Suaugusiųjų hipotireozė, dar kitaip vadinama miksedema, literatūros šaltiniuose aprašoma jau nuo 1874 metų. Tuomet Klinikinė Draugija Londone išstudijavo ir aprašė šią ligą, pažymėdama svarbiausius požymius, kurie puikiai tinka skydliaukės hipofunkcijai apibrėžti ir šiomis dienomis. Štai keletas iš jų:
1. Miksedema žymiai dažniau serga moterys, negu vyrai ir ši liga dažniausiai pasireiškia, sulaukus vidutinio amžiaus.
2. Klinikiniai stebėjimai rodo, jog ši būklė išsivysto dėl skydliaukės audinio destrukcijos.
3. Pats dažniausias pakitimas – jungiamojo audinio, pakeičiančio normalų liaukinį skydliaukės audinį, vešėjimas.
4. Labai dažnai taip pat stebimas jungiamojo audinio vešėjimas odoje bei vidaus organuose, kas leidžia įtarti sisteminį uždegiminį procesą.
5. Eksperimentiniuose modeliuose su gyvūnais, miksedemai būdingi simptomai išsivystydavo po chirurginio skydliaukės pašalinimo.
6. Skydliaukę pašalinus žmonėms, taip pat išsivystydavo miksedemai būdingi simptomai.
Šiandien hipotireozė apibrėžiama kaip skydliaukės hormonų nepakankamumas [1]. Ji klasifikuojama į:
- Pirminę hipotireozę, kuri atsiranda dėl nepakankamos skydliaukės hormonų sintezės pačioje liaukoje. Tuomet tyrimuose nustatomas sumažėjęs periferinių hormonų – tetrajodtironino (T4, tiroksino) ir trijodtironino (T3) bei padidėjęs tireotropinio hormono kiekis (TTH).
- Antrinę hipotireozę, kuomet sutrinka tropinių hormonų sintezė hipofizėje arba nustatoma pagumburio patologija. Šiuo atveju mažėja ir periferinių (T3, T4) hormonų ir TTH kiekis.
- „Periferinę“ hipotireozę, esant skydliaukės hormonų rezistencijos sindromui, kurio metu sutrinka periferinių audinių jautrumas T3 ir T4, todėl didėja jų sintezė bei koncentracija kraujyje.
Hipotireozė pagal savo sunkumą gali būti labai įvairi ir tai priklauso nuo savito skydliaukės hormonų metabolizmo.
Skydliaukės hormonai, tiroksinas ir trijodtironinas sintezuojami, naudojant dvi pagrindines sudėtines dalis – aminorūgštį tiroziną ir jodą, bei dalyvaujant fermentui peroksidazei. Susintetinti hormonai jungiasi su baltymu tiroglobulinu,
Periferinių hormonų sintezę reguliuoja TTH. Fiziologinėmis sąlygomis tarp periferinių ir centrinio hormono išlaikoma pusiausvyra, kuri sutrinka esant įvairioms patologinėms būklėms.
Taigi, sutrikus skydliaukės veiklai, laboratoriniai pakitimai atsiranda palaipsniui: pirmiausia didėja TTH, vėliau mažėja LT4 (LT3 dar kurį laiką gali išlikti normalus ir kompensuoti hormonų trūkumą), o galiausiai mažėja ir LT3 kiekis. Pagal šiuos pokyčius hipotireozę siūloma klasifikuoti:
|
Subklinikinė hipotireozė |
TTH padidėjęs |
LT4 norma |
LT3 norma arba padidėjęs |
|
Lengva hipotireozė |
TTH padidėjęs |
LT4 sumažėjęs |
LT3 norma |
|
Sunki hipotireozė |
TTH padidėjęs |
LT4 sumažėjęs |
LT3 sumažėjęs |
Pagrindinės hipotireozės priežastys
I. Pirminė hipotireozė
1. Skydliaukės funkcijos sumažėjimas dėl audinio pažeidimo:
– Lėtinis autoimuninis (Hašimoto) tiroiditas.
– Grįžtamoji hipotireozė (tylusis, pogimdyminis bei poūmis tiroiditas).
– Skydliaukės chirurginis gydymas arba radiacija (gydymas J131 arba išorinis apšvitinimas).
– Skydliaukės disgenezė.
2. Skydliaukės hormonų sintezės bei sekrecijos sutrikimai:
– Įgimtas skydliaukės hormonų sintezės defektas.
– Jodo deficitas arba perteklius.
– Vaistai: skydliaukės veiklą slopinantys, ličio preparatai, jodo turintys preparatai (kordaronas).
II. Antrinė (centrinės kilmės) hipotireozė
1. Funkcionuojančio audinio pažeidimas hipofizėje/pogumburyje:
– Tumorai (hipofizės adenoma, kraniofaringioma, meningioma, disgerminoma, periferinių auglių mts).
– Galvos trauma.
– Kraujagyslinės priežastys (išemija, hemoragija, aneurizma ir kt.).
– Infekcija (abscesai, tuberkuliozė, toksoplazmozė).
– Infiltraciniai pakitimai (sarkoidozė, histiocitozė, hemochromatozė)
– Įgimtos anomalijos.
2. Funkciniai skydliaukės hormonų sintezės bei sekrecijos defektai:
– Genetinės TTH receptoriaus mutacijos.
– Vaistų poveikis: dopaminas, gliukokortikoidai.
III. „Periferinė“ hipotireozė
1. Skydliaukės hormonų rezistencijos sindromas
Klinikiniai hipotireozės simptomai
Hipotireozės simptomai priklauso nuo ligos sunkumo bei trukmės, tačiau bendras bruožas yra fizinio bei protinio aktyvumo bei įvairių organų funkcijų sulėtėjimas [2].
Dėl skydliaukės hormonų trūkumo lėtėja energijos apykaita bei termogenezė, todėl atsiranda šalčio netoleravimas. Įvairių šaltinių duomenimis, energijos apykaita gali sumažėti net iki 45% [3], o tai sąlygoja svorio didėjimą dėl riebalinio audinio kaupimosi. Dėl pakitusio baltymų metabolizmo bei papdidėjusio kraujagyslių sienelių pralaidumo, tarpląsteliniame tarpe kaupiasi glikozaminoglikanai, sąlygojantys būdingus tinimus. Dėl sutrikusio gliukozės pasisavinimo iš žarnyno ir sulėtėjusios skrandžio evakuacijos, galima stebėti kiek mažesnę alkio glikemiją bei vangų atsaką, atliekant gliukozės tolerancijos mėginį. Daugeliui pacientų, sergančių hipotireozė dėl sulėtėjusio lipidų metabolizmo, didėja cholesterolio kiekis [4].
Labai būdingai keičiasi išvaizda: hipotireoze sergančio paciento veidas blyškus, pabrinkęs, mimika skurdi. Į klausimus atsakinėja lėtai, balsas storesnis ir grubesnis, negu įprastai. Apžiūrint – liežuvis didelis, jo šonuose galima matyti dantų įspaudus. Plaukai – sausi, lūžinėjantys, dažnai išslinkę net antakių srityje. Oda sausa, šalta, kiek pabrinkusi, blyški. Šie požymiai atsiranda ne tik dėl energijos apykaitos sulėtėjimo, bet ir dėl sumažėjusios prakaito ir riebalinių liaukų veiklos bei dažnai kartu esančios anemijos [5]. Pėdos ir plaštakos gali atrodyti kiek padidėjusios, bet ne dėl patologinio kaulų augimo, o dėl pabrinkimų. Atsiranda bendras raumenų silpnumas, mėšlungiai, mialgijos.
Neurologinė simptomatika gali pasireikšti riešo kanalu sindromu, galvos svaigimu, įvairiomis parestezijomis, sulėtėjusiais sausgyslių refleksais, o kartais net depresija arba bipoliniais sutrikimais [6].
Hipotireozė pažeidžia ir širdies kraujagyslių sistemą, sukeldama bradikadiją, sumažėjusią širdies išmetimo frakciją, kartais – širdies nepakankamumą. Kraujospūdis gali kiek sumažėti arba atsirasti nedidelė diastolinė hipertenzija. Elektrokardiogramoje registruojamas retas ritmas, sumažėjęs dantelių voltažas, galimas QT intervalo prailgėjimas bei T dantelio suplokštėjimas arba inversija.
Virškinimo sistema taip pat reaguoja į skydliaukės hormonų trūkumą – atsiranda vidurių užkietėjimas, sumažėja apetitas, gali būti nustatyta tulžies pūslės hipokinezija bei sulėtėjusi žarnyno motorika.
Vaisingo amžiaus žmonėms gali sutrinkti lytinių hormonų sintezė bei sekrecija, moterims – atsirasti antrinė amenorėja bei nevaisingumas.
Kraujodaros sistemos pažeidimas dažniausiai pasireiškia anemija, kuri gali atsirasti dėl daugelio veiksnių: sutrikusio geležies bei vit B12 pasisavinimo, prislopintos kraujodaros kaulų čiulpuose, sumažėjusios eritropoetino sintezės inkstuose. Jeigu nėra kitų anemijos priežasčių (pvz. kraujavimo), klinikiniai ir laboratoriniai anemijos požymiai išnyksta, paskyrus gydymą tiroksinu. Įvairių šaltinių duomenimis, anemija hipotireozės metu nustatoma nuo 20 iki 60% pacientų [5]. Granuliocitų, leukocitų ir trombocitų kiekis paprastai išlieka normalus. Retais atvejais nustatoma leukopenija gali būti susijusi su vit B12 arba folinės rūgšties deficitu.
Išvardinti hipotireozės simptomai yra nespecifiniai, dažnai labai neryškūs arba pacientas gali jų nepastebėti, nes liga vystosi palaipsniui ir organizmas adaptuojasi prie nuolat mažėjančio skydliaukės hormonų kiekio. Todėl apie šią ligą reikia pagalvoti ir tikslingai atlikti specifinius tyrimus.
Hipotireozės diagnostika
1. Anamnezė – ypatingai svarbu, siekiant išsiaiškinti galimus simptomus.
2. Apžiūra.
3. Hormoniniai tyrimai: TTH ir, jeigu reikia, LT4.
Hormoninių tyrimų interpretacija:
1. TTH normalus. Nesant aiškių klinikinių simptomų, tolesnis paciento tyrimas netikslingas, nes normalus TSH kiekis leidžia atmesti tiek pirminę, tiek antrinę hipotireozę. Jeigu pacientas turi būdingų simptomų, galima ištirti LT4 diagnozės patikslinimui.
2. TTH padidėjęs, LT4 sumažėjęs. Tai klasikinė kombinacija, nurodanti pirminę hipotireozę. Tikslingi papildomi tyrimai priežasties nustatymui.
3. TTH padidėjęs, LT4 normalus. Tokie rezultatai dažniausiai nusako subklinikinę hipotireozę, kuomet skydliaukė dar pajėgia sintetinti reikalingą hormonų kiekį, bet tik esant padidėjusiai stimuliacijai.
4. TTH padidėjęs, LT4 padidėjęs. Reta kombinacija, leidžianti įtarti TTH gaminančią hipofizės adenomą arba skydliaukės hormonų rezistencijos sindromą.
5. TTH sumažėjęs, LT4 sumažėjęs. Centrinė hipotireozė, kurią reikia diferencijuoti su esamu arba neseniai buvusiu tireotoksikozės gydymu (J131, operacija, medikamentais) arba centrinės kilmės hormonų deficitu.
6. TTH sumažėjęs, LT4 padidėjęs arba normalus. Klinikinė arba subklinikinė hipertireozė [7].
Laboratoriniai tyrimai turi būti kartojami dinamikoje, priklausomai nuo rezultatų bei taikomo gydymo.
Jeigu klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenys leidžia įtarti hipotireozę, tuomet reikalingi papildomi tyrimai priežasties nustatymui:
– Antikūnai prieš skydliaukės peroksidazę (anti-TPO) – padidėjęs jų kiekis būdingas lėtiniam autoimuniniam tiroiditui.
– Skydliaukės echoskopija – reikalinga skydliaukės audinio struktūros ir galimų mazginių pakitimų įvertinimui.
– Skydliaukės skenograma parodo gebėjimą sukaupti radioaktyvų jodą (J131). Pirminės hipotireozės metu J131 kaupimas dažniausiai sumažėjęs.
Hipotireozės gydymas
Gydymui skiriama pakaitinė hormonų terapija T4 (L-tiroksinu). Dozė koreguojama pagal TSH, siekiant koncentracijos 0.4–4.5 mU/L (normos ribos).
Terapinė L-tiroksino dozė pasiekiama palaipsniui, ypač vyresnio amžiaus žmonėms. Rekomenduojama pradėti nuo 25 mikrogramų/dienai ir dozę didinti po 25 mikrogramus kas 3-4 savaites. Jaunesnio amžiaus žmonėms galima pradėti nuo 50 mikrogramų ir didinti greičiau, priklausomai nuo atsako [8].
Retais atvejais gydymui galima skirti L3 (liotironiną). Jo veikimas identiškas L-tiroksinui, tačiau metabolizmas daug greitesnis, todėl naudojamas esant miksedeminei komai.
Literatūros sąrašas:
1. Roberts, C.G. and P.W. Ladenson, Hypothyroidism. Lancet, 2004. 363(9411): p. 793-803.
2. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med, 2004. 140(2): p. 125-7.
3. Tagliaferri, M., et al., Subclinical hypothyroidism in obese patients: relation to resting energy expenditure, serum leptin, body composition, and lipid profile. Obes Res, 2001. 9(3): p. 196-201.
4. Ineck, B.A. and T.M. Ng, Effects of subclinical hypothyroidism and its treatment on serum lipids. Ann Pharmacother, 2003. 37(5): p. 725-30.
5. Antonijevic, N., et al., [Anemia in hypothyroidism]. Med Pregl, 1999. 52(3-5): p. 136-40.
6. Guimaraes, J.M., et al., Depression symptoms and hypothyroidism in a population-based study of middle-aged Brazilian women. J Affect Disord, 2009. 117(1-2): p. 120-3.
7. Dayan, C.M., Interpretation of thyroid function tests. Lancet, 2001. 357(9256): p. 619-24.
8. Baskin, H.J., et al., American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract, 2002. 8(6): p. 457-69.
Komentarai