Vyresnio amžiaus pacientų obstipacijos priežastys ir gydymas

Vidurių užkietėjimas – tai retas, sunkus ar nevisavertis tuštinimasis. Retu tuštinimusi vadinamas toks tuštinamasis, kai pacientas tuštinasi rečiau nei 3 k./sav. Nevisavertis tuštinimasis nustatomas tada, kai pacientui atrodo, kad pilnai nepasituštino ir jam vėl norisi grįžti į tualetą.

Vidurių užkietėjimo paplitimo dažnis didėja su amžiumi. Kai kuriose šalyse vidurių užkietėjimas būdingas apie 50 proc. vyresnių nei 80 metų suaugusių žmonių. Tai problema, paveikianti iki 40 proc. senjorų, gyvenančių bendruomenėje, ir 60 proc., gyvenančių įstaigose [1, 2]. Žemesnis socialinis ir ekonominis lygis, baltoji rasė, reguliarus vaistų vartojimas, moteriškoji lytis, nerimo ir depresijos simptomai yra susiję su padidėjusiu vidurių užkietėjimo paplitimu tarp vyresnio amžiaus žmonių. Vidurių užkietėjimo sukelti padariniai gali būti grėsmingi. Jautriems vyresnio amžiaus žmonėms, kurie yra silpni, pernelyg didelis stanginimasis gali sukelti sinkopės epizodą, koronarinę ar cerebrinę išemiją. Užkietėjus viduriams, pablogėja vyresnio amžiaus pacientų gyvenimo kokybė, o ilgalaikės priežiūros įstaigos, spręsdamos šią problemą, patiria dideles išlaidas [2].

Pirminės ar idiopatinės lėtinės vidurių užkietėjimo priežastys, įskaitant normalaus tranzito, lėto tranzito ir disinerginės defekacijos potipius, lieka nežinomos. Su amžiumi susiję storosios žarnos anatomijos ir fiziologijos pokyčiai nėra laikomi pagrindiniais vidurių užkietėjimo vystymosi veiksniais. Sumažėjęs fizinis aktyvumas, mažas suvartojamų skaidulų kiekis ir ribotas skysčių suvartojimas laikomi vidurių užkietėjimo priežastimis, tačiau, remiantis literatūros duomenis, šie teiginiai yra mažai pagrįsti [8]. Antrinės vidurių užkietėjimo priežastys nustatomos lengviau. Vaistai, medžiagų apykaitos sutrikimai ir ligos yra dažni vyresnio amžiaus asmenų palydovai. Šios priežastys turėtų būti nustatytos ir gydomos medikamentais. Opiodiniai analgetikai, kalcio kanalo blokatoriai, geriamieji geležies preparatai ir antidiarėjiniai vaistai yra dažnai vartojamos vaistų grupės, kurių nepageidaujamas poveikis yra vidurių užkietėjimas. Ligos, pavyzdžiui, hipotirozė, hiperkalcemija, insultas, Parkinsono liga, storosios žarnos karcinoma, gali sukelti vidurių užkietėjimo simptomus vyresnio amžiaus žmonėms. Didelę įtaką vyresnio amžiaus pacientų vidurių užkietėjimui turi vartojami vaistai (1 lentelė) [3, 4].

1 lentelė. Vaistai, susiję su vidurių užkietėjimu

2 lentelė. Ligos, susijusios su vidurių užkietėjimu

Pavojaus simptomai ir požymiai pacientams, sergantiems lėtiniu vidurių užkietėjimu:

• storosios žarnos vėžio anamnezė šeimoje;
• hematochezija;
• Anemija;
• svorio sumažėjimas ≥5 kg per 6 mėnesius;
• teigiamas iFOB testas;
• vidurių užkietėjimas, kai nėra gydymo efekto;
• ūminis vidurių užkietėjimas.

Diagnozuojant obstipaciją, svarbu nustatyti, ar ji yra simptominė, kokios nors ligos požymis ar idiopatinė, t. y. funkcinė. Mėginama pritaikyti diagnostinius funkcinės obstipacijos kriterijus (3 lentelė). Įtarus simptominę obstipaciją, atliekami specialūs tyrimai ligos diagnozei patikslinti.

3 lentelė. Romos IV lėtinio vidurių užkietėjimo diagnostikos kriterijai

Gydymas

Atsitiktinių imčių, kontroliuojamųjų tyrimų įrodymai rodo, kad vyresnio amžiaus žmonėms osmosiniai preparatai gydant lėtinį vidurių užkietėjimą yra veiksmingi. Laisvinamieji vaistai veikia įvairiais būdais. Pagrindiniai veikimo mechanizmai:

• dėl hidrofilinių ir osmosinių savybių žarnose sulaikomi skysčiai, išmatos minkštėja, didėja slėgis žarnų ertmėje, skatinama peristaltika;
• žarnų gleivinė skatina sekreciją ir slopina rezorbciją;
• tiesioginis poveikis enterinei nervų sistemai – stimuliuojama peristaltika.

Pagal veikimo pobūdį vidurius laisvinantys vaistai grupuojami į kelias grupes [9].

Osmosiniu poveikiu pasižymintys vidurius laisvinantys vaistai

Osmosiniai vaistai skatina vandens išsiskyrimą į storosios žarnos spindį, kad plazmoje būtų palaikomas izotoniškumas. Laktuliozė ir polietilenglikolis yra dažniausiai naudojami osmosiniai preparatai. Magnio druskos, magnio hidroksidas, natrio sulfatas rečiau naudojami. Padidėja išmatų tūris, stimuliuojami mechaniniai receptoriai, fiziologiniu būdu skatinamas pasituštinimas. Pilvo pūtimas, dujų susilaikymas, pilvo skausmas, viduriavimas yra galimi nepageidaujami reiškiniai vartojant osmosinius preparatus. Minėti nepageidaujami reiškiniai dažniau galimi vartojant laktuliozę, nes ją metabolizuoja storosios žarnos bakterijos į karboksirūgštį. Pacientams galimas šlykštėjimasis saldžiu laktozės skoniu. Dalis natrio ir magnio druskų gali rezorbuotis ir kelti grėsmę sergantiesiems inkstų ar širdies nepakankamumu.

Išmatų apimtį didinantys vaistai

Neabsorbuojamos, tirpios skaidulos laisvina vidurius, sulaikydamos vandenį išmatose. Tokiu būdu didinamas išmatų svoris, didinamas gaubtinės žarnos išsiplėtimas ir pagerinamas žarnyno judėjimo dažnis. Yra natūralių (plačialapių gysločių sėklų preparatai), pusiau sintetinių (celiuliozė) ir sintetinių (polikarbofilas) darinių.

Tai saugaus profilio vidurius laisvinantys preparatai. Tiesa, juos būtina užsigerti dideliu vandens kiekiu. Galimi nepageidaujami reiškiniai:  

• pilvo pūtimas;
• galima žarnų obstrukcija, todėl nevartotini, kai yra žarnų striktūrų;
• alergijos augaliniams preparatams simptomai.

Stimuliuojamieji vidurius laisvinantys vaistai

Jie stimuliuoja žarnų peristaltiką, iš dalies ir sekreciją, tiesiogiai veikdami epitelio ir lygiųjų raumenų ląsteles. Šiai grupei priklauso difenilmetano dariniai, ricinolio rūgštis ir augalinės kilmės antraglikozidai.

Galimi nepageidaujami reiškiniai:

• spazminis pilvo skausmas, elektrolitų disbalansas (hipokalemija, hipernatremija), alerginės reakcijos;
• ilgai vartojami antraglikozidai gali sukelti gaubtinės žarnos melanozę, gerybinę ir dažnai grįžtamą storosios žarnos gleivinės pigmentaciją.

Nenustatyta jokio ryšio su struktūrine, funkcine storosios žarnos pažaida, kancerogeneze. Reguliariai vartojant šių preparatų, gali sumažėti jų veiksmingumas.

Minkštinamieji vidurius laisvinantys vaistai

Prasiskverbia į išmatų masę ir ją suminkština, ištepa žarnos sienelę. Dokusatai mažina išmatų paviršiaus įtampą, sumaišo vandenį su riebalais.

Prokinetikai

Prokinetiniai vaistai stimuliuoja žarnyne 5-hidroksitriptamino-4 (5-HT4) receptorius, kurie sukelia peristaltiką. Du ankstesnės kartos prokinetikai, cisapridas ir tegaserodas, buvo pašalinti iš rinkos dėl sukeliamų širdies sutrikimų. Prukalopridas turi mažesnį poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, palyginti su kitais prokinetikais. Trys skirtingos prukaloprido dozės buvo vertinamos 4 savaites 300 vyresnių pacientų. Vartojant 4 mg dozę, pasiektas daugiau kaip 3 k./sav. savaiminio pasituštinimo dažnis. Šiuo metu rekomendacijų vartoti prukalopridą vyresnio amžiaus pacientams nėra [5].

Klizmos ir žvakutės

Skiriamos išimtinais atvejais, nes sutrikdo normalius žarnų refleksus, silpnina potraukį tuštintis. Epizodiniam vidurių užkietėjimo gydymui tinka bet kurie anksčiau minėtų vaistų. Ilgalaikį gydymą reikėtų pradėti nuo išmatų apimtį didinančių vaistų. Nepadedant šiems vaistams, skiriama osmosinių vidurius laisvinančių vaistų.

Gyvenimo būdo pokyčiai

Atsitiktinių imčių, kontroliuojamųjų tyrimų, įrodančių fizinio aktyvumo ir vartojamo vandens poveikį užkietėjus viduriams, nerasta. Retrospektyvi kohortinė studija, kurioje dalyvavo 883 vyresnio amžiaus savanoriai, neparodė ryšio tarp lėtinio vidurių užkietėjimo ir išgeriamų vandens stiklinių skaičiaus per dieną. Tiesa, nustatyta, kad mažas skysčių suvartojimas slaugos namuose gyvenančių žmonių grupėje yra vidurių užkietėjimo vystymosi rizikos veiksnys [6].

Svarbu pacientą skatinti daugiau vaikščioti, sportuoti, atlikti pratimus, didinančius pilvo raumenų tonusą. Fizinis aktyvumas buvo vertinamas ilgalaikės priežiūros įstaigose. Deja, nepavyko įrodyti naudos, palyginti su kontroline grupe. Fizinį aktyvumą būtina skatinti dėl kitų sveikatos rezultatų, galinčių pagerinti vidurių užkietėjimo simptomus.

Biologinio atgalinio ryšio treniruotės

Anorektalinė disfunkcija vis sėkmingiau gydoma atsipalaidavimo ar biologinio atgalinio ryšio principu pagrįstomis treniruotėmis (angl. biofeedback training). Išangės elektrodas sujungiamas su prietaisu, reguliuojančiu mažojo dubens dugno raumenų susitraukimus. Taip pacientas mokomas, kaip ir kuriuo momentu atpalaiduoti mažojo dubens dugną tuštinantis. Toks gydymo būdas taikomas retai.

Remiantis sisteminių apžvalgų duomenimis, A laipsnio rekomendacija, pagrįsta aukščiausio lygmens moksliniai įrodymais, suteikta tik polietilenglikolio ir laktuliozės vartojimui, B laipsnio rekomendacija – apimtį didinantiems preparatams [8].

4 lentelė. Vyresnio amžiaus pacientų lėtinio vidurių užkietėjimo gydymo charakterizavimas

Chirurginis gydymas

Ilgalaikio gydymo vaistais funkcinės obstipacijos atvejai gydomi chirurginiais metodais. Atrenkant pacientus operacijai, reikia žinoti tikslų obstipacijos mechanizmą. Jei obstipacija išsivystė dėl sulėtėjusio tranzito, o anorektalinė funkcija yra normali, atliekama totali, subtotali ar dalinė kolektomija su cekorektaline ar ileorektaline anastomoze. Sergantiems terminale obstipacija pacientams skiriama anorektalinė miektomija.

Gyd. Vilius Kontenis
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos

Literatūra

1. Campbell AJ, Busby WJ, Horwath CC. Factors associated with constipation in a community based sample of people aged 70 years and over. J Epidemiol Community Health 1993;47:23-6.

2. Kinnunen O. Study of constipation in a geriatric hospital, day hospital, old people’s home and at home. Aging (Milano) 1991;3:161-70.

3. Frank L, Schmier J, Kleinman L, et al. Time and economic cost of constipation care in nursing homes. J Am Med Dir Assoc 2002;3:215-23.

4. Gallagher P, O’Mahony D. Constipation in old age. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009;23:875-87.

5. Müller-Lissner S, Rykx A, Kerstens R, et al. A double-blind, placebo-controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2010;22:991-8.

6. Lindeman RD, Romero LJ, Liang HC, et al. Do elderly persons need to be encouraged to drink more fluids? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M361-5.

7. Robson KM, Kiely DK, Lembo T. Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum 2000;43:940-3.

8. Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl 1):S5-21.

9. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011;60:209-18.