+0
-1
-1

I. Pirminis galvos skausmas

 

Galvos skausmas – vienas dažniausių negalavimų, verčiančių pacientus kreiptis pagalbos į gydytoją. Tarptautinė galvos skausmo draugija (IHS) galvos skausmą skirsto į pirminį ir antrinį.

• Pirminiu vadinamas galvos skausmas, nesusijęs su kitomis ligomis ar būklėmis.

• Antriniu vadinamas egzogeninių priežasčių sukeltas galvos skausmas.

Pirminis galvos skausmas dažniausiai būna labiau varginantis, labiau sutrikdo paciento biosocialinį funkcionavimą ir pablogina gyvenimo kokybę negu antrinis.

 

Priežastys

 

Pirminio skausmo priežastys ir jų dažnis (proc.):

migrena/4394">Migrena 16

• Įtampos galvos skausmas 69

• Idiopatinis 2

• Įtampos 1

• Klasterinis 0,1

Galvos skausmas dažniausiai atsiranda dėl dviejų patogenezinių mechanizmų:

• periferinių nociceptorių stimuliacijos, dirginimo (audinių pažeidimo, edemos, uždegimo, spaudimo ir kt.);

• skausmo signalus generuojančių struktūrų ar laidų periferinėje arba centrinėje nervų sistemoje pažeidimo ar neadekvataus aktyvinimo.

 

Pirminio galvos skausmo mechanizmai

 

Pirminį galvos skausmą dažniausiai sukelia šių struktūrų pažeidimas ar disfunkcija:

  • didžiųjų intrakranijinių kraujagyslių ir kietojo dangalo;

  • trišakio nervo periferinių segmentų, inervuojančių šias struktūras;

  • trišakio nervo branduolio kaudalinės dalies, pereinančios į nugaros smegenų kaklo srities dorsalinius ragus, o toliau – į 1 ir 2 kaklinių nervų šakneles (vadinamasis trigeminocervikalinis segmentas).

Pirminio galvos skausmo patogenezei labai svarbus trišakis nervas (nervus trigeminus), inervuojantis didžiąsias intrakranijines kraujagysles ir kietąjį smegenų dangalą (vadinamąją trigeminovaskulinę sistemą). Esant trigemininei autonominei cefalgijai, pacientą vargina ašarojimas ir nosies užgulimas. Šio tipo cefalgijoms priskiriamas klasterinis, migreninis skausmas ir paroksizminė hemikranija.

Migrena ir kiti pirminiai galvos skausmai nėra kraujagyslinės kilmės, jie nėra susiję su galvos kraujagyslių pokyčiais, o jų gydymo veiksmingumas nepriklauso nuo vaistų poveikių kraujagyslėms.

 

Pirminio galvos skausmo tipai

 

Migrena. Tai antroji pagal dažnį galvos skausmo priežastis. Migrena serga apie 15 proc. moterų ir 6 proc. vyrų.

Šiai ligai būdingi epizodiški, pasikartojantys galvos skausmai. Kartu gali būti šviesos ir garso baimė, pykinimas, vėmimas. Paciento savijauta blogėja keičiant kūno padėtį.

Migreninį skausmą sustiprina ar provokuoja ryški šviesa, garsas, stiprios emocijos, aštrus kvapas ir kt. Migreniniam skausmui būdingi lydimieji simptomai, pasireiškiantys daugumai pacientų:

  • pykinimas (87 proc.);

  • fotofobija ( 82 proc.);

  • mirguliavimas akyse (72 proc.);

  • viršugalvio skausmingumas (65 proc.);

  • vėmimas (56 proc.);

  • regėjimo sutrikimai (36 proc.);

  • parestezijos (33 proc.);

  • galvos svaigimas (vertigo) (33 proc.);

  • sąmonės sutrikimai (18 proc.);

  • viduriavimas (16 proc.);

  • sinkopės (10 proc.);

  • traukuliai (4 proc.).

Migrenos patogenezė sudėtinga. Ji susijusi su monoaminerginę sensorinę sistemą, esančią smegenų kamiene ir gumbure (thalamus), kontroliuojančių struktūrų disfunkcija. Farmakologiniai tyrimai parodė, kad migreninio skausmo patogenezės procesuose aktyviai dalyvauja neurotransmiteris serotoninas (5-hidroksitriptaminas, 5-HT). Prieš penkis dešimtmečius migrenai gydyti buvo pradėti vartoti skalsių alkaloidai (metisergidas), slopinantys periferinius serotonino poveikius.

Dabartiniu metu migrena labai veiksmingai gydoma triptanais – tai vaistai, selektyviai stimuliuojantys 5-HT receptorių subpopuliacijas. Triptanai aktyviausiai stimuliuoja 1B, 1D, ir 1F, o silpniau 1A 5-HT receptorius.

Kai kurių tipų migreninio skausmo atsiradimui svarbus ir kitas neurotransmiteris – dopaminas.

 

Migrenos diagnostikos kriterijai

 

migrena/4394">Migrenai būdingos pasikartojantys galvos skausmo priepuoliai, trunkantys 4–72 val., pasireiškiantys pacientams, kurių somatinė būklė normali ir nenustatoma kitokių galvos skausmo priežasčių. Be to:

  • nustatomi mažiausiai 2 iš šių simptomų: vienos galvos pusės skausmas; pulsuojantis galvos skausmas; skausmas sustiprėja nuo fizinio ar emocinio krūvio, įtampos, kūno judesių;

  • nustatoma papildomai dar bent 1 iš šių simptomų: šleikštulys, pykinimas, vėmimas; fotofobija ir fonofobija.

Migreną reikia atskirti nuo dažniausiai pasitaikančios pirminio galvos skausmo formos – įtampos galvos skausmo. Kartais migrena būna beskausmė: ji pasireiškia pasikartojančia neurologine simptomatika, pykinimu, vėmimu, svaigimu.

 

Migrenos gydymas

 

  • Nefarmakologinės priemonės: miego, darbo, poilsio režimas; skausmo trigerių vengimas; joga, hipnozė, transcendentinė meditacija. Nefarmakologinės priemonės padeda daliai pacientų ir neapsaugo nuo visų ligos priepuolių.

  • Priepuolio (priepuolio) kupiravimas, gydymas. Gydymą reikia pradėti kuo greičiau. Efektyvūs nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (pasirinktiniai – greitos veikimo pradžios, turintys injekcinę formą, kaip antai deksketoprofenas), triptanai, dopamino receptorių antagonistai. Visų triptanų, selektyvių serotonino receptorių agonistų, poveikio mechanizmas panašus, tačiau farmakokinetika ir klinikinis veiksmingumas skiriasi. Triptanai mažiau veiksmingi esant migrenai su aura. Geriau toleruojami lėčiau veikiantys, ilgesnį eliminacijos pusperiodį turintys triptanai (frovatriptanas).

  • Įtampos galvos skausmas Tai lėtinio galvos skausmo sindromas, pasireiškiantis abiejų galvos pusių skausmu, diskomfortu, primenančiu veržimą diržu. Įtampos skausmas prasideda pamažu, būna kintamo stiprumo (fliuktuoja), gali tęstis daug dienų.

  • Galvos skausmas gali būti epizodinis arba lėtinis (jei vargina daugiau kaip 15 dienų per mėnesį). Nuo migrenos įtampos galvos skausmas skiriasi tuo, kad pastarojo nelydi migrenai būdingi simptomai – šleikštulys, pykinimas, vėmimas, fotoir fonofobija, osmofobija, skausmas nepulsuojantis, nesustiprėja nuo kūno judesių. Jei įtampos galvos skausmas pasireiškia su migrena (gana dažnai), triptanų poveikis yra labai geras.

  • Autonominės nervus trigeminus cefalgijos Klasterinis skausmas. Tai labai reta pirminio galvos skausmo forma (pasitaiko apie 0,1 proc. populiacijos). Būdingiausias klasterinio skausmo bruožas – jo periodiškumas. Skausmas dažnai prasideda naktį (apie 50 proc. ligonių), kartojasi kasdien panašiai tuo pačiu metu (vienas du priepuoliai per parą), priepuolių trukmė nedidelė.

Priepuolio gydymas. Klasterinio skausmo priepuolį malšina deguonies inhaliacijos. Labai veiksmingi triptanai.

Paroksizminė hemikranija. Ji pasireiškia dažnais (daugiau negu penki priepuoliai per dieną) stipraus trumpai trunkančio (2–45 min.) vienos galvos pusės skausmo epizodais. Gydoma nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.

  • Be šių plačiau aprašytų galvos skausmo formų, išskiriama: lėtinis kasdieninis skausmas (jei galvą skauda daugiau negu 15 dienų per mėnesį), medikamentinis galvos skausmas, potrauminis skausmas, nuolatinė hemikranija, pirminis duriantis skausmas, pirminis seksualinio aktyvumo sukeliamas skausmas, miego galvos skausmas ir kt.

 

Frovatriptanas

 

Triptanai – naujausia galvos skausmui gydyti skirtų vaistų klasė. Triptanais dabartiniu metu veiksmingai gydomas migreninis ir klasterinis galvos skausmas. Triptanai migreninį skausmą slopina veikdami patogeneziškai – stimuliuodami selektyviai serotonino receptorių subpopuliacijas, atsakingas už galvos skausmą.

Nors triptanai labai veiksmingai malšina migreninio skausmo priepuolį, nuolat juos vartojant, priepuolių netgi gali padažnėti. Šis nepageidaujamas poveikis būdingesnis trumpesnio poveikio (greitesnės eliminacijos) triptanams.

Frovatriptanas išsiskiria pačia ilgiausia iš visų triptanų veikimo trukme (jo pusinės eliminacijos periodas sudaro 25 val., taigi yra keturis kartus ilgesnis negu kitų triptanų), mažu lipofiliškumu, mažu biologiniu prieinamumu vartojant per os (24–30 proc.).

Frovatriptanas užtikrina ilgiausiai trunkantį antimigreninį poveikį ir ilgiau bei patikimiau nei kiti triptanai apsaugo nuo galvos skausmo pasikartojimo.

Klinikiniai tyrimai parodė, kad daugumai pacientų, pavartojus 2,5 mg (nedidelę dozę) frovatriptano, migrenos priepuolio simptomai visiškai išnyksta arba labai susilpnėja.

Frovatriptanas efektyviai slopina ne tik galvos skausmą, bet ir kitus migrenos simptomus: šleikštulį, pykinimą, vėmimą, galvos svaigimą, šviesos ir garso baimę. Gydymas frovatriptanu 35 proc. migrena sergančių pacientų įvertintas kaip labai veiksmingas arba veiksmingas. Per 2 val. migreninį skausmą 2,5 mg frovatriptano numalšino 46 proc. pacientų (placebas 21–27 proc.), o per 4 val. – 65 proc. pacientų.

Klinikiniai tyrimai parodė, kad frovatriptanas yra vienas aktyviausių antimigreninių vaistų: jis veiksmingai numalšina netgi tokį migreninį skausmą, kurio neveikia acetaminofenas, aspirinas ir nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

 

II. Kaklo ir peties skausmas

 

Kaklo ir sprando skausmu, epidemiologinių tyrimų duomenimis, skundžiasi apie 4,6 proc. suaugusių žmonių. Dažniausiai kaklo skausmą sukelia stuburo cervikalinės dalies ir kaklo minkštųjų audinių pažeidimai.

Dažniausios kaklo skausmo priežastys:

  • Cervikalinių diskų ligos. Apatinio cervikalinio disko herniacija (išvarža) yra dažna kaklo, peties, rankos ir plaštakos skausmo ir dilgčiojimo priežastis. Diskogeninis skausmas sustiprėja tiesiant ir sukant kaklą (galvą) į šoną, nes tuomet siaurėja intervertebralinė anga, ryškėja šakneliniai simptomai (Spurlingo požymis).

  • Stuburo kaklo dalies spondiliozė. Stuburo cervikalinės dalies osteoartritas sukelia kaklo skausmą, plintantį į pakaušį, pečius, rankas, gali būti pasikartojančių ar nuolatinių galvos skausmų priežastis. Lhermitto simptomas (palenkus galvą, atsiranda elektros srovės pojūtis, „srovė” plinta žemyn nuo kaklo per nugarą).

  • Esant kaklinės stuburo dalies pažeidimų, neurogeninių simptomų gali būti vien tik… kojose.

  • Kitos ligos ir pažeidimai, sukeliantys kaklo ir sprando skausmą: reumatoidinis artritas (cervikalinių apofizinių sąnarių), ankilozinis spondilitas, vėžio metastazės į stuburą, infekcijos (epidurinis abscesas, osteomielitas), metabolinės kaulų ligos (osteoporozė ir kt.). Kartais į kaklą iradijuoja koronariniai skausmai.

  • Krūtinės ląstos viršutinės atvaros sindromas. Jis pasireiškia plaštakos medialinių raumenų silpnumu, susilpnėjusiais delno jutimais ties 4 ir 5 pirštais.

  • Peties skausmą gali sukelti plexus brachialis arba periferinio nervo sužalojimas, infekcija, navikinė infiltracija.

 

Gydymo principai ir priemonės

 

Gydoma analgetikais, nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, esant neuropatinio ar mišraus skausmo komponentui, – antidepresantais arba antikonvulsantais (vaistais nuo epilepsijos), fizinės medicinos, kartais ir psichoterapijos priemonėmis. Klinikinėje praktikoje, be uždegimą slopinančio aktyvumo, labai svarbios ir tokios NVNU charakteristikos, kaip vartojimo būdas, poveikio pradžia ir trukmė ir kt.

Greita veikimo pradžia ir nedidelė trukmė labai svarbios tuomet, kai:

• reikia greitai numalšinti stiprų ar vidutinio stiprumo skausmą;

• tikėtina, kad skausmas greitai praeis, nes jo priežastį galima pašalinti (pvz., reponavus išnirusį ar panirusį sąnarį, kaulo lūžgalius, drenavus pūlinį ir pan.);

• po operacijos.

Vienas aktyviausių NVNU yra ketoprofenas, tačiau tai vienas labiausiai gastroenterotoksiškų NVNU. Cheminiu požiūriu, ketoprofenas yra receminė medžiaga, sudaryta iš dviejų enantiomerų:

• farmakologiškai aktyvaus S (+) enantiomero deksketoprofeno ir

• neaktyvaus R (-) enantiomero.

Nustatyta, kad ulcerogeniškai veikia būtent neaktyvusis, balastinis, R (-) enantiomeras. Mokslininkams pavyko iš raceminio mišinio ketoprofeno išskirti, išgryninti veiklųjį S (+) enantiomerą deksketoprofeno.

Deksketoprofenas cheminiu požiūriu yra laisva organinė rūgštis, jos absorbcija iš virškinamojo trakto lėtesnė negu raceminio mišinio ketoprofeno. Deksketoprofeno absorbcija reikšmingai pagerėjo, sukūrus jo trometamolio druską.

Deksketoprofeno trometamolis (kapsulės) panoksta raceminį ketoprofeną daugeliu svarbių farmakokinetikos charakteristikų:

• daug saugesnis ir geriau toleruojamas;

• greičiau ir net 100 kartų geriau rezorbuojamas iš virškinamojo trakto;

• greičiau pasiekiama maksimali koncentracija plazmoje;

• maksimali veikliosios medžiagos koncentracija plazmoje būna reikšmingai didesnė negu vartojant ketoprofeną.

Deksketoprofenas pasižymi dvejopu – centriniu ir periferiniu – analgetiniu poveikiu, slopina uždegimą, edemą, sumažina periferinę nervų laidų ir receptorių sensitizaciją (jaudrumą).

Deksketoprofeno uždegimą slopinantis ir analgetinis poveikis bei saugumas išsamiai tyrinėti daugiau kaip 35 klinikinių tyrimų metu. Šiuose tyrimuose dalyvavo 6,38 tūkst. pacientų, iš jų 3,38 tūkst. vartojo deksketoprofeną: 2,27 tūkst. buvo gydomi geriamuoju, o 1,11 tūkst. – injekciniu deksketoprofenu.

Tyrimai parodė, kad deksketoprofenas skausmą ir uždegimą slopino ne mažiau negu kiti NVNU, be to, daugeliu atvejų veikė greičiau. Deksketoprofenas yra vienas iš nedaugelio NVNU, turinčių ir geriamąją, ir injekcinę formas. Vokietijoje atlikti 5 atsitiktinių imčių dvigubai akli klinikiniai tyrimai parodė, kad deksketoprofenas efektyviai malšina ūminį vidutinio stiprumo ar stiprų nugaros ir kaklo skausmą. Gydant deksketoprofenu, per 4–7 dienas reikšmingai sumažinamas arba pašalinamas staiga prasidėjęs kaklo ir nugaros skausmas daugumai pacientų.

Deksketoprofenu efektyviai galima gydyti ūminį ar lėtinį paūmėjusį kaklo ir peties skausmą: aštrų skausmo epizodą rekomenduojama greitai numalšinti deksketoprofeno injekcijomis, paskui tęsti palaikomąjį gydymą geriamuoju preparatu keletą dienų.

Geriamuoju arba injekciniu deksketoprofenu greitai ir efektyviai malšinamas migrenos priepuolis, klasterinio ar įtampos skausmo epizodai. Tokiais atvejais greita veikimo pradžia yra reikšmingas deksketoprofeno pranašumas, palyginti su kitais NVNU.

 

migrena/41420">Migrenos testas

 

testas---galvos-skausmai/61723">Galvos skausmų testas

 

Migrenos klubas

 

Video repotažai