Doc. Marius Miglinas

Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Nefrologijos centro vadovas

 

Ryšys tarp inkstų ir širdies ligų – labai svarbi ir karštai diskutuojama pastaruosius dvejus metus tema. Galime didžiuotis, kad po inkstų transplantacijos žmonės grįžta į visavertį gyvenimą, tačiau yra ir problemų. Žinoma, kad dializuojami pacientai gyvena trumpiau, o rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis jiems 20 kartų didesnė. Pagrindinė pacientų, kuriems atliekamos dializės, problema – širdies ir kraujagyslių ligos, kurios sudaro apie 50 proc. šių ligonių mirčių priežasčių. Naujesni pastarųjų metų teiginiai – kad net iš pažiūros sveikoje populiacijoje mažėjant glomerulų filtracijos greičiui širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymo rizika didėja.

 

Atsiranda naujų rizikos veiksnių

 

Rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis didėja proporcingai inkstų disfunkcijos laipsniui, o, inkstų glomerulų filtracijos greičiui priartėjus prie 60 ml/min., pasiekiama kritinė riba, kai ši rizika ima didėti itin sparčiai. Nereikia nė inkstų nepakankamumo, net subtiliausi inkstų pokyčiai, tokie kaip mikroalbuminurija, didina širdies ir kraujagyslių ligų riziką (1 pav.). Taip pat atsiranda ir visiškai kitokių specifinių inkstų funkcijos sutrikimo rizikos veiksnių. Įdomu tai, kad ir nesant inkstų funkcijos sutrikimo, bet išsivysčius širdies ir kraujagyslių ligai, atsiranda ir atvirkštinis ryšys, t.y. šiems pacientams didėja tikimybė ateityje susirgti inkstų ligomis.

Subklinikinis inkstų pažeidimas – nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys

 

 

Visa tai atsispindi ir Europos hipertenzijos draugijos gairėse, kurių didžiausia naujovė ta, kad sergantiesiems arterine hipertenzija reikia rutiniškai ne tik matuoti kreatinino kiekį kraujyje, bet ir apskaičiuoti glomerulų filtracijos greitį. Kitas labai svarbus momentas – mikroalbuminurijos nustatymas.

Įvairūs tyrimai apytiksliai rodo, kad kas penktam pacientui, kuriam pasireiškia hipertenzija, gali būti mikroalbuminurija. Ir neabejotinai mikroalbuminurija tiek diabetikams, tiek nesergantiems diabetu yra susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis; jų dažnis proporcingai didėja, didėjant mikroalbuminurijai. Lėtinio inkstų nepakankamumo priežastys – endotelio ląstelių disfunkcija, kraujagyslių įjautrinimas bei oksidacinis stresas.

Dar vienas rizikos veiksnys, sukeliantis inkstų ligas, dėl kurio buvo daug diskutuojama įvairiuose mokslo žurnaluose, – anemija. Pacientams, kuriems lėtinės ligos sukėlė anemiją, gali būti skiriama eritropoetino. Eritropoetinas – tai hormonas, reguliuojantis eritroidinių ląstelių proliferaciją. Manoma, kad, vartojant šio rekombinantiniu būdu pagaminto vaisto, gerėja lėtinėmis inkstų ligomis sergančių pacientų gyvenimo kokybė, išgyvenamumas, mažėja širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijos, infarkto rizika, gerėja revaskuliarizacija.

 

Sartanai – gera gydymo praktika

 

Renino-angiotenzino sistemos blokavimas laikomas gera medicinine praktika siekiant apsaugoti nuo inkstų ligų bei širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Rekomenduojama, kad, esant menkiausiems inkstų pažeidimo požymiams, būtų skiriami vaistai, blokuojantys renino-angiotenzino sistemą. Vieni iš tokių vaistų – sartanai. Naujosiose gairėse sartanai atspindėti kaip išskirtiniai vaistai, apsaugantys nuo inkstų pažeidimo.

Klinikiniais tyrimais įrodyta, kad sartanai, kaip ir AKFI, mažina širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų dažnumą. Tai pirmos eilės vaistai sergantiesiems 2 tipo cukrinio diabeto sukelta nefropatija. Gydant sartanais, mažėja insultų ir naujų CD atvejų skaičius, regresuoja širdies kairiojo skilvelio hipertrofija. Jie gerai toleruojami ir vartojami vieni ir kartu su kitais vaistais. Tyrimais įrodyta, kad olmesartanas mažina kraujagyslių rezistentiškumą pacientams, sergantiems 2 tipo CD, bei pagerina hemodinamiką inkstų kamuolėlių viduje, o tai lemia mikroalbuminurijos mažėjimą. Gydant olmesartanu mažėja mikroalbuminurija bei inkstų pažeidimo rizika, ir tai susiję su inkstų morfologijos arba histologijos normalizavimusi.

 

Gydykime inkstus , kad apsaugotume širdį

 

Iš tiesų renino-angiotenzino sistemos blokavimas – tai pirmas žingsnis, kurį turime žengti, siekdami normalizuoti mikroalbuminuriją arba nedidelio laipsnio inkstų nepakankamumą. Taip elgtis rekomenduoja ir Europos kardiologų draugija, kviesdama atkreipti dėmesį į inkstus, apsaugoti juos nuo pažeidimo ir taip apsaugoti širdį. Ši teorija – „Gydykime inkstus, kad apsaugotume širdį“ – iškelta neseniai, tačiau jau tikrinama atliekant klinikinius tyrimus. Vienas tokių – ROADMAP. Šio tyrimo tikslas – nustatyti, ar pacientams, sergantiems 2 tipo cukriniu diabetu, kuriems yra normoalbuminurija, olmesartanas (40 mg), palyginti su placebu, suteiks kardiorenalinę apsaugą, stabdydamas mikroalbuminurijos atsiradimą. Atsitiktinių imčių dvigubai aklame tyrime dalyvaujantiems 2200 pacientų skiriama placebo ir tiek pat olmesartano (2 pav.). Tyrimas dar nebaigtas, jo rezultatų nekantriai laukiama. Tikimasi, kad tyrimo rezultatai parodys, kad, skiriant olmesartano, pavyks užkirsti kelią mikroalbuminurijai ir tai padės išvengti inkstų pažeidimo, sumažės infarktų tikimybė ir galiausiai pacientai gyvens ilgiau.

 

Subklinikinis inkstų pažeidimas – nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys

 

 

Siekti kuo mažesnio AKS

 

Pagrindinis tikslas gydant hipertenziją pacientams, sergantiems inkstų ligomis, – siekti kuo mažesnio arterinio kraujo spaudimo (AKS), t.y. 120/80 mmHg, nes įrodyta, kad inkstų ligos progresavimo greitis labai priklauso nuo pasiekto AKS lygio. Todėl šiuo metu ieškoma, kokius medikamentus derinti veiksmingiausia. Jeigu renino- angiotenzino sistemą blokuojančių vaistų skirti tiesiog privaloma, ieškomas vaistas partneris, kuris padėtų dar labiau sulėtinti inkstų pažeidimą. Vienas tokių vaistų – lerkanidipinas. Tai 3 kartos dihidropiridininis kalcio kanalų blokatorius (KKB), pasižymintis gana unikaliomis savybėmis, kai, mažinant kraujospūdį, nesutrikdoma inkstų hemodinamika. Dihidropiridininio KKB lerkanidipino inkstų apsauga įrodyta atlikus klinikinį tyrimą ZAFRA (3 pav.). Tyrime dalyvavo 203 pacientai, kuriems kartu su baziniu gydymu AKF inhibitoriais papildomai buvo skiriama lerkanidipino. Tyrimas įrodė, kad prie AKFI pridėjus lerkanidipino proteinurija, o kartu ir inkstų pažeidimo progresavimo rizika, mažėjo, taip buvo įrodyta, kad lerkanidipinas padeda mažinti lėtinį inkstų nepakankamumą.

Kitas tyrimas DIAL kliniškai įrodo lerkanidipino renoprotekcinį veikimą arterine hipertenzija sergantiems pacientams, kurie dar sirgo 2 tipo CD.

Subklinikinis inkstų pažeidimas – nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys

 

 

 

Oksidacinio streso svarba

 

Tikslus mechanizmas, kodėl lėtinis inkstų nepakankamumas sukelia širdies ir kraujagyslių komplikacijas, dar nėra aiškus. Manoma, kad labai svarbų vaidmenį vaidina padidėjęs oksidacinis stresas. Antioksidacinių medžiagų kiekis labai sumažėja progresuojant inkstų funkcijos nepakankamumui. Atsižvelgiant į tai, svarbus dėmesys tenka kalcio kanalo blokatoriams, nes naujieji KKB pasižymi antioksidaciniu poveikiu. Lerkanidipino teigiamas antioksidacines savybes galima įvertinti pagal 4 pav. S. Taddei ir kt. 3 mėn. trukmės tyrimais įrodė, kad gydant lerkanidipinu (10–20 mg/p.) sumažėjo oksidacinio streso žymenų, padidėjo plazmos antioksidacinis aktyvumas, sustiprėjo bradikinino vazodilatacinis poveikis ir azoto oksido (NO) poveikis kraujagyslėms.

 

Subklinikinis inkstų pažeidimas – nepriklausomas širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnys

 

 

Būtina įvertinti poveik į arterijų standumui

 

Kas dar svarbu gydant sergančiuosius inkstų ligomis – kad, esant net nedideliam inkstų pažeidimui, standėja arterijos. Arterijų sienelių standumą rodo pulsinis kraujospūdis. Padidėjęs pulso bangos sklidimo greitis tiesiogiai priklauso nuo arterijų sienelių standumo. Didelis pulsinis kraujospūdis yra svarbus rizikos susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis veiksnys. Tyrimas įrodė, kad mikroalbuminurija didina pulsinės bangos greitį. Įrodyta, kad kuo didesnis pulsinės bangos greitis, tuo mažesnė išgyvenamumo tikimybė.

Pastaraisiais metais šiai problemai aptarti rengiamos specialios konferencijos. Jose nagrinėjami veiksniai, skatinantys kraujagyslių standėjimą pacientams, sergantiems inkstų ligomis. Arterijų sienelių standumui labai svarbūs lygieji raumenys. Kalbama, kad žmogus gali tapti tarsi akmuo, nes lygiųjų raumenų ląstelės pakeičia savo fenotipą į osteoblastus ir pradeda sintetinti ekstraląstelinio matrikso komponentus kraujagyslių sienelėje, ir tai sukelia standėjimą. Yra ir kitų svarbių dalykų, pvz., kolageno apykaitos sutrikimai. Jie lemia, kad arterinis medis praranda vieną svarbiausių savo funkcijų – absorbuoti širdies pulsaciją ir užtikrinti tolygią kraujo tėkmę kapiliariniu tinklu. Standėjant kraujagyslėms, reiškiasi komplikacijos – insultai, inkstų nepakankamumas ir kt. Todėl gydydami savo pacientus turime atkreipti dėmesį ne tik į tai, ar yra poveikis kraujospūdžiui, bet įvertinti ir poveikį arterijų standėjimui. M. Sabbatini ir kt. atliko tyrimą, kurio metu buvo matuojamas kraujo spaudimas aortoje, stebima, kaip jis keičiasi. Pulsinis spaudimas buvo matuojamas žasto arterijoje ir aortoje. Taigi klinikiniais tyrimais įrodyta, kad lerkanidipinas mažina arterijų standumą ir remodeliaciją kraujagyslių periferijoje, dėl to mažėja pulsinis spaudimas, kas yra labai svarbu.

Praėjusiais metais pasibaigusio WISE tyrimo rezultatai rodo, kad širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijos labai susijusios su pulsiniu spaudimu. Didėjant pulsiniam spaudimui, didėja širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijų skaičius bei mirštamumas. Tuo tarpu naujieji KKB, tokie kaip lerkanidipinas, turi poveikį kraujagyslių standumui, dėl to sumažėja bangos atspindis, pulsinis spaudimas aortoje ir mažėja širdies ir kraujagyslių ligų komplikacijos. Dėl to KKB vartojimas išauga.

 

Apibendrinimas

 

Net ir nedidelis inkstų pažeidimas smarkiai susijęs su kraujagyslių ligomis, todėl rekomenduojama gydyti vaistais, kurie kartu pasižymi teigiamu poveikiu širdies ir kraujagyslių sistemai bei apsaugo nuo inkstų pažeidimų. Šio tikslo galime pasiekti skirdami derinių – preparatų, blokuojančių reninoangiotenzino sistemą, ir kalcio kanalo blokatorių. AKFI ir KKB derinys itin vertingas, nes sustiprina antihipertenzinį poveikį vartojant net ir mažesnes vaistų dozes. Be to, sumuojasi abiejų vaistų renoprotekcinės savybės.

 

Parengė Natalija Voronaja

Žurnalas “Gydymo menas”