Skydliaukė (lot. glandula thyroidea) – tai endokrininė liauka, esanti priekinėje kaklo dalyje, tarp V kaklo ir I krūtininės dalies slankstelių, ties skydine trachėjos kremzle. Ji sveria 15–30 g, o moterims menstruacijų ar nėštumo metu gali padidėti (fiziologinė skydliaukės hipertrofija). Skydliaukė yra svarbi organizmo metabolinius procesus ir homeostazę reguliuojanti liauka. Ji išskiria hormonus trijodtironiną (T3) ir tetrajodtironiną (laisvą tiroksiną, T4). Skydliaukės patologija įprastai pasireiškia hipotireoze, hipertireoze, retesniais atvejais išlieka eutireozė.
Hipertireozė – tai būklė, kai skydliaukė sintezuoja ir išskiria į kraujotaką didesnį nei normalus kiekį tiroidinių hormonų ir sukelia šiai būklei būdingus simptomus (1). Dažniausia priežastis yra Graves liga, kurią gali sukelti nepiktybiniai hipofizės ar skydliaukės, sėklidžių ar kiaušidžių piktybiniai navikai, skydliaukės uždegimai (infekcinės ar autoimuninės kilmės), gydantis pakaitine skydliaukės hormonų terapija – skydliaukės hormonų perdozavimas, gausus jodo turinčių produktų vartojimas. 85 proc. klinikinių hipertireozės atvejų sudaro pacientai, sergantys Graves liga (2).
GRAVES (BAZEDOVO) LIGA
Graves (Bazedovo) liga – tai autoimuninės kilmės liga. Dėl nežinomų priežasčių organizme pradedami sintezuoti skydliaukę stimuliuojantys antikūnai, kurie jungiasi prie hormoną jungiančių receptorių, esančių skydliaukėje. Antikūnai juos aktyvina ir skatina prijungti daugiau skydliaukę stimuliuojančių hormonų, t.y. skydliaukė nesugeba fiziologiškai reaguoti į normaliomis sąlygomis hipofizės išskiriamo tirotropinio hormono koncentraciją kraujyje. Dėl šios priežasties skydliaukė išskiria daugiau laisvo tiroksino ir trijodtironino hormonų (3).
Dažniausiai liga būna sisteminio pobūdžio: pažeidžiamos kelios organizmo sistemos, dėl kurių atsiranda bendrinių ligos simptomų. Dalis pacientų mažiau junta sisteminio pobūdžio negalavimus, nes jiems labiau pasireiškia vienos sistemos pažeidimo požymiai, pvz., organizmo jungiamojo audinio pakitimai: Graves oftalmopatija ar dermopatija ir kt. Ligos atvejų skaičius svyruoja nuo 20–40 pacientų šimtui tūkstančių gyventojų, moterys serga 4–6 kartus dažniau nei vyrai. Tai sudaro 2 proc. moterų ir 0,2 proc. vyrų bendros populiacijos. Ši liga dažniausiai pasireiškia 20–50 metų žmonėms. Nuo 1 proc. iki 5 proc. sergančiųjų sudaro vaikai. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad yra stiprus ryšis, susijęs su paveldimumu, todėl renkant anamnezę visada svarbu į tai atsižvelgti (4–6).
RIZIKOS VEIKSNIAI
Tikimybę susirgti Graves liga didina šie rizikos veiksniai (7, 8):
- Lytis: liga 4–6 kartus dažnesnė moterims
- Ligos, šeimos anamnezė: patirtos skydliaukės problemos, šeimoje yra sergančių skydliaukės ligomis
- Amžius: didžiausia rizika susirgti yra 20–40 metų žmonėms
- Nėštumas: nėštumas ir vieneri metai po gimdymo didina ligos ar hipertiroidizmo riziką
- Rūkymas: rūkančioms moterims rizika susirgti šia liga 45 proc. didesnė už nerūkančias
- Skydliaukės hormoniniai preparatai: jų vartojimas (per didelis kiekis, sąmoningai ar nesąmoningai) gali sukelti hipertireozės požymius
- Jodo perteklius: per gausus jodo preparatų vartojimas ar sumažėjusi jodo ekskrecija iš organizmo
- Skydliaukės pažeidimas: traumos, operacijos, injekcijos į skydliaukę, skydliaukės biopsija
- Stresas: artimo žmogaus netektis, trauma, vestuvės, persikraustymas ir kt. veikia kaip dirgiklis ir daliai žmonių gali skatinti Graves ligos atsiradimą ar paūmėjimą
- Kiti veiksniai: autoimuninės ligos (psoriazė, sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas)
GRAVES LIGOS KLINIKA
Graves ligos ir jos sukeliamo hipertireoidizmo simptomai yra tokie patys. Simptomai dėl padidėjusio skydliaukės hormonų kiekio vaikams, suaugusiems ir senyviems žmonėms pasireiškia skirtingai. Neurovegetaciniai, kardiologiniai ir metaboliniai ligos simptomai priklauso nuo kraujo serume esančių skydliaukės hormonų koncentracijos. Dažniausiai pasireiškiantys (klasikiniai) simptomai (9):
- Skydliaukės padidėjimas (gūžys) (1 pav.)
- Padidėjęs nervingumas, jautrumas
- Šilumos netoleravimas
- Svorio netekimas, poodinio riebalinio sluoksnio sumažėjimas
- Prakaitavimas
- Diarėja
- Rankų ir kūno tremoras
- Odos makulopapulinis bėrimas (2 pav.)
- Širdies plakimo pojūtis – tachikardija
- Egzoftalmas – išverstakumas, atsirandantis dėl jungiamojo audinio, esančio už akies obuolių, proliferacijos, sukeliančios akies obuolio išsikišimą (3 pav.). 70–95 proc. visų pacientų nepriklausomai nuo amžiaus dažniausiai pasireiškia tachikardija, gūžys, svorio netekimas.
Vaikams, be minėtų simptomų, hipertiroidizmas pasireiškia nervų sistemos sutrikimais:
1. Sunkumai mokantis darželyje, mokykloje
2. Sunkiai valdomi pykčio priepuoliai
3. Padidėjęs nervingumas
4. Naktinis šlapimo nelaikymas
Vyresniems žmonėms dažnai simptomai esti nežymūs arba pasireiškia tik keli iš jų – širdies (dažniausiai prieširdžių kilmės) aritmijos, svorio netekimas arba diarėja. Kiti pasitaikantys simptomai: dusulys, silpnumas, nuovargis, dvejinimasis akyse, raumenų masės nykimas, padidėjęs ašarojimas, padidėjęs plaukų slinkimas, ginekomastija (nenormalus krūtų padidėjimas vyrams), trapūs nagai, pretibialinė miksedema (gumbuotas, rausvos spalvos odos sustorėjimas ant blauzdos) (9, 10).
Dar viena ūmi būklė, priskiriama skydliaukės hiperfunkcijai, yra tireotoksinė krizė. Tai sunki Graves ligos komplikacija, kuri gali sukelti gyvybei pavojingą širdies, kepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumą ir, jeigu greitai negydoma, tapti mirties priežastimi dėl prasidėjusio organizmo funkcijų nepakankamumo (10). Simptomai, pasireiškiantys tireotoksinės krizės metu: greitas širdies plakimas (tachikardija), padidėjusi kūno temperatūra (gali būti ir febrili), dusulys,krūtinės skausmas, padidėjęs nerimas, irzlumas, dezorientacija, prakaitavimas, silpnumas, širdies nepakankamumas (11–14).
DIAGNOSTIKA
Graves ligos diagnostika įprastai nėra sudėtinga, ypač jei liga pasireiškia požymių triada: gūžiu, išverstakumu ir tachikardija. Norint patvirtinti diagnozę, atliekamas fizinis paciento ištyrimas, prieš tai įvertinami klinikiniai simptomai, paminėti anksčiau, liga patvirtinama laboratoriniais tyrimais. Yra žinoma nemažai simptomų išverstakumui nustatyti, tačiau praktikoje dažniausiai naudojami tik keli:
1. Graefe simptomas: paprašius nukreipti žvilgsnį žemyn, viršutinis vokas atsilieka, tarp jo ir rainelės išlieka balta skleros juostelė
2. Stellwag simptomas – retas mirkčiojimas
3. Dalrymple-Basedow simptomas – išsiplėtęs vokų plyšys: virš rainelės ir po ja matyti skleros juostelės
4. Möbius simptomas – sutrikusi akių konvergencija: akys nepajėgia sukoncentruoti žvilgsnio į artimą daiktą (pvz., nosį), todėl akis grįžta į lateralinę pusę
Sunkumų diagnozuojant gali kilti ligos pradžioje, kai gūžys dar nėra didelis, nepasireiškia išverstakumas ar skydliaukė yra netipinės padėties. Todėl įtariant ligą būtina atlikti šiuos tyrimus (15, 16):
1. Hormonų tyrimas. Skydliaukės funkcija įvertinama nustačius tirotropinio hormono (TTH) ir laisvo tiroksino (FT4) koncentraciją kraujo serume: laisvo tiroksino kiekis kraujo serume padidėja iki 15,44–77,22 (vidutiniškai 46,3) pmol/l (norma – 9,0–23,2 pmol/l), tirotropinio hormono kiekis kraujo serume yra mažas: <0,15 mU/l (norma – 0,4–4,2 mU/l). Hormonų tyrimo normos gali skirtis priklausomai nuo to, kokios naudojamo aparato normos ribos nustatytos toje gydymo įstaigoje esančioje laboratorijoje. TTH kiekis kraujo serume yra jautriausias indikatorius hipertireozei nustatyti. Kiti hormoniniai tyrimai (FT4, T4, T3) naudojami kaip pagalbiniai ligos eigai ir paciento būklei vertinti.
2. Ultragarso tyrimas (4 pav.) svarbus siekiant išsiaiškinti, ar skydliaukėje nėra mazgų, įvertinti liaukos ir aplinkinių organų santykį, liaukos kraujotaką (Doplerio tyrimas).
3. Skydliaukės scintigrafija (5 pav.). Radioindikatoriaus (131J ar 99mTc) kaupimasis skydliaukėje nustatomas praėjus 2, 6 ir 24 val. po radioaktyvaus jodo ar radioaktyvaus technecio dozės išgėrimo ar suleidimo į veną. Normosatveju radioaktyvios medžiagos susikaupiaskydliaukėje per 2 val. – iki20 proc., per 6 val. – iki 35 proc., per 24 val. – iki 50 proc. Matyti, kad radioaktyvaus jodo ar radioaktyvaus technecio kaupimasis skydliaukėje didėja laipsniškai. Sergant Graves liga, radioaktyvios medžiagos kaupiasi intensyviai ir greitai: maksimumas pasiekiamas per pirmas 3–6 val. ir viršija fiziologiškai normalius kaupimosi rodiklius 40 proc. ar daugiau. Kadangi kai kurie medikamentai (jodo preparatai, skydliaukės hormonai, medikamentai nuo skydliaukės hiperfunkcijos, bromas ir kt.) slopina radioaktyvaus jodo kaupimąsi skydliaukėje, jų naudojimas 2–3 sav. Prieš tyrimą turi būti nutrauktas. Šio tyrimo negalima daryti vaikams, jaunoms moterims ir nėščioms.
4. Skydliaukės skenografija. Skenogramoje matoma didelė skydliaukė, kurioje radioizotopas gausiai kaupiasi ir yra tolygiai pasiskirstęs. Tyrimas svarbus esant intratorakalinei ar kitos netipinės lokalizacijos skydliaukei, kai matomi ar apčiuopiami pakitimai kakle nedideli arba visai neapčiuopiami.
5. Skydliaukės aspiracinė biopsija daroma esant neaiškiai diagnozei (6 ir 7 pav.), diferencijuojant Graves ligą su lėtiniu autoimuniniu tiroiditu. Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas padeda nustatyti retrosterninę ar intratorakalinę strumą, trachėjos ir stemplės dislokaciją.
Kaklo irkrūtinės ląstos organų kompiuterinė tomografija atliekama retai, esant indikacijoms, siekiant ligą atskirti nuo kitos patologijos.
GYDYMAS
Graves ligos gydymo pagrindinis tikslas – kontroliuoti hipertireozę ir pa- siekti klinikinę eutireozę. Šiuo metu pasaulyje taikomi trys pagrindiniai Graves ligos gydymo metodai: medikamentinis, chirurginis arba radioizotopinis. Nė vienas iš jų nėra tobulas ir turi teigiamų bei neigiamų savybių. Labai retai šie metodai taikomi kartu – gydoma deriniu (17). 1 lentelėje pateiktos svarbiausios skydliaukei gydyti taikomų vaistų grupės.
Chirurginis gydymas taikomas turintiems didelio laipsnio gūžį, kai sunki ligos eiga (labai ryškūs simptomai), nėra teigiamo atsako į gydymą vaistais arba po jo dažni atkryčiai. Iki šiol atlikta daug tyrimų, siekiant įrodyti didesnės (totalinė tiroidektomija) ar mažesnės (subtotalinė tiroidektomija) chirurginio gydymo apimties geresnį rezultatą, bet kol kas neprieita prie vienos nuomonės. Totalinė tiroidektomija dabar pasaulyje plačiai taikoma gerybinei multinodalinei eutiroidinei strumai šalinti, nes sukelia nedaug šalutinių reiškinių (18–20). Subtotalinė tiroidektomija nėra tokia veiksminga ir naudinga, kaip manyta anksčiau, todėl geriau taikyti totalinę tiroidektomiją (20). Indikacijos operacijai, sergant Graves liga (21):
1. Pasikartojanti hipertireozė po gydymo vaistais
2. Paciento noras operuotis
3. Oftalmopatija jauniems pacientams
4. Įtariamas onkologinis procesas
5. Mechaninis aplinkinių audinių ir organų suspaudimas
Europoje radioizotopinė terapija radioaktyviu jodu (131J) Graves ligai nėra pirmo pasirinkimo metodas, jeigu vaistai ar chirurginis gydymas neveiksmingas. Minėtas gydymo metodas netaikomas vaikams ir nėščiosioms, jaunoms moterims. Nors radioizotopinė terapija 131J yra saugi ir veiksminga, poveikis pasiekiamas ne iš karto. 70 proc. pacientų teigiamas poveikis
pasiekiamas tik per 4–8 savaites intensyvaus gydymo, o visiška eutirozė – tik per 6 mėnesius. Šio gydymo šalutinis poveikis yra hipotireozė, kurią sukelia netiksli medikamento dozė (22, 23).
APIBENDRINIMAS
Skydliaukės hiperfunkcija – tai daugelio rizikos veiksnių sukeltas skydliaukės sutrikimas, kai dėl įvairių priežasčių skydliaukėje pradedamas sintezuoti didesnis nei normaliomis sąlygomis hormonų kiekis, kuris išskiriamas į kraujotaką. Hormonai, sistemiškai veikdami kitų organų ląsteles, sukelia simptomus, kurie blogina paciento gyvenimo kokybę.
Dažniausiai hipertiroidizmas sukeliamas Graves ligos. Diagnozuoti ją nėra sunku, jeigu yra aiškių išorinių požymių (egzoftalmas, gūžys, tachikardija), bet padeda ir klinikiniai, laboratoriniai bei instrumentiniai tyrimai, kuriais remiantis nustatoma tiksli diagnozė.
Gydoma trimis pagrindiniais metodais: vaistais, radioizotopiniu ir chirurginiu. Retai naudojami šių gydymo metodų deriniai, medikamentinis gydymas dažniausiai taikomas prieš operaciją, siekiant sumažinti padidėjusios skydliaukės masę, o kartu operacijos mastą. Profilaktikos priemonių ligai išvengti nėra, svarbiausia – laiku nustatyti galimus rizikos veiksnius ir ligą.
Parengė: Ramunė ŽILINSKAITĖ,
Vitalijus VALANČIUS.
Žurnalas “Internistas”