Įvadas
Europoje ištyrus veninių trombinių embolijų (VTE) dažnį hospitalizuotiems ir gydomiems ambulatoriškai pacientams, nustatyta, kad per metus ji pasitaiko 148 iš 100 tūkst. pacientų (atitinkamai 83 atvejai hospitalizuotiems ir 65 atvejai gydomiems ambulatoriškai pacientams) (1). Taip pat paaiškėjo, kad net 71 proc. ligoninėje gydomų pacientų, kuriems diagnozuota VTE, mirė (1). Šiuolaikiniuose medicininės literatūros šaltiniuose nurodoma tromboprofilaktikos nauda. Ji rekomenduojama ir praktinio gydymo vadovuose. Ortopedijoje ir bendrojoje chirurgijoje nustatyti VTE padidėjusios rizikos periodai ir sukurtos VTE farmakologinės profilaktikos gairės, kurios reikšmingai sumažino VTE riziką minėtuose skyriuose gydomiems pacientams (2).
Manoma, kad terapiniuose skyriuose hospitalizuotiems pacientams tromboprofilaktika taikoma neefektyviai (2). Taip pat paaiškėjo, kad terapiniuose skyriuose gydomiems pacientams, kuriems diagnozuota VTE, mirtinų plaučių arterijos trombinės embolijos (PATE) ir mirtinų arba masyvių kraujavimų dažnis yra didesnis nei chirurginiuose skyriuose gydomų pacientų, kuriems diagnozuota VTE (3). Kelių atsitiktinės imties klinikinių tyrimų rezultatais įrodytas farmakologinės tromboprofilaktikos veiksmingumas ir saugumas hospitalizuotiems pacientams (4–6).
Daugybinius VTE rizikos veiksnius panašiai dažnai galima nustatyti tiek hospitalizuotiems, tiek ir ambulatoriškai gydomiems pacientams (7). Daug ambulatoriškai gydomų pacientų, išsivysčius VTE, yra hospitalizuojami (8, 9). Tromboprofilaktinio gydymo išleidus iš ligoninės nauda įrodyta specifinėms pacientų grupėms: vyresniems nei 75 metų pacientams, moterims ir neįgaliesiems, kurie neatsikelia iš lovos (10). Pastaraisiais metais sukurtos skalės ir rizikos įvertinimo modeliai, kurie padeda nustatyti VTE riziką pacientams, guldomiems į ligoninę. Kai kurios skalės ir rizikos įvertinimo modeliai buvo modifikuoti ir pritaikyti ambulatoriniams pacientams (11–13). Atliktuose tyrimuose siekta įvertinti VTE riziką namuose gydomiems pacientams, kuriems yra sumažėjęs mobilumas, arba sergantiems ūmine liga (14–16). Keletu tyrimų tirtas tromboprofilaktikos adekvatumas pacientams, kurie po gydymo buvo hospitalizuoti skubiosios pagalbos skyriuose (17, 18). Deja, nėra nė vieno tyrimo, kuriame būtų tirta VTE rizika terapiniams pacientams, patekusiems į skubiosios pagalbos skyrius, bet nehospitalizuotiems. Todėl atliktas tyrimas URGENTV, kurio pagrindinis tikslas – nustatyti vidutinės ir didelės VTE rizikos pacientus, išrašytus iš skubiosios pagalbos skyrių, neskiriant tolesnio adekvatus tromboprofilaktinio gydymo. Antrinis šio tyrimo tikslas buvo išanalizuoti veiksnius, lėmusius gydytojo apsisprendimą neskirti tromboprofilaktinio gydymo, be to, nustatyti trombinės embolijos dažnį pirmąjį mėnesį po išleidimo iš skubiosios pagalbos skyrių.
Straipsnyje pateikiame tyrimo URGENTV duomenis ir rezultatus (21). Jie atskleidžia, kad tik mažai daliai pacientų, išleistų iš skubiosios pagalbos skyrių, buvo skirtas tromboprofilaktinis gydymas, kurio nauda ir būtinumas seniai įrodyti ir akcentuojami įvairiose gydymo gairėse. Taip pat pateikta nechirurginių ligonių VTE rizikos įvertinimo skalė ir gydymo MMMH rekomendacijos, remiantis įvertinta VTE rizika.
Tromboprofilaktika nechirurginiams ligoniams
VTE profilaktikos nauda įrodyta klinikiniais tyrimais chirurginių skyrių pacientams. Tačiau esama vos keletas klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo terapinių skyrių ir ambulatoriškai gydomi ligoniai. Statistiniai duomenys rodo, kad net 50–70 proc. simptominės VTE ir 70–80 proc. mirtinų PATE pasitaiko būtent hospitalizuotiems terapiniams ligoniams. Autopsijos rezultatai šiuos duomenis patvirtina – 75 proc. pacientų, kurie mirė ligoninėje dėl
PATE, pastaruoju metu nebuvo operuoti. Dėl ūmios ligos guldomiems į ligoninę pacientams nustatoma 8 kartus didesnė VTE santykinė rizika. Hospitalizuotiems dėl ūmaus miokardo infarkto, insulto, infekcijų, uždegiminės žarnyno ligos pacientams giliųjų venų trombozės (GVT) rizika yra tokia pati, kaip ir operuojamiems pacientams, t. y. apie 25 proc. Dauguma terapinių skyrių ligonių turi daugiau negu 1 VTE rizikos veiksnį, kurie vertinant riziką dažniausiai sumuojami.
Tyrimo URGENTV modelis
Daugiacentriame stebimajame, epidemiologiniame tyrime URGENTV duomenys rinkti retrospektyviai. Tyrime dalyvavo vyresni nei 18 metų pacientai, kurie buvo išleisti iš skubiosios pagalbos skyrių ir konsultuoti dėl ūmios ar lėtines infekcinės ligos, dusulio, plaučių ar širdies ligos. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kurie, prieš patenkant į priėmimo skyrių, jau buvo gydomi antikoaguliantais, alergiški mažos molekulinės masės heparinams (MMMH) ar anamnezėje turėję heparino sukeltą trombocitopeniją, bei pacientai, kuriems per pastaruosius 3 mėnesius buvo pasireiškęs kraujavimas iš viršutinės virškinimo trakto dalies, sergantys kepenų nepakankamumu ar turintys krešėjimo sistemos sutrikimų, didinančių kraujavimo riziką.
Nepriklausomi kintamieji kiekvienam pacientui buvo: 1) demografiniai (amžius, lytis, kūno svoris, ūgis, kūno masės indeksas); 2) ligoninės tipas (privati ar viešoji) ir siuntusi įstaiga (iš namų, greitoji pagalba, pirminės sveikatos priežiūros įstaiga, kita ligoninė); 3) gretutinės ligos (cukrinis diabetas, hipertenzija, dislipidemija, aritmija, išeminė širdies liga, kolitas, kepenų ligos, inkstų funkcijos nepakankamumas, neurodegeneracinės ligos, cerebrovaskulinės ligos); 4) rizikos įvertinimas ir tromboprofilaktikos rekomendacijos: rizika įvertinta pagal 2007 metų PRETEMED rekomendacijų skalę (13). Ja remiantis, pacientai buvo suskirstyti į mažos, vidutinės ir didelės rizikos grupes. Vidutinės ir didelės rizikos pacientams rekomenduojama profilaktika MMMH.
Mėnesį po išleidimo iš priėmimo skyriaus pacientai buvo stebimi – fiksuojamos visos GVT ir PATE diagnozės.
Tyrimo URGENTV rezultatai
Tyrime dalyvavo 2 280 pacientų, kurie atitiko visus kriterijus. Iš jų 1 850 (81,1 proc) priskirti vidutinės ir didelės trombinių embolijų rizikos grupei. Dažniausi rizikos veiksniai buvo ūmi infekcija (22,3 proc.), III funkcinės klasės širdies nepakankamumas (16,5 proc.), navikai (18,3 proc.) ir paūmėjusi lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) (20,2 proc.). Taip pat dažnai pasitaikydavo ir tokių rizikos veiksnių, kaip cukrinis diabetas, antidepresantų vartojimas, vyresnis amžius (daugiau nei 60 metų), rūkymas, nutukimas ir negalia. Farmakologinė tromboprofilaktika MMMH skirta 57,9 proc. šių pacientų, turinčių vidutinę ir didelę trombinių embolijų riziką. Jos trukmė buvo 16,4±14,3 dienos. Tačiau net 42,1 proc. šių pacientų tromboprofilaktinis gydymas, išrašant iš skubiosios pagalbos skyriaus, nebuvo paskirtas. Atlikus rizikos veiksnių statistinę analizę, nustatyta, kad veiksniai, nepriklausomai susiję su profilaktinio trombų gydymo nepaskyrimu, buvo: nenumatytas mobilumo sumažėjimas, neurodegeneracinė liga anamnezėje, gydymo skubiosios pagalbos skyriuje trukmė >12 val. ir vyresnis amžius.
Po 1 mėnesio nuo išleidimo iš priėmimo ir skubiosios pagalbos skyriaus įvertinti tik 887 pacientai (47,9 proc.) iš 1 850, kuriems nustatyta vidutinė ir didelė trombinės embolijos rizika. Iš šių pacientų 28 (3 proc.) persirgo VTE (19 DVT atvejų ir 9 PATE atvejai). Iš šių 28 pacientų, išleistų iš skubiosios pagalbos skyriaus, 19 pacientų (67,9 proc.) nebuvo paskirtas tromboprofilaktinis gydymas (1 lentelė).
