Vėžio sukeltas skausmo proveržis: gydymo problemos ir naujos galimybės

Skausmas – vienas pagrindinių ir labiausiai baimę keliančių vėžio simptomų. Skausmas blogina ligonių gyvenimo kokybę, sunkina pagrindinės ligos įvertinimą ir gydymą.

Vėžio sukeltas skausmas gali būti nuolatinis (bazinis) ir proveržio. Ar šiandien skausmo proveržis yra tinkamai diagnozuojamas, vertinamas ir gydomas?

Skausmo proveržio gydymo galimybes ir problemas apžvelgia Nacionalinio vėžio instituto Priėmimo ir skubiosios pagalbos skyriaus vedėja, paliatyviosios terapijos gydytoja Janina Buterlevičiūtė.

Onkologinė liga siejama su skausmu. Ar tikrai taip yra? Kokie veiksniai nulemia skausmo išsivystymą sergant onkologine liga?

Vėžio sukeltas skausmas yra gana paplitęs. Sergant onkologine liga,  skausmas yra ypatingas, nes jis būna skirtingo pobūdžio, intensyvumo ir trukmės, todėl skirtingai turėtų būti ir gydomas. Skausmą, kylantį diagnozuojant ir gydant onkologinę ligą, lemia daugelis įvairių veiksnių. Vieni pagrindinių yra šie:

• ligos stadija. Esant pradinei ligos stadijai, daugelis žmonių nejaučia skausmo. Tai yra viena priežasčių, dėl kurių liga diagnozuojama per vėlai. Ankstyvos stadijos krūties vėžys pacientei gali nesukelti jokio diskomforto ir būti diagnozuotas tik atlikus mamografiją. Neretai onkologinės ligos, pavyzdžiui, kasos vėžys, nustatomos jau išplitusios, todėl chirurginis gydymas nėra įmanomas. Tačiau progresavęs 4 stadijos vėžys dažnai dėl metastazių kauluose ar kitų mechanizmų sukelia stiprų skausmą;
• vėžio tipas. Kai kurie vėžio tipai dažniau siejami su skausmu nei kiti. Dviem žmonėms, sergantiems tos pačios stadijos, bet skirtingos lokalizacijos vėžiu, gali pasireikšti skirtingas skausmas. Ir tai nepriklauso nuo to, geriau ar blogiau pacientas toleruoja skausmą. Tai priklauso nuo to, kaip vėžys veikia organizmą ir kaip sukelia skausmą;
• skausmo toleravimas. Kiekvienas mūsų skirtingai toleruoja skausmą. Taip pat skirtingai galima toleruoti skirtingos lokalizacijos ar skirtingo tipo skausmą. Skausmas, kurį žmogus gali iškęsti fiziškai ir emociškai, įvardinamas kaip toleruojamas skausmas. Individualus skausmo toleravimas priklauso nuo genetinio paveldo, skausmo istorijos ir medicininės būklės. Jausti skausmą nėra gėda. Kartais onkologiniai pacientai atsisako skausmą malšinančių medikamentų, kurie iš esmės pagerintų jų gyvenimo kokybę, nenorėdami atrodyti neva silpni, o norėdami būti stiprūs ir geri pacientai;
• sSu vėžiu nesusijusi paciento būklė.Vertinant skausmą, svarbu atsižvelgti ir į kitas paciento būkles ar ligas, nesusijusias su onkologine liga. Toli gražu ne kiekvienas onkologinio paciento skausmo pojūtis gali būti susijęs su vėžiu. Pavyzdžiui, pacientas, sergantis plaučių vėžiu, gali kęsti skausmą dėl artrito.

Ar svarbu žinoti skausmą nulėmusią priežastį? Ar tai turi įtaką skausmą malšinančių medikamentų pasirinkimui?

Jau minėjau, kad vėžio sukeltą skausmą gali nulemti įvairios priežastys. Be abejo, norint tinkamai gydyti skausmą, svarbu suprasti, kokia priežastis jį nulėmė. Štai keletas jų:

• skausmą gali sukelti pats navikas, t. y., jam augant, spaudžiami aplinkiniai audiniai, kaulinės struktūros, vidaus organai, nervai. Taigi vėžys gali sukelti skausmą spausdamas aplinkinius nervus ir audinius;
• metastazės, išsivysčiusios kituose audiniuose ir organuose, kauluose. Onkologinės ligos išplitimas į kaulus gali sukelti labai stiprų skausmą. Šis skausmas dažniausiai yra lokalus, todėl ir skausmo malšinimas turėtų būti orientuotas į skausmo židinį, t. y. gali būti paskirtas gydymas spinduliais ar kaulus modifikuojančiais medikamentais;
• naviko išskiriamos medžiagos. Kai kurie augliai išskiria proteinus, kurie gali sukelti skausmą, pavyzdžiui, sergant kasos ar smulkialąsteliniu plaučių vėžiu;
• neuropatinis skausmas. Dažniausiai tai labai stiprus skausmas, kurio priežastis gali būti naviko sukeliamas tiesioginis nervų spaudimas;
• gydymo (chemoterapijos ir radioterapijos) sukeltas skausmas.

Ką dar būtina išsiaiškinti prieš skiriant skausmą malšinančių vaistų?

 Būtina nustatyti skausmo priežastį. Taip pat svarbu žinoti:

• skausmo trukmę (kaip dažnai skauda, ar tai nuolatinis skausmas, ar skausmas sustiprėja, būna jo proveržių);

• intensyvumą, kuris nustatomas pacientui įvertinus skausmą 10 balų skausmo skalėje, kur 0 balų – būklė be skausmo, o 10 balų – labai stiprus skausmas;
• skausmo vietą;
• skausmo ypatumus: duslus, maudžiantis, šaudantis, aštrus;
• skausmą lemiančius veiksnius: kas palengvina ir kas padidina skausmą, pavyzdžiui, padėtis, kosulys, kt.;
• skausmo įtaka miegui: ar sunku užmigti dėl skausmo, ar skausmas pažadina iš miego.

Svarbios ir paciento anamnezės detalės – rūkymas, narkotinių medžiagų vartojimas ar anksčiau buvęs skausmas ir jam slopinti vartojami medikamentai.

Kokie pagrindiniai onkologinio skausmo gydymo principai? Kokių medikamentų turėtų būti skiriama?

Vėžio sukelto skausmo gydymas grindžiamas tuo pačiu Pasaulio sveikatos organizacijos apibrėžtu pakopiniu skausmo gydymo principu (1 pav.). Jo esmė – medikamentai parenkami pradedant nuo silpnesnių. Taigi iš pradžių skiriama nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU). Nepasiekus norimo poveikio, skiriama silpnų opioidų, o tada – stipriai veikiančių opioidų.

1 pav. Pakopinis skausmo gydymas

Medikamentų parinkimas labai priklauso nuo skausmo intensyvumo. Visose skausmo gydymo stadijose nereikėtų pamiršti adjuvantų. Labai svarbus ir nemedikamentinis skausmo gydymas – psichoterapija,  meditacija, kineziterapija.

Kas yra onkologinio skausmo proveržis? Kokie vaistai tinkamiausi jam malšinti?

Sergant vėžiu, skausmas dažniausiai tampa lėtinis, t. y. jis tęsiasi ilgiau negu 1,5 mėnesio. Nuolatinis onkologinis skausmas – tai ilgai per parą trunkantis skausmas (≥12 val./d.), kuris kontroliuojamas  ilgai veikiančiais medikamentais. Vėžiu sergantiems ligoniams dažnai būna ir skausmo proveržių. Skausmo proveržis – tai laikinas skausmo sustiprėjimas, pasižymintis stipriu ar vidutinio stiprumo intensyvumu, pasireiškiantis pacientams, kuriuos vargina nuolatinis skausmas. Skausmo proveržiai gali pasireikšti pacientams, kuriems stabiliai ir adekvačiai kontroliuojamas nuolatinis skausmas.

Skausmo proveržį apibūdina šios savybės:

• labai trumpas laikas iki skausmo piko (vidutiniškai 3 min.);
• skausmo intensyvumas nuo vidutinio iki stipraus;
• palyginti trumpa skausmo trukmė (iki 30 min.);
• vidutiniškai 3–7 skausmo epizodai per dieną.

Skausmo proveržiai nebūtinai rodo, kad liga plinta ar progresuoja. Juos gali sukelti procedūros, staigūs ligonio judesiai, gretutinės ligos paūmėjimas, pavyzdžiui, įvykus akmenligės priepuoliui, ir pan. Jeigu protrūkiai kartojasi nuolat, tai gali reikšti ir ligos progresavimą.

Skausmo proveržiai vargina pacientus, sergančius įvairioms vėžio stadijoms. Be abejo, jis dažnėja vėžiui plintant ir blogėjant funkcinei būklei. Skausmo proveržiai pasireiškia dažniau, kai pagrindinio (bazinio) skausmo gydymas yra sudėtingas. Skausmo proveržiai blogina gyvenimo kokybę, judrumą, kelia nepasitenkinimą vaistais nuo skausmo. Klinikinių tyrimų duomenimis, nustatytas ryšys tarp skausmo ir depresijos, nerimo. Suprantama, kad kenčiant skausmą blogėja ne tik ligonio gyvenimo kokybė, toks ligonis kelia daugiau rūpesčių šeimai, slaugytojams.

Geriamoji transmukozinė fentalinio citrato vaisto forma – tinkamiausias opioidas onkologinio skausmo proveržiui malšinti, nes pasižymi labai greita veikimo pradžia, stipriu skausmą slopinančiu poveikiu ir palyginti trumpu veikimu.

Ar turi įtaką veikliosios medžiagos atpalaidavimo mechanizmas vaisto tirpimui, rezorbcijai, veikliosios medžiagos koncentracijai kraujo plazmoje? Ar pacientas jaučia skirtumą, t. y., ar greičiau pajuntamas vaisto skausmą slopinamasis poveikis?

Ta pati veiklioji medžiaga, šiuo atveju fentanilio citratas, atsižvelgiant į veikliosios medžiagos atpalaidavimo mechanizmą, pasireiškia skirtingu vaisto biologiniu prieinamumu. Skiriasi vaisto absorbcija organizme, vaisto veikimo pradžia, maksimalia vaisto koncentracija kraujo plazmoje, t. y. skiriasi savybėmis, nuo kurių priklauso vaisto skausmo malšinimo efektas. Fentanilio citrato žandinių tablečių, pagamintų pagal vadinamąja OraVescent technologiją (perdavos per suputojimo reakciją technologija), reliatyvus biologinio prieinamumo, palyginti su kitu oraliniu transmukoziniu fentanilio citratu, santykis yra 3:2. 

Ar tikrai reikalingas fentanilio dozės titravimas kiekvienam pacientui? Kodėl?

Individualus dozės titravimas reikalingas, nes kiekvienas žmogus skirtingai toleruoja skausmą.

Kam ir kada rekomenduojama skirti fentanilio citrato žandinių tablečių?

Fentanilio citrato žandinių tablečių rekomenduojama skirti suaugusiems pacientams, kuriems lėtinis vėžinis skausmas jau gydomas opioidais. Būtina atsižvelgti į tai, kad vaisto galima skirti tiems pacientams, kurie toleruoja  opioidų terapiją, t. y. tiems, kurie vartoja ne mažiau kaip 60 mg/p. geriamojo morfino arba 25 µg transderminio fentanilio per 1 val., arba tokį patį analgetinį poveikį sukeliančio kito opioido, kurio skiriama savaitę ar ilgiau, dozę.

Kodėl, esant geroms gydymo pasirinkimo galimybėms, onkologiniai pacientai vis dar kenčia skausmą?

Klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad trečdalis–pusė onkologinių pacientų negauna adekvataus skausmo gydymo. Priežastys gali būti labai įvairios: gydytojų atsisakymas išrašyti opioidinius analgetikus, paciento noras gauti specifinį antivėžinį gydymą, noras būti neva geru pacientu ir netrukdyti gydytojams, narkotinių medžiagų priklausomybės baimė, vaistų trūkumas rinkoje, baimė vartoti stipraus poveikio vaistus dabar, nes ateityje nebus ką vartoti.

Taigi problema dėl netinkamo skausmo gydymo egzistuoja. Mūsų bendruomenėje dar gajus mitas, kad onkologinę ligą būtinai turi lydėti skausmas. Pacientai dažnai be reikalo kenčia skausmą ir kreipiasi į gydytojus per vėlai. Tačiau kenčiančiam skausmą ligoniui būtina užtikrinti nuolatinę adekvačią analgeziją, nepageidaujamų vaistų reiškinių poveikio kontrolę, aktyvų visų išplitusio navikinio proceso simptomų ir sindromų gydymą, tinkamą slaugą.

Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja