ĮVADAS
Vėlyvoji depresija – tai grupė depresijos sindromų, pasireiškiančių 60 metų ir vyresniems asmenims (1). Literatūroje nurodoma, kad sunki depresija (remiantis DSM-IV klasifi kacija, didžioji depresija) diagnozuojama 2–4 proc. Bendruomenėje gyvenančių, 10–12 proc. hospitalizuotų, 6–9 proc. pirminės sveikatos priežiūros įstaigose besilankančių ir 12–14 proc. slaugos namuose gyvenančių senyvų asmenų (2). Lengvos ir vidutinio sunkumo depresijos dažnis yra dar didesnis.
Geriausiai ištirtas ir plačiausiai taikomas senyvų asmenų depresijos gydymo būdas yra farmakoterapija. Svarbu tai, kad antidepresantų veiksmingumas senyviems asmenims reikšmingai priklauso nuo farmakodinaminių ir farmakokinetinių veiksnių (1, 2 lentelės). Be to, dauguma antidepresantų stipriai blokuoja citochromo P450 sistemą, dėl to padidėja nepageidaujamos vaistų tarpusavio sąveikos pasireiškimo rizika.
KLINIKINIŲ TYRIMŲ APŽVALGA
Per pastaruosius 20 metų paskelbta daugiau nei 1500 straipsnių apie vėlyvosios depresijos gydymą. Siekiant susisteminti naujausius duomenis apie vėlyvosios depresijos gydymo veiksmingumą, buvo apžvelgti per paskutinius 12 metų paskelbti moksliniai straipsniai.
Antidepresantų veiksmingumo vertinimo kriterijai
Prieš apibendrinant duomenis apie antidepresantų veiksmingumą, būtina apibrėžti terapinio atsako ir remisijos sąvokas. Atsakas – tai kliniškai reikšmingas depresijos simptomų sumažėjimas. Kliniškai reikšmingu priimta laikyti ne mažesnį nei 50 proc. simptomų sumažėjimą. Remisija – tai visiškas arba beveik visiškas depresijos simptomų išnyki- mas. Remiantis Amerikos neuropsichofarmakologijos kolegijos (angl. American College of Neuropsychopharmacology (ACNP)) rekomendacijomis, remisija pasiekiama, kai nebūna dviejų svarbiausių depresijos simptomų, t. y. liūdesio ir interesų praradimo, o kitų depresijos simptomų likę ne daugiau kaip du. Be to, toks būsenos pagerėjimas turi išlikti ne mažiau kaip 3 savaites. Depresijos sunkumas vertinamas naudojant specialias standartizuotas skales, kaip antai Hamilton, Montgomery-Asberg depresijos sunkumo skalės. Pasveikimas yra trečia antidepresantų veiksmingumą apibūdinanti sąvoka, deja, kol kas nėra patikimų kriterijų, kurie leistų atskirti pasveikimą nuo remisijos. Klinikinėje praktikoje pasveikimas konstatuojamas pasiekus ilgalaikę remisiją, kai labai sumažėja depresijos simptomų atsinaujinimo artimiausiu metu tikimybė. Daugumoje rekomendacijų nurodoma, kad pasveikimas turėtų būti konstatuojamas remisijai išliekant ne mažiau kaip 3–6 mėnesius (3).
Atkrytis konstatuojamas tuomet, kai depresijos simptomai atsinaujina, pasiekus remisiją, tačiau dar nepasveikus. Atkrytis laikomas to paties depresijos epizodo pasireiškimu. Pasikartojimas – tai depresijos simptomų atsinaujinimas nuo ankstesnio depresijos epizodo jau pasveikusiam asmeniui. Tai naujas depresijos epizodas, remiantis TLK-10, tokiu atveju diagnozuojamas pasikartojantis depresinis sutrikimas. Atsižvelgiant į tai, depresijos epizodo gydymas skirstomas į ūminę (skirtą atsakui ir remisijai pasiekti), tęstinę (skirtas išvengti atkryčio) ir palaikomąją (skirtas išvengti naujo depresijos epizodo) terapiją.
Ūminė gydymo fazė
Ūminė vėlyvosios depresijos gydymo fazė paprastai trunka 4–12 savaičių (4). Pirmiausia senyviems asmenims rekomenduojama skirti selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI), nes jie saugesni ir geriau toleruojami už triciklius antidepresantus (5). Klinikinių tyrimų duomenimis, visos antidepresantų grupės pasižymi panašiu veiksmingumu. Mokslinėje literatūroje akcentuojama, kad ūminės depresijos fazės gydymo tikslas turėtų būti remisija, ne tik atsakas (6), nes liekamieji depresijos simptomai gali reikšmingai pabloginti gyvenimo kokybę ir sutrikdyti kasdienį funkcionavimą. Pasiekus remisiją, ne tik pagerėja fi ziniai ir emociniai gyvenimo kokybės aspektai, bet ir sumažėja elgesio sutrikimų gretutine Alzheimerio liga sergantiems pacientams (7). Remiantis įvairių klinikinių tyrimų duomenimis, pasiektos remisijos dažnis gydant antidepresantais svyruoja nuo 27 iki 78 proc. (8–10). Geresni rezultatai buvo pasiekti ilgesnės trukmės (8–12 savaičių) tyrimų metu (11). Taigi, senyvų pacientų depresijos gydymo rezultatai nėra blogesni nei jaunesnių, nebent terapinis atsakas pasiekiamas lėčiau.
Lengvai ir vidutinio sunkumo depresijai būdingos savaiminės remisijos ir veiksmingesnis psichoterapijos metodų bei socialinės pagalbos priemonių poveikis. Be to, tokiu atveju depresijos simptomus padeda sumažinti somatinės būklės pagerėjimas. Palyginti su depresija nesergančiais senyvais žmonėmis, lengva depresija sergantiems asmenims yra 5 kartus didesnė tikimybė, kad ilgainiui išsivystys sunki depresija (12).
Tęstinis ir palaikomasis gydymas
Pasiekus remisiją ūminės gydymo fazės metu, toliau vykdomos tęstinė ir palaikomoji gydymo fazės, siekiant atkryčio ir pasikartojimo prevencijos. Nepaisant to, depresijos simptomai dažnai atsinaujina. Nurodoma, kad ilgalaikis gydymas 50 proc. sumažina atkryčio ir pasikartojimo riziką (13). Netaikant tęstinio gydymo, ligos atkryčio dažnis per pirmus 4–6 mėnesius siekia net 50 proc. (14). Be palaikomojo gydymo ligos pasikartojimas per laikotarpį nuo 8 mėnesių iki 4 metų pasireiškia 30–90 proc. remisiją pasiekusių bei pasveikusių nuo ankstesnio depresijos epizodo pacientų.
Vieno klinikinio tyrimo duomenimis, 78 proc. 59 metų ir vyresnių pasikartojančiu depresiniu sutrikimu sergančių asmenų, gydytų nortriptilinu ir psichoterapija, per vidutiniškai 9 gydymo savaites pasiekė remisiją, o 10 proc. per 16 tęstinio gydymo savaičių patyrė atkrytį (11). Tarp tų, kurie išliko sveiki per pirmas 16 tęstinio gydymo savaičių ir tęsė palaikomąjį gydymą nortriptilinu, per 3 metų laikotarpį naujų depresijos epizodų (ligos pasikartojimo) užfi ksuota 10 proc. dalyvių, o gydymą vaistais nutraukusių grupėje depresija atsinaujino 78 proc. 69 metų ir vyresnių pacientų grupėje paroksetinas kartu su psichoterapija remisiją padėjo pasiekti 77 proc. pacientų. Atkryčių dažnis tęstinio gydymo fazėje buvo 20 proc. Tęsiant palaikomąjį gydymą paroksetinu, per 2 metų laikotarpį naujų depresijos epizodų pasireiškė 32 proc. pacientų, o nutraukus gydymą per tą patį laikotarpį naujų depresijos epizodų pasireiškė 58 proc. Taigi palaikomasis gydymas turi būti skiriamas maždaug 4 pacientams, norint išvengti vieno depresijos pasikartojimo atvejo (15). Toks didelis depresijos pasikartojimo dažnis senyvų žmonių grupėje buvo patvirtintas keliais klinikiniais tyrimais.
Vieno tyrimo metu net praėjus 2 metams po remisijos naujų depresijos epizodų nutraukus antidepresantų vartojimą dažnis buvo 61 proc., o didžiausias depresijos pasikartojimo dažnis buvo per pirmus metus nutraukus antidepresantų vartojimą (16). Kito tyrimo su remisiją pasiekusiais pacientais metu nustatyta, kad vartojant palaikomąjį gydymą citalopramu depresijos pasikartojimo dažnis per 48 savaites buvo 3 kartus mažesnis nei placebo grupėje (17). Tiesa, kito tyrimo duomenimis, depresijos pasikartojimo dažnis lengva ir vidutinio sunkumo depresija sergantiems pacientams placebo ir sertralino grupėse reikšmingai nesiskyrė (18). Galima daryti išvadą, kad palaikomojo gydymo fazė aktualesnė sunkios depresijos atveju. Ilgalaikio gydymo antidepresantais nauda dar kartą įrodyta paskelbus tyrimo PROSPECT (angl. Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial) rezultatus. Daugiau nei 4 metų trukmės stebėjimo rezultatai parodė, kad įrodymais pagrįstas depresijos gydymas lemia sumažėjusį senyvo amžiaus depresija sergančių asmenų mirštamumą, palyginti su įprastine gydymo taktika, ypač tarp sergančių cukriniu diabetu (19).
Panašiai kaip ir ūminės gydymo fazės atveju, nė viena antidepresantų klasė nėra pranašesnė už kitas, skiriant tęstinį ir palaikomąjį depresijos gydymą. Siekiant įtvirtinti remisiją ir pasiekti pasveikimą depresijos epizodą patyrusiems vyresniems žmonėms antidepresantų reikia skirti ne trumpiau kaip 4–6 mėnesius. Palaikomoji farmakoterapija veiksmingiausia sunkesnėmis depresijos formomis sergantiems asmenims.
Atsparių atvejų gydymo taktika
Literatūroje nurodoma, kad visiškas atsakas gydant SSRI nėra pasiekiamas net 77 proc. pacientų (20). Nesant terapinio atsako ar tik iš dalies pagerėjus būklei, rekomenduojama keisti vaistą arba pridėti kitos klasės antidepresanto bei taikyti psichoterapiją (21). Deja, stokojama duomenų apie vyresnių žmonių atsparios depresijos gydymo taktiką. Vienu tyrimu nustatyta, kad dalinio atsako į gydymą SSRI paroksetinu bei psichoterapija atveju 40 proc. senyvų pacientų būklė pagerėjo skyrus bupropiono, ličio arba nortriptilino (22). Tiesa, šiems pacientams terapinis atsakas pasireiškė lėčiau, o nepageidaujamo poveikio dažnis buvo reikšmingai didesnis nei SSRI monoterapijos grupėje. Kitų tyrimų metu 50 proc. atvejų pavykdavo pasiekti terapinį atsaką, atsparią depresiją gydant monoaminooksidazės inhibitoriais (MAOI) (Lietuvoje jie neregistruoti) (23). Gydant vėlyvąją depresiją rekomenduojama remtis kitų amžiaus grupių gydymo rekomendacijomis. Remiantis STAR*D (angl. Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) tyrimo analizės duomenimis, kai nėra atsako į SSRI, gydymą rekomenduojama tiek keisti, tiek papildyti kitais vaistais, abiem atvejais rezultatai panašūs (24). STAR*D tyrimo metu neveiksmingas SSRI buvo keičiamas kitu SSRI klasės antidepresantu (citalopramas pakeistas sertralinu) arba keičiamas kitos klasės antidepresantu (bupropionu arba venlafaksinu).
Abi gydymo keitimo taktikos buvo vienodai veiksmingos. Atsparios depresijos atveju taip pat rekomenduojama pridėti vaistų nuo traukulių. Senyviems pacientams, tiek vyrams, tiek moterims, gali būti veiksminga pakaitinė terapija lytinių hormonų preparatais (25). Tiesa, kol kas stokojama patikimų šių gydymo metodų veiksmingumo įrodymų.
APIBENDRINIMAS
Vėlyvoji depresija yra gana dažnas psichikos sutrikimas, be to, neretai užsitęsia. Visos antidepresantų klasės yra vienodai veiksmingos, tačiau gydant senyvus pacientus būtina atsižvelgti į padidėjusią nepageidaujamo poveikio ir vaistų tarpusavio sąveikos riziką, todėl pirmenybė teikiama naujosios kartos antidepresantams. Gydant vėlyvąją depresiją, svarbu laikytis gydymo fazių ir per anksti nenutraukti vaistų vartojimo, siekiant sumažinti depresijos atkryčių ir pasikartojimo dažnį.
Parengė gyd. M. KARNICKAS
Žurnalas „Internistas”
Komentarai