Doc. L. Jonaitis. Kauno medicinos universitetas. Gastroenterologijos klinika. Svarbiausia indikacija skirti ligoniui pakaitinių virškinimo fermentų – kasos egzokrininių fermentų nepakankamumas. Jis gali būti absoliutus (kada pažeista kasa gamina per mažai fermentų arba sutrikęs jų išskyrimas, nutekėjimas latakais į dvylikapirštę žarną) arba santykinis (esant padidėjusiam fermentų poreikiui – neįprastai gausiai prisivalgius sunkiau virškinamo maisto, sergant žarnyno infekcijomis, karščiuojant, kai mažėja fermentų aktyvumas ir kt.). Dažniausia absoliutaus virškinimo fermentų nepakankamumo priežastis – lėtinis kasos uždegimas (pankreatitas). Tai ilgai besitęsiantis kasos uždegiminis procesas, pasireiškiantis skausmu ir negrįžtamais šio organo pakitimais, dėl kurių prarandama egzokrininė ir endokrininė funkcijos. Kasa pasižymi labai dideliu funkciniu rezervu (potencialu) – virškinimo nepakankamumo simptomų atsiranda tik tada, kai kasa praranda 90 proc. fiziologinio sekrecinio pajėgumo. Lėtinio pankreatito paplitimas nėra tiksliai žinomas, nes ši liga, kaip rodo įvairių autorių atlikti tyrimai, dažnai diagnozuojama nepagrįstai (hiperdiagnostika), remiantis tokiais nespecifiškais simptomais, kaip pilvo skausmas ar diskomfortas, kurie gali būti susiję su kitomis organinėmis ar funkcinėmis pilvo organų ligomis (skrandžio, žarnyno, kepenų, tulžies takų ir kt.). Epidemiologinių tyrimų duomenimis, lėtinio pankreatito dažnis populiacijoje svyruoja nuo 0,04 iki 5 proc. (Guido N. J. Tytgat). Pastebimos dvi tendencijos: didėja moterų sergamumas lėtiniu pankreatitu, be to ši liga jaunėja, tai yra ja suserga vis jaunesni asmenys. Tyrinėtojai šias tendencijas aiškina tuo, kad daugėja alkoholį vartojančių moterų ir jaunų žmonių. Kauno medicinos universiteto Gastroenterolo-gijos klinikos docentas Laimas Jonaitis sako, kad tikslių duomenų apie lėtinio pankreatito paplitimą nėra ir Lietuvoje. Vakarų Europos šalyse kasmet užregistruojama po 7 – 8 naujus šios ligos atvejus/100 tūkst. gyventojų. Anot doc. L. Jonaičio, kasos fermentų preparatai gali būti naudingi ir ligoniams, kuriems dėl įvairių priežasčių atlikta skrandžio ar kasos operacija, po kurių pasikeičia (sutrinka) maisto turinio slinktis virškinimo traktu ir gali pasireikšti maisto ir kasos sulčių asinchronizacija – nesusimaišymas. Tokių ligonių pasitaiko nemažai, nes iki 1990 metų opaligė būdavo gydoma pašalinant dalį skrandžio. Iki šiol dalis ar visas skrandis šalinamas sergantiesiems skrandžio vėžiu, šių ligonių taip pat daug. Klasifikacija Kasos fermentų nepakankamumas dažniausiai skirstomas atsižvelgus į jo atsiradimo mechanizmą. Išskiriamos trys kasos egzokrininės funkcijos sutrikimo priežasčių grupės: • dėl kasos audinio sumažėjimo; • dėl sekrecijos sumažėjimo esant sveikam kasos audiniui; • maisto pasažo (slinkties) ir kasos sekrecijos asinchronijos. Dažniausia kasos virškinimo fermentų trūkumo priežastis – lėtinis pankreatitas. Fermentinį nepakankamumą gali sukelti ir ūminis pankreatitas, bet ligoniui pasveikus kasos veikla normalizuojasi. Kitos ligos ir būklės, sukeliančios kasos fermentų stygių: * būklės po kasos, skrandžio rezekcijų, plonosios žarnos dalies pašalinimo; * cholestazę sukeliančios ligos; * Sjogreno sindromas; * uždegiminės žarnyno ligos; * celiakija; * cukrinis diabetas. Veiksmingo gydymo svarba ir principai Doc. L. Jonaitis sako, kad kasos fermentinis nepakankamumas turi būt gydomas labai rūpestingai, skiriant veiklius ir saugius pakaitinių fermentų preparatus, adekvačiomis dozėmis ir derinant juos su valgymu. Jei ligonis negauna tinkamo gydymo, išryškėja nepakankamo medžiagų pasisavinimo (malabsorbcijos) sindromas: krinta kūno svoris, atsiranda vitaminų, ypač tirpių riebaluose (A, D, E) trūkumo požymių – mažakraujystė, osteoporozė, pablogėja regėjimas. Sergančiuosius kasos fermentų nepakankamumu vargina pilvo pūtimo, nevirškinimo simptomai, viduriavimas. Pakaitinių fermentinių preparatų parinkimas. Pasak doc. L. Jonaičio, šiuolaikinei pakaitinei virškinimo fermentų terapijai ir preparatams keliami aukšti efektyvumo ir saugumo reikalavimai. • Pacientas turi gauti pakankamą fermentų (svarbiausia lipazės) kiekį – ne mažiau kaip 25 – 40 tūkst. IU lipazės. • Preparato dalelės turi gerai susimaišyti su maistu (chimusu) ir sinchroniškai, reikiamu laiku patekti į dvylikapirštę žarną. • Preparate esančius fermentus turi gaubti rūgščiai (skrandžio sultims) atsparus apvalkalas, tirpstantis šarminėje dvylikapirštės žarnos terpėje. Esminį fermentinės terapijos principą galima suformuluoti taip: pakankamas aktyvios lipazės kiekis tinkamoje vietoje tinkamu laiku. Lipazė yra svarbiausias aktyvusis fermentinių preparatų ingridientas, nes: • jos trūkumas kliniškai ryškiausias, sukelia labiausiai varginančius simptomus; • lipazė yra labiausiai nestabilus kasos fermentas, neatsparus cheminiam (skrandžio sulčių) ir terminiam poveikiui, todėl turi būti ypatingai apsaugotas technologiškai; • lipazę sintetina tik kasa, šio fermento, skirtingai negu angliavandenius skaidančios amilazės ar baltymus hidrolizuojančio tripsino, negali pakeisti seilių, skrandžio ar žarnų fermentai. Pangrol Virškinimo sutrikimams, atsiradusiems dėl kasos fermentinio nepakankamumo, gydyti, vartojami įvairių technologinių modifikacijų fermentiniai preparatai, tačiau jų efektyvumas labai nevienodas. Ankstesnių generacijų vaistai neužtikrina jų sudėtyje esančių fermentų, ypač lipazės, pakankamo aktyvumo, nes jų fermentai nėra apsaugoti nuo ardomojo skrandžio sulčių poveikio. Pasak doc. L.Jonaičio, Pangrol atliepia šiuolaikinių fermentinių preparatų standartą ir tokiems vaistams nustatytus efektyvumo ir saugumo kriterijus: jis saugus, veikia fiziologiškai, veiksmingai kompensuoja fermentinį virškinimo funkcijos nepakankamumą, patogus vartoti. Nuo kitų šiuolaikinių pakaitinių kapsulinių preparatų Pangrol skiriasi ir tuo, kad, be pakankamo lipazės kiekio, jame yra didesnės amilazių ir proteazių dozės.