant vyresnio amžiaus pacientus, varginamus lėtinio skausmo. Tačiau vaistų farmakodinamika bei farmakokinetika vyresnio amžiaus pacientams dažnai būna kiek kitokia nei jauniems arba vidutinio amžiaus žmonėms. Tam turi įtakos ne tik amžius, bet ir gretutinės ligos. Skiriant medikamentines priemones, siūloma laikytis šių taisyklių:
• parinkti tinkamą vaistą, atsižvelgiant į skausmo tipą ir intensyvumą,
• pradėti nuo mažų dozių: vyresnio amžiaus pacientams visų analgetikų dozės turi būti mažesnės nei jauniems,
• dozę didinti laipsniškai, kol atsiranda terapinis poveikis arba nepageidaujamų reakcijų,
• rinktis trumpai veikiančius analgetikus,
• geriau netrumpinti intervalo, bet didinti dozę (pvz., ne po 15 mg kas 2 val., bet po 30 mg kas 4 val.),
• skirti nuolat, ypač opioidus,
• pasirinkti tinkamą vartojimo būdą,
• nepamiršti šalutinių poveikių, ypač kai skiriami keli vaistai.
Uždegimo slopinimo svarba : nimesulido nauda
Pagrindinė vaistų grupė lėtinio skausmo kamuojamiems ligoniams gydyti yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Nors trumpalaikis jų vartojimas yra gana saugus, tačiau, jei numatoma gydyti ilgą laiką, rekomenduojama skirti tų vaistų, kurie mažiau veikia COX-1. Vienas iš optimalių variantų – vaistas nimesulidas (pvz., plačiai žinomas Nimesil), nors ir slopina COX-1, tačiau labiau veikia COX-2. Nimesulidas yra sulfonanilidų grupės NVNU, pasižymi skausmą ir temperatūrą mažinančiu ir uždegimą slopinančiu poveikiu. Nimesulidas (Nimesil) gerai rezorbuojamas iš virškinamojo trak- to, maksimali koncentracija kraujo plazmoje susidaro po 1–2 val., skilimo pusperiodis plazmoje – 2– 3 val., veikimo trukmė – 6 val. Su kraujo plazmos baltymais susijungia iki 97,5 proc. preparato.
nimesil/9841″>Nimesil veiksmingumas ir saugumas
Atlikta daug klinikinių tyrimų, vertinusių nimesulido saugumą ir veiksmingumą, lyginusių jį su kitais NVNU. Atviro multicentrinio klinikinio tyrimo su pacientais, sergančiais reumatoidiniu artritu, metu vertintas nimesulido (Nimesil) veiksmingumas ir saugumas 12 sav., be pagrindinio gydymo, skiriant 200–400 mg nimesil/9841″>Nimesil per parą. Klinikiniai bei laboratoriniai parametrai vertinti po 4, 8 sav. ir pasibaigus gydymui. Pacientų būklė labai pagerėjo (84 proc.), o komplikacijų skaičius nebuvo didelis (15,3 proc.).
Padaryta išvada, kad Nimesil yra veiksmingas ir gerai toleruojamas gydant reumatoidinį artritą. Atlikta tyrimų, vertinusių NVNU veiksmingumą ir saugumą gydant reumatoidinį artritą ir osteoartritą, metaanalizė. Įvertinti 1990–2001 m. spausdintų 19 straipsnių, aprašančių atsitiktine atranka paremtus saugumo ir efektyvumo klinikinius tyrimus, duomenys. Įtraukti 1732 pacientai vertinant efektyvumą ir 2925 – saugumą. Lyginti skirtingi NVNU. Efektyvumo dažnis (95 proc. PI) atitinkamai: meloksikamas 68,4 proc., naproksenas 64,5 proc., nimesulidas 79,8 proc., ibuprofenas 77,2 proc., diklofenakas 77,1 proc. Lyginant nimesulido poveikį su naproksenu, buvo atlikti virškinamojo trakto endoskopiniai tyrimai ir nustatyti specifiniai žarnų gleivinės pralaidumo žymenys. Pasirodė, kad nimesulidas labai nedaug arba visai nepaveikė skrandžio ir žarnų pralaidumo (vertinant pagal Lanza skalę), o naproksenas padidino žarnų gleivinės pralaidumą ir sukėlė gana sunkų skrandžio gleivinės pažeidimą (erozijas ar hemoragijas). Be to, nuo naprokseno ligonių išmatose 2 kartus padaugėjo kalprotektino, t.y. žarnų uždegimo žymens, o nuo nimesulido šio biologinio žymens kiekis nepasikeitė.
Paminėtini ir kiti svarbūs faktai. Skirtingai nuo kitų NVNU, nimesulidas gana stipriai slopina polimorfonuklearinius neutrofilus, o šis poveikis pasireiškia jau nuo įprastinių terapinių koncentracijų kraujyje. Įrodyta, kad, malšinant dantų skausmą, vienodai ilgai veikia ir 100 mg, ir 200 mg nimesulido dozės, todėl greičiausiai pakanka mažesnės iš jų.
Nimesulidas pradeda slopinti chemotaksį ir superoksidų gamybą, kai jo koncentracija pasiekia 1 μmol/l. Trombocitų aktyvacijos faktoriaus, leukotrieno B4 ir hipochlorito rūgšties (HOCl) gamybą iš polimorfonuklearinių neutrofilų mažina 10 mmol/l ir didesnė nimesulido koncentracija. Nimesulido kiekiui viršijus 5 mmol/l, slopinamas elastazės ir kitų neutrofilų degranuliacijos žymenų, sukeliančių kremzlių destrukciją osteoartrito ir kitų artritų atveju, atsipalaidavimas. Didesnė nei terapinė (≥20 mmol/l) nimesulido koncentracija slopina neutrofilų prikibimą prie endotelio ląstelių.
Greitesnis nimesil/9841″>Nimesil poveikis
Analgetinis nimesulido poveikis pasireiškia greitai, taip pat ir esant ūminiam skausmui. A.Bennet nuomone, nimesulidas, palyginti su kitais NVNU (tarp jų ir su COX-2 inhibitoriais), pranašesnis tuo, kad jo analgetinis poveikis greitesnis. Pavyzdžiui, rofekoksibas ir celikoksibas ekvivalentiški kitiems NVNU mažinant skausminį sindromą sergantiesiems osteoartroze. Tačiau nė vienas jų neatitinka reikalavimų, keliamų ūminio skausmo gydymui. Vartojant nimesulidą, analgetinis poveikis pasireiškia jau 20– 30 minutę. Esant podagriniam artritui, kuriam būdingas greitas sąnarių skausmo stiprėjimas, ši preparato savybė ypač svarbi. Vartojant įvairios formos nimesulido, analgetinis poveikis pasireiškė jau pirmąją valandą. Tačiau, lyginant dvi nimesulido formas, pastebėta, kad efektyviau veikia granulės.
Kas lemia vaistų poveikio pradžios skirtumus? Vaistų analgetinio ir uždegimą slopinančio poveikio pradžios skirtumus gali nulemti daug priežasčių (vaistų forma, farmakokinetikos ypatumai).
Manoma, kad maksimali koncentracija ir jos pasiekimo laikas tiesiogiai priklauso nuo absorbcijos. Pavyzdžiui, natrio diklofenako absorbcija ir maksimali koncentracija vartojant miltukus pasiekiama 6 kartus greičiau nei geriant tabletes, t.y. per 30 min. Trumpiausias laikas maksimaliai nimesulido (Nimesil) koncentracijai kraujo plazmoje pasiekti vartojant granules ir suspensiją yra mažiau nei 2 val., tabletes – 2–3 val. Būtina prisiminti ir tai, kad absorbcijos greičiui turi įtakos ir kiti veiksniai (susiję su biologinėmis sąlygomis (valgis), vaistų fizinėmis bei cheminėmis savybėmis (vaisto apvalkalas, atsipalaidavimo sistema).
***
Taigi, apibendrinant tyrimus, galima pasakyti, kad Nimesil iš kitų NVNU išsiskiria stipriu ir greitu skausmą ir uždegimą malšinančiu poveikiu ir mažesniu nepageidaujamu veikimu virškinamajam traktui.
Žurnalas “Gydymo menas”