Pastaruosius 3 dešimtmečius skydliaukės vėžio atvejų pasaulyje nustatoma gerokai daugiau [1, 2]. Europos vėžio registrų tinklo duomenimis, skydliaukės vėžiu sergančių moterų paplitimas yra maždaug trigubai didesnis nei vyrų (atitinkamai 18,9 ir 6,2 atvejo iš 100 tūkst. žmonių per metus) [1, 26]. Lietuvoje standartizuotas rodiklis yra 12,9 atvejų iš 100 tūkst. gyventojų per metus [1, 26].
Vaikų ir paauglių skydliaukės vėžys yra reta liga, sudaranti 1,5–3 proc. visų šios amžiaus grupės navikų Jungtinėse Amerikos Valstijose ir Europoje [15, 16]. Vaikų sergamumas skydliaukės vėžiu Europoje ir Jungtinėse Amerikos Valstijose siekia 0,5–1,2 atvejo 1 mln. vaikų iki 14 metų ir 4,4–11 atvejų 1 mln. vaikų nuo 15 iki 19 metų. Vaikų sergamumo skydliaukės vėžiu rodiklis per metus padidėja 1,1 proc. [27].
Skydliaukės vėžys skiriasi morfologija, klinikine forma, atsaku į gydymą ir prognoze. Dažniausia morfologinė skydliaukės vėžio forma yra papilinis vėžys. Būtent šios morfologinės formos skaičiaus didėjimas lemia didėjantį sergamumą skydliaukės vėžiu. Ši forma pasitaiko dažniausiai (iki 80 proc. visų skydliaukės vėžio atvejų [3]), ji būdinga darbingo amžiaus (iki 45 metų) žmonėms, dažniau moterims.
Rizikos veiksniai
Epidemiologiniais tyrimais nustatyti kai kurie skydliaukės vėžio išsivystymą lemiantys aplinkos veiksniai [4]. Ryšys tarp jonizuojamosios spinduliuotės ir skydliaukės karcinomos išsivystymo pirmiausia pastebėtas branduolinį sprogimą išgyvenusių žmonių populiacijoje. Vėliau į tokį ryšį atkreiptas dėmesys ir dėl onkologinių ligų gydytų žmonių populiacijoje. Nustatyta, kad egzistuoja tiesioginė priklausomybė tarp jonizuojamosios spinduliuotės efektinės bei sugertosios dozės ir skydliaukės vėžio išsivystymo rizikos, kuri išreiškiama reliatyviosios rizikos verte. Nustatyta, kad skydliaukės vėžiu dažniau suserga pacientai, gavę apžvitos būdami jaunesnio amžiaus.
Jonizuojamosios spinduliuotės poveikis skydliaukės vėžio išsivystymui nagrinėjamas nuo 1960 metų. XX amžiaus 7 dešimtmečio pradžioje nustatyta, kad susirgimų skydliaukės karcinoma rizika yra didesnė tarp branduolinį sprogimą išgyvenusių ir sprogimo metu buvusių iki 19 metų [5, 14].
Radioaktyvusis jodas ir jonizuojamoji spinduliuotė yra I grupės kancerogenai [4, 12]. Skydliaukės vėžio išsivystymo rizika priklauso nuo jonizuojamąją spinduliuotę patyrusių žmonių amžiaus. Tarp atominį sprogimą išgyvenusių žmonių didesnė ligos išsivystymo rizika buvo nustatyta tiems, kurie buvo jaunesni nei 10 metų. Didžiausia rizika susirgti skydliaukės vėžiu stebėta praėjus 15–29 metams po spinduliuotės poveikio, vėliau rizika mažėjo, tačiau ir 40 metų ji išliko [5, 6]. Tarp atominių bombų sprogimus Hirošimoje ir Nagasakyje išgyvenusių suaugusiųjų didesnė rizika susirgti skydliaukės vėžiu kilo moterims, tačiau rizika joms buvo mažesnė nei vaikams [9].
Kancerogeninis radioaktyviojo jodo poveikis buvo žinomas mažiau nei išorinės fotonų spinduliuotės poveikis. Iki 1986 metų Černobylio branduolinės avarijos radioaktyviojo jodo poveikis vaikų sveikatai nebuvo tirtas [5]. Šios avarijos metu apšvita buvo gauta iš su maistu patekusio radioaktyviojo jodo (I131) ir iš cezio (ypač Cs134 ir Cs137), o išorinė apšvita – iš radioaktyviųjų elementų, kurie pateko į dirvožemį (Ze95+, Nb95, Ru103, Ru106, Te132, I132, Ba140+, La140, Ce141+ Ce144). Radioaktyvusis jodo izotopas I131 skildamas spinduliuoja beta ir gama spindulius. Nustatyta, kad radioaktyviojo jodo ir kitų radioaktyviųjų elementų spinduliuotės poveikis vaikams yra susijęs su skydliaukės vėžio rizikos padidėjimu [18, 28].
Medicinoje diagnostikos ir gydymo tikslais skiriamos jonizuojamosios spinduliuotės įtaka skydliaukės vėžiui išsivystyti tirta tarptautiniame kohortiniame tyrime, kuriame dalyvavo 9 170 vaikų [7, 8]. Nustatyti nauji antrieji pirminiai skydliaukės vėžio atvejai praėjus mažiausiai 2 metams po buvusios apšvitos. Skydliaukės vėžys buvo vienas labiausiai paplitusių antrųjų pirminių piktybinių navikų tarp vaikų, sirgusių hematopoetinės sistemos ir smegenų vėžiu, kuriam gydyti naudota jonizuojamoji spinduliuotė [22].
Skydliaukės vėžio išsivystymo reliatyvioji rizika priklauso nuo jonizuojamosios spinduliuotės sugertosios ir efektinės dozės [5]. Apibendrinta 7 kohortinių tyrimų analizė parodė, kad asmenims, vaikystėje paveiktiems jonizuojamosios spinduliuotės, rizikos padidėjimas (angl. excess relative risk – ERR), kai sugertoji dozė siekia 1 Gy, buvo 7,7 (95 proc. PI, 2,1–28,7) [5]. Minėtoje analizėje pateiktos išvados, kad ERR sumažėjo maždaug po 2 vienetus kiekvienam 5 metų amžiaus intervalui, kai ekspoziciją patyrė 0–14 metų vaikai. Ištyrus vaikus iki 15 metų (tirti 458 išgyvenusieji branduolinį sprogimą ir 448 pacientai po medicininės apšvitos), skydliaukės karcinomos rizika (angl. excess absolute risk – EAR) buvo 4,4 (95 proc. PI 1,9–10,1) [10]. Vidutinė efektinė vaikų skydliaukei tekusi dozė po Černobylio branduolinės avarijos buvo 560 mSv Baltarusijos teritorijoje ir 770 mSv Ukrainoje [13, 17]. Nors ir buvo nustatytas skydliaukės vėžio rizikos padidėjimas tarp vaikų šiose teritorijos, jodo trūkumas branduolinės avarijos metu galėjo padidinti skydliaukės vėžio išsivystymą riziką vaikams, kurie buvo paveikti I131[23].
Svarbus aspektas yra radioaktyviųjų elementų patekimo į organizmą kelias. Galima išorinė apšvita ar radioaktyviosios medžiagos patenka į organizmą su maisto produktais. Skydliaukės vėžiui didesnę reikšmę turi radioaktyviųjų elementų patekimas į organizmą su maistu, dažniausiai vartojant pieną ir jo produktus. Taip į organizmą patekęs radioaktyvusis jodas selektyviai kaupiasi skydliaukės audinyje (kituose organuose ir audiniuose mažiau), sukeldamas skydliaukės vėžį [4, 17].
Manoma, kad sergantiems skydliaukės karcinoma nustatyta RET protoonkogeno mutacija gali būti susijusi su jonizuojamąja spinduliuote [13], tačiau biologinė ir klinikinė RET aktyvinimo reikšmė vertinama prieštaringai. Reikalingi išsamesni jonizuojamosios spinduliuotės ir molekulinės biologijos tyrimai, kad kancerogeninis kelias būtų visiškai suprantamas. RET protoonkogeno persitvarkymas tirtas po Černobylio branduolinės avarijos papiline skydliaukės karcinoma susirgusiems vaikams. Dviem trečdaliams šių vaikų konstatuotas RET protoonkogeno persitvarkymas, visais šiais atvejais papilinė skydliaukės karcinoma jau buvo išplitusi į regioninius kaklo limfmazgius.
Skydliaukės vėžys gali būti susijęs ir su paveldimais veiksniais. RET protoonkogeno, koduojančio tirozino kinazės receptorius, mutacijos lemia šeiminę medulinę karcinomą. Folikuliniams navikams yra būdingos RAS geno taškinės mutacijos, taip pat PAX8-PPAR γ genų susijungimas. TP 53 mutacijos nustatomos nediferencijuotų skydliaukės karcinomų atveju [13]. BRAF V600E mutacija nustatyta tik 16 proc. vaikų skydliaukės karcinomų atvejų [24].
Buvo tirti ir kiti galimi skydliaukės vėžio išsivystymo rizikos veiksniai – gerybiniai mazgeliai skydliaukėje, persileidimai, jodo trūkumas arba perteklius, autoimuninis troiditas, dėl kurio būna padidėjęs skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis, tačiau priežastinis ryšys nustatytas būtent tarp jonizuojamosios spinduliuotės ir skydliaukės karcinomos [13, 23]. Pateikiama duomenų, kad nitratai yra vertintini kaip nepriklausomas rizikos veiksnys, lemiantis skydliaukės karcinomos išsivystymą po buvusios jonizuojamosios spinduliuotės apšvitos [11].
Diagnostika ir gydymas
Vaikams ir jauniems žmonėms skydliaukės karcinoma pasižymi klinikiniu, molekuliniu ir patologiniu išskirtinumu, todėl jie tiriami, esant reikalui, gydomi bei stebimi pagal numatytas ištyrimo, gydymo ir stebėsenos gaires [25].
Skydliaukės mazgų tyrimo auksinis standartas – aspiracinė biopsija plona adata. Šis tyrimas yra plačiai naudojamas. Daugelio autorių nuomone, tai turėtų būti pradinis diagnostikos etapas.
Nustačius skydliaukės karcinomą, rekomenduojamas radikalusis operacinis gydymas – tiroidektomija [25]. Po atliktos tiroidektomijos vaikams skiriamas radioaktyvusis jodas likusiam skydliaukės audiniui eliminuoti. Vaikų skydliaukėje yra didesnė natrio jodido simuliatoriaus (NIS) ekspresija. Manoma, kad tai lemia geresnę ligos prognozę ir išgijimo rezultatus gydant radioaktyviuoju jodu [21].
Tolesniam gydymui yra papildomai skiriamas tiroksinas (T4), siekiant palaikyti skydliaukę stimuliuojantį hormoną (TSH) ties apatine normos riba.
Ligos prognozė yra palanki. Išgyvenamumas siekia 96 proc. atvejų, tačiau susirūpinimą kelia su gydymu susijusios komplikacijos – hipoparatiodizmas, grįžtamojo gerklų nervo pažeidimas, plaučių fibrozė. Pažangesni gydymo metodai galėtų sumažinti šių komplikacijų dažnį. Reikia pažymėti, kad vaikams nustatant skydliaukės vėžio diagnozę procesas dažnai būna labiau išplitęs nei suaugusiesiems. Ligos išplitimo į sritinius limfmazgius būna 30–80 proc. atvejų vaikams, palyginti su 20–50 proc. suaugusiųjų, o atokių metastazių į plaučius nustatoma 9–30 proc. atvejų vaikams, palyginti su 2–9 proc. suaugusiųjų [19, 20].
Apibendrinimas
Per pastaruosius 60 metų vykdant epidemiologinius tyrimus sukaupta informacija įrodė, kad jonizuojamoji spinduliuotė yra neginčijamas onkologines ligas lemiantis rizikos veiksnys.
Daugybė duomenų, sukauptų atvejo ir kontrolės bei kohortiniuose tyrimuose, buvo gauta tiriant atominės bombos sprogimą, branduolines avarijas išgyvenusių žmonių ir pacientų, kuriems gydyti naudota jonizuojamoji spinduliuotė, grupes. Duomenų kaupimo ir analizės tęstinumas padėtų nustatyti papildomus rizikos veiksnius ir identifikuoti žmonių grupes, kurios yra jautriausios jonizuojamosios spinduliuotės poveikiui.
Vaikų ir paauglių skydliaukės vėžys nėra dažna liga. Tiesa, svarbu, kad sveikatos priežiūros specialistai rodytų deramą dėmesį ligai, nes jos atvejų pasaulyje kasmet nustatoma daugiau, ypač jonizuojamosios spinduliuotės paveiktose vietovėse.
Epidemiologiniai tyrimai pateikė būtinus duomenis, kurie leidžia įvertinti medicininės ir aplinkos poveikio riziką ir nustatyti radiacinės saugos standartus. Tai labai svarbu įvertinant ir suvokiant galimą Astravo atominės elektrinės grėsmę.
Gyd. Rita Steponavičienė, dr. Giedrė Smailytė
Nacionalinis vėžio institutas
LITERATŪRA
1. European Network of Cancer Registries Factsheets https://www.encr.eu/sites/default/files/factsheets/ENCR_Factsheet_Thyroid_2017.pdf
2. Kitahara C.M., Sosa J.A. The changing incidence of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol. 2016; 12: 646-653.
3. Vaccarella S., Franceschi S., Bray F., et al. Worldwide thyroid-cancer epidemic? The increasing impact of overdiagnosis. New Engl J Med. 2016; 375: 614–617.
4. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Radiation. Volume 100D. A Rewiev of Human Carcinogens.
5. Ron E., Lubin J.H., Shore R.E., et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled analysis of seven studies. Radiation Research. 1995; 141: 259–277.
6. Thompson DE, Mabuchi K, Ron E, et al. (1994) Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958–1987. Radiat Res 137: S17–S6
7. M. A. Tucker, P. H. Morris Jones, J. D. et al. And the Late Effects Study Groups. Therapeutic Radiation at a Young Age Is Linked to Secondary Thyroid Cancer. Cancer Research. June 1991. Volume 51, Issue 11.
8. Richardson D.B. Exposure to ionizing radiation in adulthood and thyroid cancer incidence. Epidemiology. 2009 Mar; 20(2): 181-7.
9. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 100A. Rewiev of Human Carcinogens.
10. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 75. Ionizing radiation, part 1: x- and gamma (γ)-radiation, and neutrons.
11. Drozd V.M., Branovan I., Shiglik N., et al. Thyroid Cancer Induction: Nitrates as Independent Risk Factors or Risk Modulators after Radiation Exposure, with a Focus on the Chernobyl Accident. European Thyroid Journal.
12. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 78 Ionizing Radiation, Part 2: Some Internally Deposited Radionuclides.
13. Alina V. Brenner. I-131 Dose Response for Incident Thyroid Cancers in Ukraine Related to the Chornobyl Accident. Environ Health Perspect. 2011 Jul 1; 119(7): 933–939.
14. Noboru Takamura, Makiko Orita, Vladimir Saenko, Shunichi Yamashita, Shigenobu Nagataki, Yuri Demidchik. Radiation and risk of thyroid cancer: Fukushima and Chernobyl. The Lancet Diabetes & Endocrinology. August 2016. Vol. 4, No. 8, p. 647.
15. R. T. Greenlee, M. B. Hill-Harmon, T. Murray, and M. Thun. Cancer statistics, 2001. Cancer Journal for Clinicians, vol. 51, no. 1, pp. 15–36, 2001.
16. Zimmerman D. Thyroid neoplasia in children. Curr. Opin. Pediatr. 1997; 9: 413–418.
17. Cardis E., Howe G., Ron E., Bebeshko V., Bogdanova T., Bouville A., Carr Z., Chumak V., Davis S., Demidchik Y., et al. Cancer consequences of the Chernobyl accident: 20 years on. J. Radiol. Prot. 2006; 26:127–140.
18. Jacob P, Bogdanova TI, Buglova E, et al. Thyroid cancer among Ukrainians and Belarusians who were children or adolescents at the time of the Chernobyl accident. J Radiol Prot. 2006 Mar; 26(1):51-67.
19. Pawelczak M., David R., Franklin B., et al. Outcomes of children and adolescents with well-differentiated thyroid carcinoma and pulmonary metastases following 131I treatment: A systematic review. Thyroid. 2010; 20: 1095–1101.
20. Karapanou O., Tzanela M., Vlassopoulou B., Kanaka-Gantenbein C. Differentiated thyroid cancer in childhood: A literature update. Hormones (Athens) 2017; 16: 381–387.
21. Penta L., Cofini M., Lanciotti L., et al. Hashimoto’s Disease and Thyroid Cancer in Children: Are They Associated? Front. Endocrinol. 2018; 9: 565.
22. Turcotte L.M., Liu Q., Yasui Y., et al. Temporal Trends in Treatment and Subsequent Neoplasm Risk Among 5-Year Survivors of Childhood Cancer, 1970–2015. JAMA. 2017; 317: 814–824.
23. Shakhtarin V.V., Tsyb A.F., Stepanenko V.F., et al. Iodine deficiency, radiation dose, and the risk of thyroid cancer among children and adolescents in the Bryansk region of Russia following the Chernobyl power station accident. Int J Epidemiol. 2003 Aug; 32(4): 584-91.
24. Galuppini F., Vianello F., Censi S., et al. Differentiated Thyroid Carcinoma in Pediatric Age: Genetic and Clinical Scenario. Front. Endocrinol. 2019; 10:552.
25. Francis G.L., Waguespack S.G., Bauer A.J., et al. Management Guidelines for Children with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. American Thyroid Association Guidelines Task Force. Thyroid. July 2015. 25(7): 716-59.
26. Source: ECIS – European Cancer Information System. From https://ecis.jrc.ec.europa.eu, accessed on 25/10/2020. © European Union, 2020
27. Howlader N., Noone A.M., Krapcho M., et al. editors. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2016. National Cancer Institute; Bethesda, MD, USA: 2019.
28. Zablotska LB, Ron E, Rozhko AV, et al. Thyroid cancer risk in Belarus among children and adolescents exposed to radioiodine after the Chornobyl accident. Br J Cancer. 2011; 104(1):181–187.
