Ilgėjant gyvenimo trukmei, atitinkamai daugėja ir pagyvenusių žmonių. Ne paslaptis, kad vyresni žmonės dažnai serga ne viena lėtine liga. Senstant organizme vyksta fiziniai ir fiziologiniai pokyčiai, todėl kinta ir organizmo maistinių medžiagų poreikis. Kokia įtaką senėjimas turi virškinimo traktui? Kokių virškinimo trakto ligų tikimybė padidėja senatvėje? Kaip laiku pastebėti ir tinkamai gydyti funkcinius virškinimo trakto negalavimus? Apie visa tai kalbamės su Kauno klinikinės ligoninės gyd. geriate Jurgita Knašiene.
Kokie amžiaus nulemti pokyčiai vyksta virškinimo trakte? Kokia vieta tenka funkcinei dispepsijai?
35–40 proc. geriatrinių pacientų per metus pasireiškia bent 1 virškinimo trakto problema. Daugumą jų lemia amžiniai virškinimo trakto pokyčiai. Senstant organizmui, pasireiškia kramtymo, rijimo sutrikimai, kserostomija, įvairūs funkciniai virškinimo trakto sutrikimai (stemplės, gastroduodeniniai, žarnyno, anorektaliniai). Vyresniems pacientams dažniau nustatomas gastroezofaginio refliukso liga (GERL), ypač atipinės jo formos. Pasireiškia virškinimo trakto dismotiliškumas, keičiasi jo imunobiologija (disbiozė, C. difficile infekcija), dažniau formuojasi neoplazmos. Būdinga ir vadinamoji amžinė anoreksija – dėl skonio, uoslės pokyčių maistas tampa negardus, suvalgoma mažiau maisto, todėl krinta svoris, suprastėja mityba. Dėl amžinių pokyčių pasireiškiančios funkcinės dispepsijos paplitimas gana įvairus – 5–70 proc.
Kaip diagnozuojama funkcinė dispepsija? Kas apsunkina vyresnių pacientų diagnostiką?
Funkcinė dispepsija – tai nuolatinis ar pasikartojantis viršutinės pilvo dalies (epigastriumo) skausmas ar diskomfortas, kai nėra organinės patologijos, galinčios paaiškinti dispepsijos simptomus. Diskomfortas apima tokius simptomus, kaip ankstyvas sotumo, pilnumo jausmas, pilvo pūtimas, kartais pykinimas, raugėjimas.
Funkcinė dispepsija diagnozuojama remiantis Romos III kriterijais.
Mažiausiai 3 mėnesius (pirmą kartą simptomams pasireiškus bent prieš 6 mėnesius) pasireiškia vienas arba daugiau simptomų:
- varginantis pilnumo pojūtis pavalgius;
- ankstyvas sotumo jausmas;
- viršutinės vidurinės pilvo dalies skausmas;
- deginimo pojūtis epigastriume;
- nėra organinės patologijos, galinčios pagrįsti dispepsijos simptomus
Pasireiškus funkcinės dispepsijos simptomams, kol nenustatyta diagnozė, rekomenduojama elgtis kaip su GERL sergančiu pacientu. Esant pavojaus ženklų, pacientą nedelsiant nukreipti endoskopiniam tyrimui. Tikslinga ištirti dėl Helicobacter pylori infekcijos. Papildomas ištyrimas – tai tyrimas dėl slaptojo kraujavimo iš virškinimo trakto, kolonoskopija, elektrokardiograma ir kiti tyrimai pagal poreikį organinei simptomų priežasčiai atmesti.
Geriatriniams pacientams diagnostiką apsunkina funkcinės dispepsijos simptomų įvairovė ir persipynimas su kitais funkciniais virškinimo trakto sutrikimais. Turime išlikti budrūs, nes panašiais simptomais gali pasireikšti ir organinė dispepsija.
Funkcinė dispepsija nėra gyvybei pavojinga liga, ji ypač veikia paciento gyvenimo kokybę: atsiranda organinių ligų fobijos, nerimo ir panikos epizodai, pacientai ryžtasi sudėtingiems tyrimams.
Kokie simptomai gali būti pavojingi?
Vadinamieji raudonos vėliavos simptomai nurodo organinę patologiją. Tai amžius – daugiau nei 55 metai, svorio kritimas, progresuojantis rijimo sutrikimas, išliekantis vėmimas, kraujavimo iš virškinimo trakto požymiai (vėmimas kraujo priemaišomis ar vadinamaisiais kavos tirščiais, juodos išmatos), šeiminė vėžio anamnezė. Papildomi simptomai – tai gydymo nesėkmės, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir aspirino vartojimas, ferodeficitinė anemija, kosulys ir naktinės aspiracijos, tuštinimosi pokyčiai, pilvo apimties padidėjimas, limfadenopatija,krūtinės skausmas.
Kas sukelia funkcinę dispepsiją?
Dažniausiai funkcinės dispepsijos simptomai atsiranda dėl padidėjusio visceralinio jautrumo, kai normalūs žarnyno judesiai sukelia skausmo pojūtį. Virškinimo trakto dismotiliškumas yra susijęs su įvairiais simptomais – nuo rijimo sutrikimų iki inkontinencijos. Įrodytas galvos smegenų ir virškinimo trakto ryšys – nerimas ar depresija sukelia virškinimo trakto negalavimus. Svarbūs ir genetiniai veiksniai, tokie kaip serotonino transporto genų anomalijos. Žarnyno bakterinės floros pokyčiai sukelia pilvo pūtimą, skausmą, sutrikdo tuštinimąsi. Tarp priežasčių minimi ir gyvenimo būdo veiksniai – persivalgymas, nereguliarus valgymas, rūkymas, alkoholis.
Geriatriniams pacientams funkcinę dispepsiją gali sukelti papildomi veiksniai, kaip antai seilių, skrandžio sulčių, tulžies ir kasos fermentų gamybos sumažėjimas, kramtymo problemos (bedantystė, kariesas, periodonto patologija, protezai), sėslus gyvenimo būdas (blogina žarnyno aktyvumą), maistas, vaistai.
Maisto produktai, galintys sukelti dispesinių simptomų, yra laktozė, kofeinas, kiaušiniai, kai kurie javai, produktai su mielėmis, riebus maistas, alkoholis. Iš vaistų būtų galima paminėti antibiotikus, bisfosfonatus, kortikosteroidus, žolinius preparatus, geležies preparatus, metforminą, aspirinas, NVNU, opiatus, kalio chloridą, teofiliną.
Koks funkcinės dispepsijos ryšys su kasos darbu?
Funkcinis virškinimas sutrinka, kai kasa neįstengia pagaminti tiek maistui skaidyti reikalingų fermentų ir kitų aktyvių medžiagų, kad jų kiekis užtikrintų fiziologinius poreikius. Kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas dispepsiją sukelia 19–35 proc. atvejų. Sergant funkcine dispepsija, trečdaliui pacientų yra kasos fermentų stoka. Apie 50 proc. pacientų, sergančių tulžies pūslės ir tulžies latakų akmenlige, po tulžies pūslės pašalinimo operacijos, turi dispepsinių nusiskundimų. Santykinis kasos fermentų stygius vyresniems pacientams gali pasireikšti dėl nevisaverčio kramtymo (dantų trūkumo), amžinių kasos pokyčių. 11,5 proc. asmenų per 50 metų nustatomas kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumas, kiekvieną dešimtmetį šis procentas didėja. Fermentų gali trūkti dėl amžinių skrandžio gleivinės pokyčių, padidėjus kasos fermentų poreikiui gausiai prisivalgius sunkiai virškinamo maisto, sergant virškinimo trakto infekcijomis, diskinezijomis ir pan., taip pat, kai reikia kompensuoti kitų virškinimo trakto dalių funkcijos praradimą, pavyzdžiui, po skrandžio, žarnyno rezekcijos, cholecistektomijos, kt.
Kaip šiandien rekomenduojama gydyti vyresnius pacientus, sergančius funkcine dispepsija?
Funkcinės dispepsijos gydymas yra individualus. Tai simptomų malšinimas ir paciento mokymas suvokti šio sutrikimo funkcinę prigimtį, išvengti šio sutrikimo atkryčių. Gydymo taktika parenkama priklausomai nuo simptomų. Jei vargina rėmuo ir skausmas – H2RA (ranitidinas) ar protonų siurblio inhibitoriai (PSI), esant pilvo pūtimui – simetikonas, esant sutrikusiam virškinimui – kasos fermentai. Gydymo veiksmingumas įvairus. Helicobacter pylori eradikacija – 6–14 proc., PSI – 7–10 proc., H2RA (ranitidinas) – 8–35 proc., prokinetikai – 18–45 proc. H2RA (ranitidinas) sumažina dispepsijos simptomus, nes mažina mikroskopinį skrandžio ar dvylikapirštės žarnos uždegimą. Geriausias efektas gaunamas skiriant sudėtinį gydymą.
Kokia yra gydymo kasos fermentais metodika?
Reikia pradėti nuo mažiausios efektyvios dozės, kontroliuojančios simptomus. Dažniausiai skiriama 25 000 Ph. Eur. vienetų lipazės valgio metu. Dozę galima didinti 2–3 kartus, didžiausia lipazės dozė – 250 000 Ph. Eur. vienetų. Racionaliausia skirti fermentų preparatų, turinčių polimerinius apsauginius apvalkalus. Tokie preparatai (pvz., Mezym® 10 000, Pangrol®) atsparūs skrandžio sultims, atitinka virškinimo trakto fiziologiją – aktyvūs fermentai atsipalaiduoja dvylikapirštėje žarnoje palengva. Polimeriniai apvalkalai gerina farmakokinetines ir farmakodinamines fermentų preparatų savybes.
Fermentai veiksmingesni, jei kartu skiriamas antisekrecinis gydymas, pavyzdžiui, ranitidinu. Gydymas efektyvus, jei išnyksta pilvo skausmai, vidurių pūtimas ir kiti simptomai. Jei simptomai išlieka – tikslinti diagnozę.
Ką svarbu žinoti šeimos gydytojams, gydantiems vyresnio amžiaus žmones, kuriuos vargina funkciniai virškinimo trakto sutrikimai?
Senėjimo procesas paliečia ir virškinimo traktą. Negalavimų spektras gana platus. Esant funkciniams sutrikimams, pirmiausia reikia pacientą ištirti. Gydymo taktiką lemia funkcinės dispepsijos tipas, vyraujantys klinikiniai simptomai. Vaistai gali būti skiriami ilgą laiką arba pagal poreikį. Būtina stebėti gydymo efektyvumą: pagrindinis kriterijus – simptomų sumažėjimas ar išnykimas. Esant neefektyviam gydymui, reikia atkreipti dėmesį į pavojaus požymius: anemiją, disfagiją, kūno masės mažėjimą, kraujavimus. Nepamirškime rekomenduoti ir profilaktinių priemonių – geri kramtymo įgūdžiai, racionali mityba, maitinimosi režimas, streso valdymas, darbo ir poilsio režimas, polfarmacijos mažinimas.
Dėkojame už pokalbį.
Kalbėjosi Natalija Voronaja
Žurnalo INTERNISTAS priedas GERIATRIJOS AKTUALIJOS, 2016m.
