Virškinimo sutrikimai yra vieni dažniausių negalavimų, verčiančių pacientus ieškoti gydytojo pagalbos. Vaikų virškinimo organų patologija yra antroji dažniausia po kvėpavimo sistemos ligų, o suaugusiųjų, įvairių autorių duomenimis, – antroji ar trečioji.
Pastaraisiais metais įvairiose šalyse atlikti epidemiologiniai tyrimai parodė, kad sergančiųjų virškinimo organų ligomis sparčiai daugėja visame pasaulyje. Kai kuriuose, ypač industriniuose, „įtempto gyvenimo būdo“, regionuose šios ligos jau pirmauja sergamumo ir ligotumo statistikoje.
Apie tai plačiai buvo diskutuojama 2009 metų birželį Vilniuje vykusiame Europos medicinos
Priežastys
Virškinimo sutrikimų dažnėjimą tyrėjai sieja su daugeliu aplinkybių ir veiksnių: ilgėjančia vidutine gyvenimo trukme (visuomenės senėjimu), nesveika ir nereguliaria mityba, maisto užterštumu, įvairių gastroenterotoksinių vaistų vartojimu, alergizacija, infekcijomis, užsitęsusiu stresu ir kt.
Virškinimo organų ligos dėl didėjančio paplitimo ir gydymo sunkumų tampa reikšminga gyvenimo kokybės, visuomenės sveikatos ir ekonomine problema. Sudėtingas ir trapus organas
Virškinamasis traktas prasideda burnos ertmėje ir baigiasi išange. Didžiulis jo gleivinės išklotinės plotas lemia labai intensyvią organizmo sąveiką (mechaninę ir cheminę) su maistu ir kitomis per burną patenkančiomis medžiagomis. Nors virškinamojo trakto gleivinė turi didžiulį atsinaujinimo rezervą (per keletą dienų atkuriama nauja), nuolat į virškinamąjį traktą patenkantys patogenai, toksinai ir kitos medžiagos gali kauptis, ir jų žalojamasis poveikis ilgainiui virsta patologija.
Kiekvienas virškinamojo trakto segmentas atlieka savitą funkciją: burnos ertmėje maistas mechaniškai smulkinamas, fermentuojami (skaidomi) angliavandeniai (čia veikia fermentai ptelinas, seilių amilazė), skrandyje virškinami baltymai (tripsinas ir kt.). Į dvylikapirštę žarną atsiveria kepenų (tulžies) ir kasos egzokrininių liaukų latakai, todėl šiame virškinamojo trakto segmente vyksta svarbiausi ir aktyviausi maisto medžiagų skaidymo, pasirengimo rezorbcijai žarnyne procesai.
Didžiausias digestinės funkcijos krūvis tenka kasai, nes ji vienintelė žmogaus organizme sintetina ir išskiria tris svarbiausius virškinimo fermentus:
- amilazę (angliavandeniams skaidyti);
- tripsiną (baltymams);
- lipazę (riebalams).
Visi šie fermentai įeina į pankreatino (kasos sulčių) sudėtį. Įsidėmėtina, kad riebalų skaidymo „instrumentą“ – fermentą lipazę – žmogaus organizme gamina tik kasa. Kasos lipazės negali pakeisti joks kitas virškinimo fermentas, todėl būtent kasos pažeidimai (egzokrininis nepakankamumas) sukelia ryškiausius virškinimo disfunkcijos simptomus, o juos koreguoti yra sunkiausia.
Lipazė – labiausiai „problemiškas“ fermentas, nes esti nestabiliausias: lipazę greičiau nei amilazę ar tripsiną suardo organinės rūgštys (skrandyje), aukštesnė temperatūra, sąlytis su vaistais ir cheminėmis medžiagomis ir pan. Su tuo susiję technologiniai sunkumai gaminant
pankreatino preparatus: kad kasos fermentai (pirmiausia lipazė) būtų apsaugoti nuo agresyvių skrandžio sulčių ir išliktų veiklūs dvylikapirštėje žarnoje, t. y. fiziologiniame virškinimo proceso epicentre.
Lėtinis pankreatitas ir kitos būklės
Kasos fermentų (pankreatino) preparatai yra vieni dažniausiai vartojamų vaistų. Tai lemia dvi aplinkybės: didelis virškinimo sutrikimų paplitimas, jų neigiama įtaka gyvenimo kokybei ir šių preparatų saugumas (artimas fiziologiniam). Svarbiausia ir labiausiai motyvuota pankreatino preparatų skyrimo indikacija – kasos egzokrininių (virškinimo) fermentų trūkumas, kada reikalinga pakaitinė terapija šiais fermentais.
Visiškas (tikrasis) pankreatino trūkumas dažniausiai pasitaiko sergantiesiems lėtiniu pankreatitu. Verta prisiminti, kad klinikinėje praktikoje dažnas reiškinys – lėtinio pankreatito hiperdiagnostika. Nustatyta, kad kasos egzokrininis rezervas labai didelis, todėl pankreatino (virškinimo fermentų) trūkumas kliniškai (simptomais) išryškėja tik tada, kai sunkiai pažeidžiamas kasos liaukinis audinys. Specialūs tyrimai rodo, kad kasos egzokrininio nepakankamumo simptomų atsiranda tuomet, kai būna pažeista apie 90 proc. kasos parenchimos, ir likęs funkciškai aktyvus liaukos audinys negeba patenkinti virškinimui reikalingų fermentų poreikio.
Lėtinis pankreatitas nėra dažna liga. Dažniausiai (iki 75–80 proc. atvejų) nuo jo kenčia lėtiniu alkoholizmu sergantys asmenys. Tyrimai rodo, kad lėtinio pankreatito požymių (įskaitant fermentinį nepakankamumą) atsiranda vidutiniškai per 10 metų nepertraukiamai vartojant alkoholinių gėrimų. Tai, kas kasdieniame gyvenime (kartais ir kasdienėje klinikinėje praktikoje) pavadinama „lėtiniu pankreatitu“, neretai būna kitos etiologijos virškinimo sutrikimai, įskaitant psichogeninius, funkcinius.
Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas. Patogenezė Virškinimo sutrikimų atsiranda tuomet, kai kasa neįstengia pagaminti tiek maisto skaidymui reikalingų fermentų ir kitų aktyvių medžiagų, kad jų kiekis užtikrintų fiziologinius poreikius.
Esant kasos nepakankamumui, išryškėja malabsorbcijos simptomų: sutrinka nutrientų įsiurbimas žarnyne, atsiranda organizmui labai svarbių medžiagų trūkumo požymių ir steatorėja – riebios, blizgios, labai nemalonaus kvapo išmatos (lipazės stokos požymis).
Absoliutus pankreatino nepakankamumas dažniausiai pasireiškia sergant:
- lėtiniu pankreatitu;
- cistine fibroze (paveldima liga, kuria sergant padidėja daugelio liaukų sekreto klampumas ir sutrinka sekreto nutekėjimas);
- po chirurginių operacijų, kai pašalinama kasos ar kitų virškinamojo trakto segmentų dalis.
Daug rečiau kasos egzokrininis nepakankamumas atsiranda sergant: skrandžio opalige, celiakija, Krono liga, sistemine raudonąja vilklige. Klinikinėje praktikoje neretai pasitaiko santykinis kasos fermentų stygius, atsirandantis dažniausiai dėl dviejų priežasčių:
- padidėjus kasos fermentų poreikiui (gausiai prisivalgius sunkiai virškinamo maisto, sergant virškinamojo trakto infekcijomis, diskinezijomis ir pan.);
- kai reikia kompensuoti kitų virškinamojo trakto dalių funkcijos praradimą (po skrandžio, žarnyno rezekcijos, cholecistektomijos ir kt.).
Klinika ir simptomai
Kasos fermentų nepakankamumas pasireiškia:
- pilvo diskomfortu (skausmu, maudimu, pūtimu, gurguliavimu ir pan.);
- sutrikusio maisto medžiagų (pirmiausia ir svarbiausia – riebalų) skaidymo požymiais – steatorėja;
- dėl rezorbcijos sutrikimo žarnyne gali pasireikšti ir kai kurių nutrientų, biologiškai aktyvių medžiagų trūkumo simptomų – pablogėti regėjimas tamsoje (vitamino A trūkumas), kaulų skausmai, raumenų trūkčiojimai, mėšlungis (elektrolitų disbalansas), „mėlynės“ (krešėjimo faktorių sintezės sutrikimas).
Gydymo principai
Atsižvelgus į kasos egzokrininio nepakankamumo priežastį ir eigą (absoliutus, ilgalaikis ar santykiškai trumpalaikis), gydymas gali būti epizodinis arba ilgalaikis. Jei pankreatinis
nepakankamumas negrįžtamas, kasos fermentų preparatus tenka vartoti ilgai, net visą gyvenimą, tačiau jų dozė keičiasi priklausomai nuo suvalgyto maisto kiekio ir pobūdžio, funkcinės virškinimo organų būklės, gretutinių ligų.
Gydymas susideda iš dviejų komponentų: dietos ir pakaitinės pankreatino preparatų terapijos.
Dieta
Sergantiesiems kasos nepakankamumu rekomenduojamas sumažintas maisto riebalų kiekis (riebalai racione turėtų sudaryti ne daugiau kaip 30–40 proc. kalorijų). Dietinių skaidulų gausi dieta sergantiesiems lėtiniu pankreatitu ar panašiomis ligomis nerekomenduojama, nes paryškina steatorėją, skatina dujų kaupimąsi žarnyne, flatulenciją.
Tyrimais įrodyta, kad kasos fermentų nepakankamumą gali skatinti maisto alergija. Esant įtarimų, kad kasos pažeidimas gali būti alerginės kilmės, atliekami specialūs tyrimai, nevartojama potencialiai alergizuojančių maisto produktų – kiaušinių, žuvies, kivių ir kt.
Pakaitinė terapija: kasos fermentai būtini
Efektyviausiai kasos fermentinio nepakankamumo simptomus šalina ir virškinimą normalizuoja pakaitiniai pankreatino preparatai. Natūralūs virškinimo fermentai gaminami iš kiaulės kasos (pankrealipazė): jie aktyviausi ir fiziologiškiausi, geriausiai toleruojami.
Tyrimais įrodyta, kad kasos fermentų preparatai:
- veiksmingai gerina maisto medžiagų virškinimą ir naikina nevirškinimo simptomus (pilvo gurguliavimą, pūtimą, pilnumo jausmą ir kt.);
- šalina steatorėją;
- truputį silpniau malšina pankreatinio nepakankamumo sukeltą pilvo skausmą.
Preparatai, kuriuose esantys fermentai geriau apsaugoti nuo išorinių nepalankių veiksnių, veiklesni už standartinius.
Tačiau tyrimais nepatvirtinta, kad preparatai, turintys gausiau lipazės, yra veiklesni už turinčius standartinę lipazės dozę (aktyvumą). Kasos gaminami virškinimo fermentai (ypač lipazė) yra labai sudėtingos struktūros cheminiai baltyminiai junginiai, todėl jų sintezė laboratorijos sąlygomis dar neįmanoma.
Substitucinei terapijai vartojami kasos virškinimo fermentai išgaunami iš kiaulių kasos. Jie veikliausi, saugūs, prie jų nepriprantama, neatsiranda tachifilaksijos.
Maisto papildai neatstoja fermentų
Be natūralių kasos fermentų, virškinimo sutrikimams koreguoti naudojamos ir kitos medžiagos, kaip antai iš tam tikrų rūšių grybelių išgaunami polipeptidai ar kiti junginiai. Jų sudėtyje nėra (nes negali būti) pankreatino, nes šį gamina tik gyvūnų kasa. Iš grybelių išskiriamų medžiagų esti maisto papilduose, tačiau gydomasis jų poveikis nėra įrodytas patikimais klinikiniais tyrimais pacientų, sergančių tikru, o ne funkciniu, kasos veiklos sutrikimu. Augaliniai (grybelių) junginiai negali maksimaliai fiziologiškai pakeisti natūralių kasos virškinimo fermentų (kaip fitoestrogenai nepakeičia natūralių ar jiems identiškų sintetinių estrogenų), nes jie ne tam tikslui gamtos sukurti. Jie reikalingi augalo ląstelių biochemijai skatinti ir palaikyti. Virškinamojo trakto augalai neturi, todėl ir virškinimo fermentai jiems nereikalingi.
Kai kuriuose rinkoje esančiuose maisto papilduose yra augalinių fermentų, kuriuos gamina grybeliai (Aspergyllus). 1932 metais dr. E. Howellas iš Aspergyllus išskyrė augalinių medžiagų, panašių į amilazę, proteazę, lipazę, taip pat celiulazę, laktazę, pektinazę. Šių fermentų, būtinų daugialąsčio grybelio gyvybinei veiklai, yra EnzyBlend sudėtyje. Fermento lipazės kiekis jame gali būti nepakankamas gydant organinį, ne funkcinį, kasos nepakankamumą. Tuo tarpu proteazės, kompleksinės proteazės ir amilazės aktyvumas jame didelis.
Vaistinių (farmakologinių) pankreatino preparatų sudėtyje yra dideli lipazės kiekiai, juose esanti lipazė gerai apsaugota nuo kitų preparate esančių fermentų (pirmiausia proteazių).
Per dideli aktyvios proteazės ir kompleksinės proteazės kiekiai (atitinkamai 60 tūkst. HUT/g + 25 tūkst. HUT/g), nesant technologinės apsaugos, gali ardyti baltymų fermentus, tarp jų ir lipazę.
Esant kliniškai ryškiam kasos egzokrininės funkcijos sutrikimui (pankreatiniam nepakankamumui), pirmaeiliai turėtų būti pankreatino preparatai. Juos vartojant pasiekiama kliniškai pastebimo ligonio būklės pagerėjimo (išnyksta ar sumažėja steatorėja, pilvo diskomfortas ir kt.).
Pažeistoms ar trūkstamoms organizmo funkcijoms (taip pat virškinimo) kompensuoti būtini funkciškai visaverčiai pakaitalai.
Parengė gyd. J. Kastys
Žurnalas "Farmacija ir laikas"