+3
-0
+3

Doc. D.Triponienė
VU Širdies ir kraujagyslių ligų klinikos Kraujagyslių chirurgijos centras
 
Per pastaruosius 20 metų bazinė medicina sukaupė daug naujos informacijos apie venų ligas. Ypač daug išaiškinta giliųjų ir paviršinių venų patogenezės, plautinės arterijos trombembolijos srityje. Nauji duomenys turėtų būti pateikiami gydytojams, ypač apie antitrombozinius veiksnius, trombembolinių ligų profilaktines priemones. Atsižvelgiant į tai, ir ligoniai taip pat turi būti atidžiau mokomi ligų profilaktikos.
Straipsnis paremtas naujausios literatūros duomenimis, kraujagyslių VU Kraujagyslių chirurgijos centro ir asmenine patirtimi.
Tromboflebito terminas suprantamas kaip paviršinių venų uždegimas su lokalia paviršinių venų tromboze. Venos sienelės uždegiminis procesas - paprastai aseptinis. Literatūroje dabar vadinamas paviršiniu tromboflebitu (thrombophlebitis superficial).
Paviršinėmis venomis vadinamos venos, esančios poody, virš fascijų. Kojų paviršinės venos – didžioji ir mažoji poodžio venos (v.saphena magna et v.saphena parva), rankose – v.cephalica, v.basilica. Šių venų uždegimas, kai susidaro jose trombai ir vadinamas paviršiniu tromboflebitu arba tiesiog tromboflebitu.
Giliosios venos – tai magistralinės pagrindinės venos, lydinčios arterijas. Jų ūmus užakimas, kai šių venų spindyje susidaro trombas vadinamas giliųjų venų tromboze. Giliųjų venų trombozę irgi lydi aseptinis sienelės uždegimas. Giliųjų venų trombozės komplikacijos - plaučių arterijos trombembolijos ir potrombozinis sindromas.
Kojų tromboflebitų priežastis 90 proc. susijusi su išplėstomis venomis t.y. venų varikoze. Tokiose venose kraujo tėkmė lėta, venų vožtuvai nesandarūs, venų sienelės neturi lygiųjų raumenų, silpna elastinė struktūra.
Tikimybė susirgti tromboflebitu, turintiems kojų venų varikozę -10%.
Tromboflebitas ligoniams, sergantiems venų varikoze, dažniausiai atsiranda dėl mažų traumų, kurias ne visada l įvardija pacientas.
Paviršinis tromboflebitas pacientams, kai kojų paviršinės venos normalios, būna dėl mechaninės, cheminės traumos, intraveninių intervencijų, katetrių, radiacinių pažeidimų, grybelinės infekcijos.
Šiuos tromboflebitus dažnai sąlygoja organizmo sumažėjęs reaktyvumas, neoplastinės ligos, trombofilija, kraujo krešėjimo sutrikimai, Biurgerio liga, Bechcetό liga (kraujagyslių genetinė distrofija).
Rankų tromboflebitą dažniausiai sukelia intraveninės intervencijos: kateterizacija, kanuliacija, intraveninės infuzijos venų sieneles dirginančiais vaistais. Chemoterapija viena iš dažniausių rankų paviršinio tromboflebito priežasčių.
Migruojantis tromboflebitas – epizodiškai pasirodantis paviršinių venų uždegimas, pasirodantis toje pačioje ar kitose paviršinių venų vietose. Pasikartojimo periodiškumas labai įvairus – ramus periodas trunka nuo kelių dienų iki kelių mėnesių. Šis tromboflebitas beveik visada susijęs su vidaus organų ligomis, ypač onkologinėmis, aortitais, arterijitais, kitomis kolageninėmis ligonis bei kraujo ligomis. Ligonius, sergančius migruojančiu tromboflebitu, būtina hospitalizuoti ir išsamiai ištirti.
Retas tromboflebitas – Mondoro liga – tai krūtinės ląstos paviršinės venos tromboflebitas, dažniausiai ties krūtimi. Šios ligos etiologija nėra žinoma. Spėjama, kad jos priežastis gali būti bintavimas, siauri drabužiai, operacijos, alergija. Dažniausiai ja serga vidutinio amžiaus moterys. Liga trunka nuo 2 iki 8 savaičių. Patariama atlikti mamografiją, nes šis tromboflebitas gali sietis su krūties ligomis.
Septinis tromboflebitas atsiranda, kai infekcija įnešama į veną nesterilios punkcijos metu. Septinis tromboflebitas gali būti ir paviršinių, ir giliųjų venų. Kartais abscesai susiformuoja apie venas. Būdingi sepsio simptomai ir požymiai, o kraujo pasėliai būna teigiami. Dažniausiai tai - narkomanų tromboflebitai, arba tromboflebitai, kuriuos sukelia hospitalinė infekcija – MRSA (meticilinui atsparus stafilokokas).
Paviršinių venų tromboflebitų patogenezė.
Paviršinių venų tromboflebitas dažniausiai lokalus, būna blauzdos ar šlaunies srityje. Tačiau trombas gali kilti iki tos vietos, kur didžioji arba mažoji poodžio ,,įteka’’ į giliąją šlaunies veną, t.y. iki safeno-femoralinės ar safeno pakinklinės jungties. Gali apimti perforuojančias venas. Tromboflebitas sukelia giliųjų venų trombozę nuo 8,6 % iki 40 %.
Ar trombas, esantis paviršinėse venose gali atitrūkti ir nukeliauti į plautinę arteriją? Tromboflebitas pasižymi tuo, kad trombas labai greit prilimpa uždegimo pažeistos sienelės. Jeigu trombozė neplinta į giliąsias ir į perforuojančias venas, paviršinėse venose esantis trombas tampa stabiliu: trombas stipriai prikimba prie venos sienelės, negali atitrūkti ir sukelti plaučių arterijos embolijos.
Tromboflebito diagnozė.
Nustatoma remiantis anamneze, fiziniu tyrimu - apžiūra ir palpacija.
Tromboflebitas visada susijęs su odos ir poodžio uždegimine reakcija, kuri pasireiškia paraudimu, patinimu, skausmu ir funkcijos sutrikimu. Jam būdingi klasikiniai požymiai: rubor, tumor, calor, dolor functio laesa.
Tromboflebitui būdinga lėta uždegimo ir trombo rezorbcija. Išnykus uždegimui, trombuotos venos vietoje atsiranda tamsus rudas odos pigmentas, o venos vietoje čiuopiama sukietėjusi juostelė. Kartais trombuota paviršinė vena po kelių mėnesių rekanalizuojasi, t.y. trombuotos venos spindis atsidaro, bet vožtuvų funkcija neatsistato.
Kojų apimties padidėjimas nebūdingas paviršiniam tromboflebitui. Kojos patinimas būna dažniausiai dėl giliųjų venų trombozės, trūkusios Beiker’io cistos ar infekcijos. Beiker’io cista – tai ne kraujagyslinis darinys pakinklio duobėje. Tai sinovijinė cista ties medialiniu šlaunikaulio gumburu. Jai trūkus, sinovijinis skystis leidžiasi tarp kraujagyslių ir raumenų, sukelia didelį skausmą, edemą, todėl galima pamanyti, kad įvyko giliųjų venų trombozė. Panašų į giliųjų venų trombozės vaizdą gali duoti hematoma blauzdos raumenyse. 
Ultragarsinis dvigubas skenavimas būtinas visiems ligoniams, sergantiems paviršinių venų tromboflebitu. Ultragarsinis dvigubas skenavimas lokalizuoja trombą paviršinėje venoje, įvertina perforuojančių venų būklę ir, svarbiausia, nustato giliųjų venų praeinamumą; tuo pačiu įvertina trombembolijos riziką.
Dvigubą skenavimą būtina atikti nedelsiant, jeigu įtariame, kad trombas auga safeno-femoralinės ar safenopoplitinės jungties kryptimi. Dvigubas skenavimas taip pat padeda atskirti trombofelbitą nuo limfangito, limfadenito ar paodžio uždegimo.
Paviršinių venų tromboflebitas ir giliųjų venų trombozė – ligos tarp savęs susijusios. Čia vyksta tas pats patofiziologinis procesas, svarbūs tie patys rizikos veiksniai ir jųderiniai. Pats tromboflebitas yra vienas iš giliųjų venų trombozės rizikos faktorių.
Įvairių autorių duomenimis, tromboflebitas siejasi su giliųjų venų tromboze nuo 5 % iki 44 %. atvejų. Dažniausiai giliųjų venų trombozė įvyksta kylant trombui didžiąja podžio vena (v.saphena magna) aukštyn arba per perforuojančias. Taip atsitinka nuo 50 % iki 75 %.
Simptominė plaučių arterijos trombembolija dėl tromboflebito nustatoma nuo 0,5 % iki 11 % atvejų, o pasitelkus plaučių scintigrafijos metodą - nuo 33 % iki 49 %.
Prieš pradedant gydymą, ypatingai svarbu žinoti ar tromboflebitas susijęs su giliosiomis venomis, ar atsirado dėl kitų ligų.
 
Gydymas:
 Konservatyvusis
 
1. Skausmo malšinimas analgetikais ir nesteroidiniais priešuždegiminiais vaistais. Pastaruoju metu literatūroje kaip efektyviausi šio pobūdžio vaistai siūlomi nimesulidinai, diklofenakai (pvz. Nimesil 100 mg x 2, Dicloberl retard 1 kaps. x 1 per parą).
Anksčiau buvo vartojami indometacinas, voltarenas, piroxicamas ir kiti.
 2. Režimas - namų ambulatorinis.
Lovos režimas Sergant tromboflebitu kontraindikuotinas, nes jis sąlygoja paviršinių venų trombozės progresavimą ir didina giliųjų venų trombozės riziką. Pacientas turi būti aktyvus. Svarbiausia vengti ilgesnio stovėjimo ar sėdėjimo, o poilsio metu reikia atsigulti ir koją pakelti į aukštesnę padėtį. Galima taikyti šildymas procedūras – kompresus, saikingą šildymą termoforu.
3. Kompresinė terapija.
 Kompresinis bintavimas turi būti pradėtas iš karto, o sunkesniais atvejais – po 3-4 dienų. Kompresija mažina venostazę ir uždegimą, tromboflebitų pasikartojimą.
4. Antikoaguliantai
Jie būtini, jei yra giliųjų venų trombozės pavojus.
Heparino profilaktinės dozės ar mažos molekulinės masės heparinai taikytini, kai uždegiminis procesas gali pereiti į giliąsias venas ir/arba išaiškinus kelis giliųjų venų trombozės rizikos faktorius, pvz.: buvusi giliųjų venų trombozė ir amžius virš 60 metų, kontraceptikai ir kiti žinomi veiksniai.
Pagal tarptautinį susitarimą rekomeduojama:
o         Pacientus, kuriems diagnozuota giliųjų venų trombozė, iš pradžių gydyti mažos molekulinės masės heparinų gydomosiomis dozėmis.
o         Pacientus, kuriems yra spontaninis (neišaiškintos priežasties) paviršinių venų tromboflebitas, nedelsiant pradėti gydyti mažos molekulinės masės heparinu arba nepfrakcionuotu heparinu.
o         Pacientus, kuriems pasireiškia ūminė viršutinės galūnės venų trombozė, pradėti gydyti mažos molekulinės masės heparinu arba nepfrakcionuotu heparinu
5. Vietinis gydymas.
Vietiškai visada taikytini heparino geliai (pvz. Lioton gel 1000, 2-3 kartus per dieną). Jie mažina skausmą, veikia prieš uždegimą, neleidžia susidaryti trombams. Taikytini ir spiritiniai kompresai.
     6. Antibiotikai.
      Antibiotikais gydomi tik septiniai (bakteriniai) tromboflebitai.
      Konservatyvaus gydymo tikslas - užkirsti kelią trombo augimui ir sumažinti yra periflebitą t.y. uždegimą, kuris atsiranda veną supančiuose audiniuose.
 
Chirurginis
Indikacijos operacijai:
1. Skubios, absoliučios, kai paviršinių venų tromboflebitas per didžiąją ar mažąją poodžio veną plinta į giliąsias venas ir gali sukelti plaučių arterijos emboliją.
2. Reliatyvios: kadangi tromboflebitas yra viena iš varikozės komplikacijų, tai atsiradus varikozinių venų uždegimui, visada turi būti siūlomas chirurginis gydymas – išplėstų venų pašalinimas su visais trombuotais venų segmentais ir dekompensuotų perforuojančių venų perrišimas. Operuoti galima sumažėjus uždegiminei reakcijai. Reikalavimai chirurginei technikai – neleisti trombams patekti į giliąsias venas: operacijos pradžioje būtina perrišti paviršinių venų įtekėjimą ties jų ,,įtekėjimu’’ į giliąsias venas.
 
Tromboflebito profilaktika
Kiekviena intraveninė intervencija gali būti venų trombozės priežastimi.
Profilaktinės nuorodos venų kateterizacijai: punktuoti labiausiai paviršiuje esančią veną, naudoti ne ilgesnį kaip 45 mm kateterį, nelaikyti kateterio ilgiau kaip 48 valandas. Vaistus, galinčius dirginti venos sienelę - leisti iš lėto, nuplaunant izotoniniu tirpalu. Ilgalaikėms infuzijoms taikytinas heparinas 5-10 mg į 1000,0 skysčių (5 000 – 10 000 VV).
Būtina griežtai laikytis aseptikos taisyklių, nes mikrobai dažniausia pakliūna nuo odos.
Tromboflebito predisponuojantys faktoriai yra karštis, trauma, vabzdžių įkandimai, flebosklerozuojančios injekcijos, netinkamas nelygus bintavimas, varginančios kelionės, ilgas lovos rėžimas, nėštumas. Žinant šiuos faktorius, galima prevencija.
Pagrindinė tromboflebito prevencija – varikozinių venų pašalinimas – flebektomija ir venų užakinimas sklerozuojančiom medžiagom. Tromboflebito padeda išvengti kompresinė terapija. Kompresinės kojinės visais atvejais turi anelgezuojantį ir antitrombozinį poveikį.
Pacientams, kurie turi išreikštą venų varikozę, ilgos kelionės metu, ilgai sėdint, karštuose kraštuose ir esant kitiems rizikos veiksniams patariama prevencija mažos molekulinės masės heparinais.
Heparino tepalas (pvz. Lioton 1000) vietiškai vartojamas kelis kartus per dieną.
Tromboflebito profilaktikai geros visos priemonės, kurios mažina venostazę – aktyvus gyvenimo būdas, sinchroninių judesių sportas, antistaziniai pratimai, plaukimas, dušas ir pan.
 
1.       Paskutinių metų tyrimai parodė, kad paviršinių venų tromboflebito ryšys su giliųjų venų tromboze žymiai didesnis, nei manyta ankščiau. Plaučių scintigrafijos būdu nustatyta plaučių arterijos trombembolija iš tikrųjų dažnesnė. Ypatingą dėmesį reikia kreipti į paviršinių venų tromboflebitų profilaktiką.
2.       Tromboflebito atvejais ultragarsiniai tyrimai dvigubo skenavimo metodu būtini, kaip pagrindinis metodas, nustatantis ryšį su giliosiomis venomis.
3.       Judėjimas ir kompresinė terapija yra labai svarbūs gydymo metodai. Lovos rėžimas kontraindikuotinas, nes gali prisidėti prie uždegiminio proceso plitimo į nepažeistas paviršines arba giliąsias venas.
4.       Tromboflebitų gydymui rekomenduojami nimesulidinai, heparinai ir chirurginis gydymas specializuotuose skyriuose.
 
LITERATŪRA
 
1.       Ramelet A, Keru P, Perrin M. Varicoze vein and teleangiectasias. Elsevier; 2004.
2.       Bęlcaro G, Nicolaides AN, Veller M, Venous disorders. WB Sauders Company; 1995.
3.       Tyrrell DJ, Kiffeather S, Page CP. Therapeutic uses of heparin beyond its traditional role as an anticoagulant. Elsevier Science Ltd. 1995:198-204.
4.       Gnex JJ. Thrombotic complications of varicose vein. A literature rewiew of the role of superficial venous thrombosis. Dermatol Surg. 1996; 22: 379-82.
5.       Bounameux H, Reber-Wasem MA. Superficial thrombophlebitis and deep vein thrombosis. A controversial association. Arch Intern Med. 1997; 157: 1822-4.
6.       Verlato F, Zucchette P, Prandoni P, Camporese G, Marzola MC, Salmistraro G, et al. An unexpectedly high rate of pulmonary embolism in patients with superficial thrombophlebitis of the thigh. J Vasc Surg. 1999; 30: 1113-5.
7.       Belcaro G, Nicolaides AN, Errichi BM, Cesarone MR, de Sanctis MT, Incandela L, et al. Superficial thrombophlebitis of the legs: a randomised, controlled, follow-up study. Angiology. 1999; 50: 523-29.
8.       Decousus H, Stenox Group. A randomized comparison of 2 dosages of enoxaparin, tenoxicam and placebo in the treatment of acute superficial vein thrombosis of the lower limbs; a pilot study. Haemostasis. 2000; 3(suppl. 1): 1-212.
9.       Ascer E, Hingorani A. Superficial thrombophlebitis: In Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders; Arnold: 2001. p. 173-83.
10.    Perrin M, Gillet JL. A rewiew of superficial trombophlebitis of the lower limbs. Phlebolymphology. 2002; 38: 69-74.
11.    Ramelet AA. Phlebectomy. Technique, indications and complications. Int Angiol. 2002; 21: 46-51.
12.    Elsayed E, Becker RC. The impact of heparin compounds on cellular inflammatory responses: a construct for future investigation and pharmaceutical development. J Thrombosis and thrombolysis. 2003; 15(1): 11-8.
13.    Mattahedeh M, Da Silva AF. Quality of evidence underlying the management of thrombo phlebitis. Phlebology. 2003; 18(4): 167-73.
14.    Schainfeld RM. Przewlekla niewydolność žylna. Medycyna po Dyplomie. 2004; 13(5): 43-56.
15.    Vin F. Przewlekle zapalenia tanki podskórney o etiologii žylnej. Przegląd angiologiczny. 2004; 6: 26-37.
16.    Di Minno G, Mannucci PM, Tufano A, Palareti G, Moia M, Baccaglini U, et al. The first ambulatory screening on thromboembolism: a multicentre, cross-sectional, observational study on risk factors for venous thromboembolism. J Thrombosis and Haemostasis. 2005; 3: 1459-66.
17.    Nicolaides AN, Farced J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous tromboembolism. Internatinal Consensus Statement (guiguidelines according to scientific evidence). Int Angiology. 2006; 23(2): 101-62.