Gyd. Oksana Valentij
LSMU MA
Įvadas
Kosulys yra viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurių pacientai kreipiasi į gydytoją, ypač kai jis užsitęsia. Kosulys, varginantis pacientą ilgiau nei 8 savaites, vadinamas lėtiniu. Remiantis tyrimų duomenimis, lėtinis kosulys pasireiškia iki 40 proc. gyventojų (1).
Kosulys – forsuotas iškvėpimas pro burną, kurį lemia kvėpuojamųjų raumenų susitraukimas dėl receptorių dirginimo ryklėje, gerklose, trachėjoje ar bronchuose. Kosulys yra nesąlyginis refleksas, kurio metu iš kvėpavimo takų pasišalina svetimkūniai ir dirginančios medžiagos.
Kosulio mechanizmas
Impulsas iš kosulio receptorių keliauja trišakio, liežuvinio ryklės ir klajoklinio (ryklės, viršutinio gerklų ir plautinio rezginio skaidulomis) nervų aferentinėmis ir sensorinėmis skaidulomis iki kosulio centro. Iš kosulio centro eferentiniais laidais plinta iš pailgųjų smegenų į gerklas ir trachiobronchinį medį klajoklio nervu, o diafragmos ir nugaros smegenų motorinės skaidulos (nuo C3 iki S2) impulsą perduoda tarpšonkauliniams ir pilvo sienos raumenims bei diafragmai (2). Susitraukdami raumenys sukelia staigų ir labai greitą iškvėpimą; todėl išstumiami skrepliai ir įvairūs svetimkūniai iš gerklų, trachėjos, bronchų.
Kosulio receptoriai išsidėstę kvėpavimo takuose, nuo ryklės iki alveolių. Didžiausia jų koncentracija gerklose, trachėjos karinoje ir stambiųjų bronchų bifurkacijoje (2).
Dominuoja trijų tipų receptoriai (3–5):
1. Greitai besiadaptuojantys receptoriai – adaptuojasi per 1–2 sekundes; nervinis impulsas skaidulomis plinta 4–18 m/s greičiu (6). Reaguoja į mechaninius dirgiklius (cigarečių dūmai, amoniakas, rūgštinės ir šarminės medžiagos, hipotoninis ir hipertoninis fiziologinis tirpalas; plaučių perkrovos (pvz., edema), plaučių atelektazės ir bronchų susiaurėjimas).
2. Lėtai besiadaptuojantys receptoriai – labai jautrūs mechaninių jėgų pokyčiams kvėpavimo metu. Nervinis impulsas skaidulomis plinta 15–32 m/s greičiu (6).
3. Nociceptoriai (C skaidulų receptoriai) – nervinis impulsas plinta <2 m/s greičiu (7, 8). Reaguoja į cheminius dirgiklius ir į uždegimo bei imunologinius mediatorius (histaminas, bradikininas, prostaglandinai, kapsaicinas ir rūgštys) (6).
Priežastys
Daugybę metų mokslininkai bandė nustatyti pagrindinę kosulio priežastį. Atliktų prospektyvinių klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad 92–100 proc. visų lėtinio kosulio atvejų pagrindinės priežastys yra trys. Šios trys būklės vadinamos lėtinio kosulio patogenine triada:
1. Viršutinių kvėpavimo takų ligų kosulys.
2. Astma.
3. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL).
Diagnostika
Diagnozuojant kosulio priežastį labai svarbu išsamiai surinkti anamnezę. 3 lentelėje pateikiami simptomai ir priežastys, kurie lydi kosulį. Remiantis šiais duomenimis, galima įtarti kosulį sukėlusią ligą.
Kiekvienas pacientas, kuris skundžiasi užsitęsusiu kosuliu, turi būti išsamiai apklaustas ir ištirtas. Rinkdami anamnezę, nepamirškite paklausti apie vartojamus vaistus, žalingus įpročius, gyvenamąją ir darbo aplinką, ar neturėjo kontakto su sergančiu tuberkulioze; ar anksčiau nesirgo arba neserga vėžiu, tuberkulioze ar AIDS; ar anksčiau darytosekrūtinės ląstos rentgenogramose neaptikta plaučių audinio pokyčių.
Tinkamai surinkta anamnezė padeda nustatyti diagnozę 70–80 proc. atvejų be papildomų tyrimų.
Pacientams, kurie rūko, patariama mesti; o tiems, kurie vartoja AKFi preparatus, jie pakeičiami kitais, neveikiančiais kosulio centro. Metus rūkyti, kosulys praeina per 4 savaites (16). Pakeitus AKFi kitais antihipertenziniais vaistais, kosulio epizodai praeina per 2 savaites, tačiau vidutiniškai gali praeiti po 26 dienų (16).
Tačiau ne visada pavyksta tiksliai nustatyti diagnozę remiantis tik paciento nusiskundimais ir anamneze.
Norint diagnozuoti ligą, galėjusią išprovokuoti kosulį, gali tekti atlikti papildomus tyrimus: plaučių funkcijos įvertinimo tyrimus bei inhaliuojamąjį provokacinį mėginį su metacholinu; ezofagografiją su bariu ir 24 val. pH gramą. Jeigukrūtinės ląstos rentgenogramoje pastebimi pokyčiai (plautinio audinio pažeidimai), indikuotinakrūtinės KT, bronchoskopija, biopsija, skreplių tyrimas, norint tiksliai diagnozuoti ligą.
Kosulio, atsiradusio dėl viršutinių kvėpavimo takų ligų, gydymas
Atkosėjimą lengvinantys vaistai
Ambroksolis pasižymi sekretolitiniu, mukolitiniu, sekretomotoriniu poveikiu, atkuriančiu kvėpavimo takų fiziologinio klirenso mechanizmus, todėl stabdo tiršto sekreto kaupimąsi kvėpavimo takuose ir mažina plaučių bei bronchų alveolių ventiliacijos kliūtis. Taip veikdamas, ambroksolis gali atkurti ir pagerinti organizmo apsaugą nuo infekcijos (natūralioji apsauga). Be to, įrodyta keletas svarbių papildomų ambroksolio savybių, kurios išskiria šiuos vaistus iš kitų atkosėjimą lengvinančių preparatų. Ambroksolis pasižymi uždegimą slopinančiu ir antioksidaciniu veikimu, o tai padeda greičiau nuslopinti uždegimą ir apsaugoti plaučių audinius nuo pažeidimo. Taip pat įrodytas ambroksolio gebėjimas mažinti virusų infektyvumą (plitimą) – ši savybė buvo įrodyta atliekant tyrimus būtent su gripo virusu, kaip viena iš ūminio kosulio priežasčių. Paskutiniu metu kalbama ir apie vietinį nuskausminamąjį ambroksolio poveikį, kuris svarbus pacientams, be kosulio, dar besiskundžiantiems gerklės skausmu.
Svarbu taip pat, kad skiriant ambroksolio su antibiotikais padidėja pastarųjų penetracija plaučių audinyje (17–22).
Neseniai Lietuvoje pasirodė naujas ambroksolio preparatas Flavamed, kuris išleidžiamas trijų formų:
1. Sirupas. 5 ml yra 30 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmas 2–3 dienas reikia gerti po 5 ml tirpalo 3 kartus per parą, vėliau po 5 ml 2 kartus per parą).
2. Tabletės. Vienoje tabletėje yra 30 mg ambroksolio (6–12 metų vaikams skiriama po pusę tabletės 2–3 kartus per parą, vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmas 2–3 dienas – po tabletę 3 kartus per parą, paskui – po tabletę 2 kartus per parą).
3. Šnypščiosios tabletės. Vienoje tabletėje yra 60 mg ambroksolio (vyresniems nei 12 metų vaikams ir suaugusiesiems pirmas 2–3 dienas – po 1/2 tabletės 3 kartus per parą, vėliau – po 1/2 tabletės 2 kartus per parą. Suaugusiesiems gali būti skiriama po vieną flavamed/”>Flavamed šnypščiają tabletę 2 kartus per parą).
N-acetilcisteinas (NAC). Skystina gleives ir skatina jų pasišalinimą iš bronchų, mažina sekreto klampumą. Be to, pasižymi antitoksiniu poveikiu. Skiriamas po 300 mg 3 kartus per parą.
Kosulį slopinantys preparatai
Šios grupės preparatai turėtų būti skiriami labai atsakingai – tik esant varginančiam, ilgalaikiam ne infekcinės kilmės kosuliui. Kitu atveju kosulio slopinimas gali lemti bakterines komplikacijas. Taip pat šios grupės vaistų negalima skirti kartu su kosulį lengvinančiais preparatais.
Okseladino citratas. Tai kosulį slopinantis vaistas, centrinio veikimo (mažina padidėjusio kosulio centro aktyvumą). Skiriamas, kai vargina sausas kosulys.
Prenoksdiazinas. Slopina kosulį, mažindamas periferinių juntamųjų kosulio receptorių dirglumą. O dėl bronchodilatacinio poveikio slopinami proprioreceptoriai, kurie svarbūs kosulio refleksui. Prenoksidiazinas lengvina kvėpavimą ir mažina skreplių kiekį. Šiek tiek slopinamas kvėpavimo centras, tačiau kvėpavimo slopinimo neatsiranda.
Butamirato divandenilio citratas / gvaifenezinas. Butamirato citratas yra periferinio poveikio, ne opiatinis kosulį slopinantis preparatas. Butamirato citrato kosulį slopinantį poveikį papildo gvaifenezino atkosėjimą skatinantis poveikis. Gvaifenezinas skatina bronchų sekreciją ir mažina gleivių klampumą. Sekrecija padidėja dėl tiesioginio poveikio bronchų liaukoms. Iš bronchų išsiskiriančios gleivės didina virpamojo epitelio aktyvumą ir lengvina gleivių pernešimą bei atkosėjimą.
Gastroezofaginio refliukso ligos gydymas
Nazofaringoskopijos metu, esant GERL, matomi balso plyšio pokyčiai, susiję su refliuksu; gerklų edema ir eritema, abipusė balso plyšio edema ir užpakalinės sąaugos hipertrofija ar gerklų gleivinės sustorėjimas. GERL gali būti diagnozuojamas ir pagal tipinius simptomus: tai rėmuo, rūgšties skonis burnoje, viršutinės pilvo dalies skausmas. Kosulys – vienas iš netipinių GERL simptomų – dažnai kamuoja ryte (dėl padidėjusios skrandžio rūgšties gamybos naktį).
Gydymas pradedamas nuo gyvenimo būdo korekcijos: dieta, t. y. riboti suvartojamų riebalų kiekį; riboti kavos su kofeinu, šokolado, mėtų, citrusų bei alkoholio; patartina mesti rūkyti; riboti intensyvias treniruotes (23).
Medikamentinis gydymas pradedamas preparatais, kurie efektyviai veikia skrandžio rūgšties gamybą, tai pirmiausia histamino H2 receptorių antagonistai (pvz., raniberl/”>Raniberl). Dėl išskirtinės savybės efektyviai slopinti naktinę rūgšties sekreciją, ranitidinas (pvz., raniberl/”>Raniberl) rekomenduojamas skirti vakare, siekiant išvengti rytinių kosulio priepuolių. Atsakas į gydymą vertinamas po 2 savaičių, gali prireikti 6–8 savaičių kurso, tačiau kai kurių ligonių gydymas gali būti dar ilgesnis (24, 25). Esant sunkioms GERL formoms galima rinktis kombinuotąjį gydymą: protonų pompos inhibitorius ir ranitidiną (nakčiai).
Žurnalas „Internistas“
Komentarai