Vyresnio amžiaus pacientų šlapimo nelaikymas

Šlapimo nelaikymas (inkontinencija – nevalingas šlapimo ištekėjimas dėl šlapimo pūslės funkcijos kontrolės praradimo) buvo aprašytas jau senovės Egipte, Imhotempo papiruse (apie 2700 metus prieš mūsų erą). Hipokratas savo darbuose aprašė nevalingą šlapimo tekėjimą, prasidedantį po sunkaus gimdymo. Avicena minėjo moterų šlapimo nelaikymą, išsivysčiusį po gimdymo dėl šlapimo pūslės vientisumo pažeidimo.

Senstant visuomenei, dažnesnė tampa ir šlapimo nelaikymo problema. Asmenis, vyresnius nei 60 metų, dažniau vargina šlapimo nelaikymas nei širdies ir kraujagyslių ar kitos lėtinės ligos [1]. Šis sutrikimas pagyvenusio amžiaus žmonėms pasitaiko dažniau nei jauniems. Apie šlapimo nelaikymą žmonės vis drovisi kalbėti ir kreipiasi į gydytoją per vėlai. Laiku negydomas sutrikimas sukelia socialinę atskirtį, psichologinių problemų, mažina pasitikėjimą pasitikėjimas savimi ir pan.

Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) šlapimo nelaikymą priskiria prie vadinamųjų socialinių ligų. Tačiau tai yra ne tik socialinė, bet ir sveikatos, higienos, ekonominė problema. Jungtinėse Amerikos Valstijose šlapimo nelaikymui gydyti per metus išleidžiama daugiau nei 12 mlrd. dolerių [2].

Epidemiologija

Pasaulyje šlapimo nelaikymu serga apie 200 mln. įvairaus amžiaus žmonių [3]. Lietuvoje šlapimo nelaikymas aktualus beveik ketvirčiui milijono vyrų ir moterų. Mokslinių tyrimų duomenimis, iki 40 proc. vyresnių nei 60 metų žmonių gali skųstis šlapimo nelaikymu, o vyresnių nei 75 metų – net iki 80–90 proc. Apklausų duomenys rodo, kad kas penkta Lietuvos moteris nelaiko šlapimo ir tik ketvirtadalis jų dėl to kreipiasi į gydytojus. Šis negalavimas yra būdingas ir visų amžiaus grupių vyrams, ypač vyresniems. Vyrų šlapimo nelaikymui būdinga tai, kad jis sunkiau gydomas nei moterų, o kalbama apie šią bėdą per mažai ir per tyliai. Žinoma, kad šlapimo nelaiko 10–30 proc. moterų ir 1,5–5 proc. vyresnių nei 65 metų vyrų, o vyresnių nei 80 metų šlapimą nelaikančių abiejų lyčių santykis panašus [1]. Vis dėlto šlapimo nelaikymas gali varginti įvairaus amžiaus žmones, nepriklausomai nuo amžiaus, socialinės kilmės, lyties. Jau vaikystėje susiduriama su šia problema (tai vadinama enureze): naktį ir dieną nevalingai pasišlapina 82 proc. 2 metų, 49 proc. – 3 metų, 26 proc. – 4 metų, 20 proc. – 5 metų vaikai. Tarp septynmečių pirmine enureze serga 10 proc. vaikų. Enureze serga apie 2 proc. jaunuolių nuo 15 metų [4].

Diagnostika

Pagal 2002 metų tarptautinės inkontinencijos draugijos (ICS) pateiktą šlapimo nelaikymo apibrėžimą, tai yra objektyviai vertinama būklė, kurios metu nevalingai teka šlapimas, sukelianti socialinių, psichologinių ir higienos problemų. Šlapimo nelaikymas, kaip simptomas, gali pasireikšti sergantiesiems šlapimo takų infekcija (pielonefritu), šlapimo pūslės uždegimu (cistitu), t. y., kai dažnas šlapinimasis ir šlapimo nelaikymas imituoja pačią šlapimo nelaikymo ligą. Būna ir taip, kad šlapimo nelaikymas – ne kitų ligų simptomas, o atskira liga, turinti atitinkamą kodą pagal tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK-10-AM) sąrašą.

Savivaldybių visuomenės sveikatos biurų visuomenės sveikatos specialistams, bendruomenių slaugytojoms rekomenduojama atkreipti dėmesį į vis stiprėjančią šlapimo nelaikymo ir stigmos problemą, nes ji susijusi ne tik su sveikata, bet ir su socialine, ekonomine žmonių gerove. Plėtojant partnerystės ryšius su bendruomenėmis, glaudžiai bendradarbiaujant ir įgyjant piliečių pasitikėjimą, dera skatinti socialinę neįgaliųjų integraciją ir sparčiau mažinti socialinę jų atskirtį, propaguoti bei platinti visuomenei informaciją apie žmonių su negalia problemas, specifinius jų poreikius bei profilaktiką, nuolat skatinti įmones ir organizacijas gerinti žmonių, turinčių specialiųjų poreikių, darbo ir higienos sąlygas, lengvinti jų kasdienybę bei teikiamų paslaugų prieinamumą.

Pagal PSO klasifikaciją, šlapimo nelaikymo tipų yra 9 ar net 10 [1, 2, 5, 6]. Skiriami šie dažniausi šlapimo nelaikymo tipai:

• šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu (įtampos šlapimo nelaikymas). Šlapimas teka be noro šlapintis, protarpiais, mažomis porcijomis, kai tik padidėja slėgis pilvo ertmėje (kosint, čiaudint, keliant sunkų daiktą, sportuojant, lytinio akto metu, juokiantis). Šį sutrikimą gali sukelti gimdymo traumos, mažojo dubens operacijos, nutukimas, sunkus fizinis krūvis, lėtinis vidurių užkietėjimas, ilgai užsitęsęs kosulys, lėtinės ligos, kai kurie medikamentai (kai kurie vaistai išsiskiria diuretinėmis savybėmis, skatinančiomis šlapintis dažniau). Šis šlapimo nelaikymo tipas būdingesnis moterims. Vyrams dažniau pasireiškia varvėjimu po pasišlapinimo;
• dirglioji šlapimo pūslė (skubos arba funkcinis šlapimo nelaikymas). Būdingas staigus ir dažnas noras šlapintis, kai nespėjama susilaikyti iki nueinant į tualetą. Sutrikimas išsivysto dėl padidėjusio šlapimo pūslės dirglumo (esant nervinės reguliacijos sutrikimams). Tokiais atvejais pūslė susitraukinėja nevalingai ir žmogus jaučia nuolatinį ir nevalingą norą šlapintis (pvz., girdėdamas tekantį vandenį, nespėja atrakinti durų, savaime ir kt.). Būdingas padažnėjęs šlapinimasis (>7 k./d.), nikturija (daugiau kaip kartą, o vyresnio amžiaus pacientams – 2 kartus per naktį).

Čia priskiriamos ir šlapimo sistemos infekcijos, kurios gali lemti per didelį pūslės jautrumą. Taip nutinka, kai šlapimo pūslė klaidingai perspėja kūną, kad jai reikia skubiai išsituštinti, nors ji nėra pilna. Infekciją išgydžius arba jai praėjus, šlapimo pūslės jautrumas sumažėja; 

• šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės. Pacientas jaučia apgaulingą norą šlapintis, silpnėja srovė, atsiranda ne visiško pasišlapinimo pojūtis, būtina stangintis. Ši patologija dažniau pasitaiko vyrams. Šlapimo nelaikymas dėl perpildytos šlapimo pūslės dažniausiai išsivysto susidarius kliuviniui šlaplėje, kuris užtvenkia šlapimą pūslėje, todėl susidaro per didelės jo sankaupos. Dažnai šlapimo nepratekėjimas pasireiškia dėl gerybinio prostatos išvešėjimo arba šlaplės susiaurėjimo. Padidėjęs spaudimas iš perpildytos šlapimo pūslės įveikia susidariusią kliūtį, ir šlapimas nevalingai išteka lauk. Gerybinio prostatos išvešėjimo neišvengia daugelis vyrų. Tarp penkiasdešimtmečių prostatos išvešėjimas yra apie 40proc. vyrų, tarp šešiasdešimtmečių – apie 50 proc., tarp septyniasdešimtmečių – apie 80 proc., o tarp vyresnių nei 90 metų – beveik visiems. Šie sutrikimai ne tik sukelia šlapimo susilaikymą (retenciją), bet ir padidina šlapimo nelaikymo tikimybę sulaukus vyresnio amžiaus;
• neurogeninis (esant centrinės ar periferinės nervų sistemos ligoms). Dažniausias asmenims po traumų (išsivysto suvokimo sutrikimai), sergantiems demencija, Alzheimerio liga, išsėtine skleroze, Parkinsono liga, ištikus insultui. Šie sutrikimai pažeidžia nervinius kanalus arba kliudo jiems funkcionuoti. Tai neleidžia smegenims keistis tinkamais signalais su šlapimo pūsle. Be nuolatinės arba epizodinės šlapimo tėkmės, dar nustatomas kaip perpildymo šlapimo nelaikymo tipas, kurį gali sukelti obstrukcija arba nervų pažeidimas; 
• pooperacinis šlapimo nelaikymas. Pavyzdžiui, vyrams po prostatos pašalinimo operacijos, moterims – po gimdos šalinimo operacijos;
• mišrus. Taip vadinamas įtampos šlapimo nelaikymo ir skubos šlapimo nelaikymo derinys, kai vienas jų pasireiškia stipriau.

Svarbiausia vyresnių pacientų šlapimo nelaikymo priežastis yra susilpnėjęs lytinių ir šlapimo takų audinių tonusas, susilpnėję dubens dugno raumenys, užspaudžiantys šlaplę [3]. Šlapimo nelaikymo priežastys, rizikos veiksniai, komplikacijos ir sunkumo laipsniai pateikiami 1 lentelėje.

Dažniausios moterų šlapimo nelaikymo priežastys:

• nėštumas / gimdymas. Papildomas svoris nėštumo metu gali spausti dubens dugno raumenis, raiščius ir šlapimo pūslę. Nėštumo metu išsiskiria hormonai, kurie veikia kūno audinius ir raumenis, kad jie galėtų plėstis kūdikiui augant. Dėl to dubens dugno raumenys gali tapti minkštesni ir lankstesni, kad būtų lengviau gimdyti. Taigi raumenims ir raiščiams gali tapti sunkiau išlaikyti dubens dugno organus vietoje. Dubens dugno raumenys ir raiščiai taip pat įsitempia gimdant, todėl audiniai gali negrįžtamai išsitampyti;
• menopauzė. Artėjant menopauzei sumažėja estrogenų kiekis, todėl nusilpsta dubens dugno raumenys, ir kai kurios moterys praranda šlapimo pūslės kontrolę.

Priežasčių yra daug ir įvairių. Vyresnėms kaip 50 metų moterims šlapimo nelaikymas išsivysto dėl menopauzės ir hormoninių pokyčių, antsvorio, buvusių ginekologinių operacijų (pvz., gimdos pašalinimo), įvairių ligų (lėtinio bronchito, insulto, depresijos), vartojamų vaistų. Jaunesnės moterys šlapimo nelaikymo problemas patiria po gimdymo traumų, susilpnėjus šlaplės raumenims. Aktyvus sportas ir sunkus fizinis darbas taip pat yra dažna šlapimo nelaikymo priežastis [7–9].

Dažniausios vyrų šlapimo nelaikymo priežastys:

• padidėjusi prostata. Ji gali pristabdyti arba net sustabdyti šlapimo tėkmę, dėl ko kyla itin staigus noras šlapintis;
• prostatos operacija. Jei šlapimo tėkmę valdantys raumenys pažeidžiami operuojant prostatą, gali pasireikšti įtampos šlapimo nelaikymas.

Vienas dažniausiai gydytojo praktikoje pasitaikančių vyrų šlapimo nelaikymo tipų yra ūminis šlapimo nelaikymas. Dažnai pacientai skundžiasi, kad nelaiko šlapimo, tačiau daugiau paklausinėjus pasirodo, kad pacientas nesulaiko šlapimo. Tai du skirtingi dalykai, nes šlapimo nelaikymas yra nuolatinis šlapimo pratekėjimas, o nesulaikymas – tai ūmus noras šlapintis, kai nespėjama nubėgti iki tualeto, nes vyras negali sulaikyti šlapimo ilgesnį laiką. Šlapimo nesulaikymas išsivysto dėl įvairiausių uždegimo procesų – prostatos uždegimo (prostatito), šlapimo pūslės uždegimo, inkstų ir geldelių uždegimo ar šlaplės uždegimo. Jei pacientas skundžiasi ūminiu šlapimo nesulaikymu, galima spręsti, kad šlapimo pūslės ar prostatos segmentas yra pažeistas uždegimo. Tiriant simptomus, pirmiausia išsiaiškinama, koks veiksnys, dažniausiai bakterija, sukelia uždegimą. Ūminis šlapimo nesulaikymas gali pasireikšti sergant tokiomis ligomis, kaip gerybinė prostatos hiperplazija ar dirglioji šlapimo pūslė. Jei nustatoma, kad nėra jokios infekcijos, bet pacientas skundžiasi imperatyviu šlapinimusi, galima įtarti šias ligas [3, 6, 10].

Siekiant tinkamai diagnozuoti ligą ir parinkti veiksmingą gydymo būdą, privaloma atlikti urodinaminius tyrimus. Dažnai pakanka apklausti žmogų, atlikti tam tikrus testus (pvz., kosulio, valsalvos (pastenėjimo), medvilninio tamponėlio ar kt.) Tačiau, prieš atliekant operaciją, būtini urodinaminiai tyrimai. Rekomenduojama atlikti cistometriją, t. y. nustatyti šlapimo pūslės talpą ir šlapimo pūslės raumens detruzoriaus būklę, urofloumetriją, t. y. nustatyti šlapimo tėkmės greitį, liekamojo šlapimo kiekį. Prireikus gali būti atliekamas vadinamasis uretros slėgio matavimas (žmogus gerai sulaiko šlapimą, kai slėgis uretroje 2 kartus didesnis nei šlapimo pūslėje. Jeigu slėgio gradientas pakitęs, pacientas šlapimo nesulaiko). Tad, surinkus išsamią anamnezę, susipažinus su šlapinimosi dienoraščiu, atlikus ginekologinę apžiūrą, įvertinus, ar nėra lytinių organų slinkimo, atlikus specifinius testus bei urodinaminius tyrimus, parenkamas tinkamas gydymo būdas [1].

1 lentelė. Šlapimo nelaikymo priežastys, rizikos veiksniai, komplikacijos ir sunkumo laipsniai

Gydymas

Gydymui svarbu nustatyti šlapimo nelaikymo priežastį, stadiją ir tipą. Gydymas yra ilgalaikis, individualus ir sudėtinis. Nustatyta, kad 8 iš 10 varginamų šio sutrikimo asmenų gali būti visiškai išgydyti [4]. Kitiems gydymas gali smarkiai pagerinti gyvenimo kokybę. Klaidingas pacientų įsitikinimas, kad jie gali įveikti šią problemą tik patys, trukdo jiems gauti medicininę ir socialinę pagalbą. Vis dėlto daugeliu atvejų gyvenimo būdo, mitybos ir šlapinimosi įpročių pakeitimo gali pakakti [5, 11–14].

                  Pagrindiniai bendrieji patarimai:

• gerti pakankamai vandens (8 stiklines per parą). Vengti gėrimų su kofeinu (kavos, kolos), nes jie skatina šlapimo gamybą ir dirgina šlapimtakius. Stengtis vakare negerti skysčių, miegoti šiek tiek pakeltomis kojomis. Gerti įvairių raminamųjų arbatžolių (melisų, mėtų, ramunėlių, valerijonų) bei mišinių, galinčių palengvinti šlapimo nelaikymą (vaistinės piliarožės šaknų, šalavijų ir puplaiškių lapų, jonažolių ir trikerčių žvaginių, krapų sėklų, skėtinių širdažolių, kraujažolių, gysločių lapų). Arbatžoles pirkti tik vaistinėje, o prieš jas vartojant būtinai pasikonsultuoti su gydytoju bei vaistininku. Arbatas gaminti tiksliai pagal pateiktą instrukciją;
• tinkama mityba. Valgyti maistą, kuriame yra daug flavonoidų (mandarinų ir kitų citrusinių, obuolių, vynuogių; svogūnų, brokolių, salierų, petražolių, mėlynių, spanguolių, juodųjų serbentų, bruknių); gerti ramunėlių, žaliosios ir juodosios arbatos, gauti pakankamą kiekį seleno, cinko, vitaminų A, C ir E. Šios medžiagos stiprina imunitetą, palankiai veikia raumenis, nervus ir visus audinius, saugo nuo prostatos išvešėjimo ir gimdos fibromos; valgyti medų; maistą, kuriame gausu ląstelienos, pektinų (kviečių sėlenų, rupios kviečių duonos, kukurūzų dribsnių, žirnių, pupų, slyvų, datulių, migdolų, žemės riešutų ir kt.). Šie produktai neleidžia užkietėti viduriams ir apsaugo šlapimo pūslę nuo papildomo spaudimo. Valgyti morkų, ropių (šios daržovės stimuliuoja šlapimo gamybą ir padeda iš organizmo pasišalinti toksinams);
• palaikyti normalų kūno svorį, kad ant pilvo susikaupę riebalai nespaustų šlapimo pūslės;
• reguliariai šlapintis. Išmokti valdyti stresą (padeda jogos pratimai, gilus kvėpavimas);
• daryti pratimus, stiprinančius dubens dugno raumenis (dar 1952 metais vokiečių gydytojas A. Kegelis pasiūlė kompleksą pratimų, kurie labai pagerindavo šlapimo nelaikančių ligonių savijautą ir gyvenimo kokybę. Šie pratimai stiprina būtent dubens dugno raumenis. Jie paprasti, gali būti atliekami kiekvieną laisvą minutę, nepriklausomai nuo buvimo vietos). Iki 70 proc. negausaus, vidutinio šlapimo nelaikymo atvejų galima sušvelninti ar net pagydyti būtent šiuo būdu;
• nerūkyti (rūkymas savaime neskatina šlapimo nelaikymo, tačiau rūkalių kosulys gali padidinti šlapimo pūslei tenkantį spaudimą, o tabako dūmuose esantis kadmis gali kauptis inkstuose ir paskatinti akmenų formavimąsi. Be to, rūkantiems žmonėms dažniau išsivysto šlapimo pūslės vėžys);
• nevartoti medikamentų, galinčių skatinti nevalingą šlapimo išsiskyrimą;
• asmens higienai užtikrinti turi būti naudojami specialūs įklotai, kurie kiek galima greičiau ir daugiau sugeria skysčių, išlaiko savo formą bei papildomai sugeria ir kvapus. Šios higienos priemonės neišgydys šlapimo nelaikymo, tačiau jos padės jaustis laisviau ir saugiau kiekvieną dieną;
• ligonių, kuriems būtinos sauskelnės, odos priežiūrai reikia skirti ypatingą dėmesį, nes dėl netinkamai prižiūrimos odos gali atsirasti paraudimų, iššutimų ir pragulų. Šlapimo nelaikančių senyvo amžiaus žmonių odai būdingas dažnas sutrikimas yra tarpvietės dermatitas. Jis pasireiškia dėl ilgo odos sąlyčio su šlapimu ir išmatomis, kurių drėgmė ir cheminė sudėtis neigiamai veikia odą. Dėl to oda sudirgsta ir suskeldėja. Senyvo amžiaus žmonių oda yra savaime gležna, o šlapimo nelaikymas gali ją dar labiau susilpninti. Tuomet nebesusidaro apsauginis barjeras, pro odos įtrūkimus nesunkiai patenka bakterijos, sukeliančios nemalonų bėrimą ir kitus infekcijos požymius. Klaidingai manoma, kad problemas išspręs įprastas prausimasis. Tačiau dažnas plovimas muilu ir vandeniu gali dar labiau pabloginti padėtį. Prausiantis įprastu muilu oda gali išsausėti ir dar labiau susilpnėti. Dauguma slaugytojų pastebėjo, kad procedūras gerokai lengviau atlikti plaunant ne muilu ir vandeniu, o priemonėmis, kurių nereikia nuplauti. Taip pat ne naujiena, kad šlapimo nelaikymas sukelia ir nemalonius kvapus, verčiančius gėdytis ir jaustis nejaukiai. Tačiau ir šiuo atveju svarbu nenaudoti pernelyg kvapių gaminių, kurie tiesiog užmaskuoja nemalonų kvapą, ir rinktis specialiai tam skirtas priemones.

Svarbu žinoti, kad skirtingiems šlapimo nelaikymo tipams taikomi skirtingi gydymo metodai. Jei priežastis yra uždegimas (šlapimo takų, inkstų ar inkstų geldelių), būtina nedelsiant jį gydyti. Efektyviausias gydymas yra tada, kai antibakteriniai vaistai skiriami pagal bakterijų jautrumą jiems, tačiau kartais tai sudėtinga nustatyti, tuomet skiriama empirinė antibiotikų terapija pagal numanomą dažniausią sukėlėją – Escherichia coli bakteriją [8]. Jeigu šlapimo nelaikoma ne dėl šlapimo takų infekcijos, akmenų ar navikų, gali būti skirta psichoterapija, kurios metu pildomas šlapinimosi kalendorius, taikomos atsipalaidavimo metodikos, pokalbiai, hipnoterapija [5]. Nustačius kitų priežasčių, pavyzdžiui, vyrams išvešėjusi prostata, skiriama alfa blokatorių [6]. Jeigu nustatoma dirglioji šlapimo pūslė, išrašoma medikamentų, kurie mažina šlapimo pūslės dirglumą. Kai šlapimo nelaikymas išsivysto po įvairių operacijų, pažeidus šlapinimosi trakto nervus, kartais tenka implantuoti dirbtinį sfinkterį [15]. Šis gydymo būdas tinka esant nuolatiniam šlapimo nelaikymui, tačiau ne visiems pacientams galima atlikti tokias operacijas.

Kalbant apie dažniausią tipą – fizinio krūvio – šlapimo nelaikymą, verta paminėti, kad esant pradinėms šios ligos stadijoms (I laipsnio šlapimo nelaikymui), pacientams galima skirti fizioterapijos procedūras, specialius mankštos pratimus, jau tačiau, ligai progresavus iki II ar III stadijos, išvardyti gydymo būdai būklę pagerina tik 10–30 proc. sergančiųjų. Tad tokiais atvejais veiksmingas pagerėjimas pasiekiamas tik atlikus operaciją [6, 16–17].

Dirgliąją šlapimo pūslę ar mišrų šlapimo nelaikymą galima gydyti medikamentais. Šiuo metu veiksmingiausias dirgliosios šlapimo pūslės gydymo būdas yra tolterodinu [9]. Dirgliosios šlapimo pūslės visiškai išgydyti praktiškai neįmanoma. Tai galima pasiekti tik atlikus operaciją – šlapimo pūslės denervaciją. Tačiau ši operacija yra sudėtinga ir gali sukelti nemažai komplikacijų, todėl, įvertinus naudos ir rizikos santykį, atliekama retai, tik kelete pasaulio klinikų [10, 13, 18].

Fizioterapija

Vienas veiksmingiausių būdų, padedančių išvengti šlapimo pūslės problemų, yra treniruoti tarpvietės raumenis. Tokios treniruotės ypač padeda besilaukiančioms moterims ir po gimdymo. Esant šlapimo nelaikymui, patartina atlikti dubens dugno treniravimo pratimus. Pratimai atliekamai valingai sutraukiant ir atleidžiant tarpvietės raumenis. Tai kasdien apie 30 min. daroma mankšta, dar vadinama Kegelio pratimais [12, 15, 19]. Geriausiai šiuos raumenis galima pajusti pamėginus sustabdyti ir iš naujo paleisti šlapimo srovę šlapinantis.

Rekomenduojami šie pratimai:

• įtempti ir 10 sek. palaikyti įtemptus dubens dugno raumenis, po to 10 sek. atleisti. Reikėtų suspausti šiek tiek kilstelti į viršų;
• įtraukti raumenis, palaikyti 1 sek., po to atpalaiduoti raumenis. Pratimus rekomenduojama daryti 7–8 k./d. po 10 kartų. Nerekomenduojama įtraukti pilvo, spausti kojų, įtempti sėdmenų. Minėtus pratimus galima atlikti bet kuriuo patogiu metu. Pagerėjimas jaučiamas po 2–4 mėnesių nuolatinės mankštos. Pratimus rekomenduojama tęsti apie 6 mėnesius.

Vaistai

Kai kurie medikamentai gali sumažinti šlapimo pūslės aktyvumą. Toks gydymas yra ilgalaikis – 3–6 mėnesių (2 lentelė.). Pavartojus vaistų kursą, pacientų būklė pagerėja. Vieniems remisija trunka 3 mėnesius, kitiems – 6 mėnesius. Po to vaistų vartojimą vėl reikia tęsti. Šiuo metu yra labai daug gerų vaistų, iš kurių veiksmingiausias – tolterodinas. Tai pasaulyje pripažintas kaip pirmojo pasirinkimo vaistas dirgliajai šlapimo pūslei gydyti [20]. Dirgliąją šlapimo pūslę galima gydyti oksibutininu, flavoksatu, vaginaliniais estrogenais (kurie veikia labai trumpai, todėl rekomenduotini simptomams gydyti), duloksetinu (vis dar atliekamos pagrįstumo metanalizės). Šiuos medikamentus galima skirtu kartu su dubens dugno pratimais ir fizioterapija [14].

Dar vienas dirgliosios šlapimo pūslės gydymo būdas – botulino injekcijos, taikomos, jei moteris yra pagyvenusi arba dėl kitų priežasčių jai negalima atlikti operacijos, taip pat esant nedidelio laipsnio šlapimo nelaikymui [21]. Veiklioji medžiaga – botulino toksinas – plačiai naudojama plastinėje chirurgijoje, atpalaiduojanti raumenis. Gydant dirgliąją šlapimo pūslę, botulino injekcijos suleidžiamos į šlapimo pūslę arba specialia adata į šlaplės rauko zoną. Gydymo tikslas – paralyžiuoti raumenį tam, kad sumažėtų šlapimo pūslės hiperaktyvumas. Injekcijos poveikis nėra ilgalaikis (6 mėnesiai), po to procedūrą reikia kartoti. Be to, ši procedūra gana brangi, ir dar nėra atlikta pakankamai tyrimų, kurie įrodytų botulino injekcijų pranašumą, palyginti su kitais medikamentais.

2 lentelė. Pagrindinių vaistų, tinkančių gydyti šlapimo nelaikymą, grupės

Medicininiai prietaisai

Kateterizacija gali būti laikina priemonė, ypač jei šlapimo nelaikymą sukėlė neseniai atlikta operacija, kurios nepageidaujamas poveikis ilgainiui praeis. Keisti ir plauti kateterio maišelius išmokti lengva. Svarbiausia suprasti, kad kateteris išsprendžia padidėjusios prostatos, o ne šlapimo nelaikymo problemą. 

Be tarpvietės ir dubens raumenų treniravimo, dar taikomi makšties pesarai, dar vadinami žiedais. Pastarasis, šlapimo nelaikymo gydymas žiedais, tinka bene visais šlapimo nelaikymo atvejais. Dažnai tai yra vienintelis gydymo būdas, kai negalima atlikti operacijos. Žiedai grąžina nusileidusius ir iškritusius dubens organus į jų normalią poziciją [5, 11, 21]. Yra keletas žiedų rūšių: stabilizuojančių šlaplę esant stresiniam šlapimo nelaikymui, pritaikytų išsiimti pačioms moterims ir tinkamų nešioti lytinių santykių metu. Dauguma žiedų išimami ir įdedami tik gydytojų. Tinkamai parinkto ir įdėto žiedo paprastai moteris nejaučia. Žiedai yra pagaminti iš medicininio silikono, todėl juos nešioti galima ilgai, jie nesukelia alerginių reakcijų. Šis šlapimo nelaikymo gydymo būdas nėra brangus.

Liga gali būti gydoma ir elektrostimuliacija, kai tam tikrais prietaisais stimuliuojami dubens raumenys.

Chirurginis gydymas

Šlapimo nelaikymą galima pagydyti operacija, bet šis būdas taikomas tuo atveju, jeigu per 3–6 konservatyviojo gydymo mėnesius būklė negerėja [2, 6, 9]. Per atvirą klasikinę operaciją šlapimo pūslės kaklelis ir šlaplė pakeliami į normalią anatominę padėtį, iš makšties audinių suformuojant tarsi hamaką. Ši operacija populiari iki dabar, nes po jos problema išsprendžiama 71–93 proc. moterų. Šlapimo nelaikymas gali būti gydomas atliekant laparoskopinę operaciją [10].

Dabar tiek moterims, tiek ir vyrams, nelaikantiems šlapimo, dažniausiai atliekamos minimaliai invazinės operacijos, tinkančios dirgliosios šlapimo pūslės nelaikymo tipui. Tai nesudėtingos, trumpai trunkančios ir žmogaus organizmą tausojančios operacijos.

Veiksmingiausios operacijos, kurios nesudarko moters kūno, nes po jų nelieka pjūvio žymės – padaromas vos 1,5–2 cm pjūvis makštyje): TVT (angl. tension-free vaginal tape – laisvai traukiama makšties kilpa) arba TVT-O (TOT, angl. transobturator tape – pošlaplinio raiščio implantacijos) operacijos. Aplink vidurinę šlaplės dalį implantuojama proleno juosta (TVT tipas) arba po šlaple prakišamas specialus raištis, kuris pakelia šlaplę ir pagerina šlapimo sulaikymą (TOT tipas). Operacijas galima atlikti tiek stacionare, tiek ambulatoriškai. Operacijų trukmė – 15–30 min. Po jos pacientė greitai gali grįžti namo ir po 2–4 savaičių vėl tapti darbinga. Šių operacijų veiksmingumas įrodytas atlikus palyginamuosius tyrimus (lygintas TVT bei kitų, tokių kaip Burcho operacija, veiksmingumas). TVT bei TOT operacijos – auksinis šlapimo nelaikymo fizinio krūvio metu gydymo standartas moterims [4, 9, 17]. Šis būdas pranašesnis už atviras ir laparoskopines operacijas, operacijų rezultatai 80–95 proc. geri.

Pats naujausias šlapimo nelaikymo gydymo metodas – lazeris. Tokio gydymo metu

nepažeidžiama makšties gleivinė, neveikiami kiti moters vidaus organai (gimdos kaklelis, gimda (miomos), kiaušidės ir kt.). Šis gydymas skirtas lengvo ir vidutinio laipsnio krūvio šlapimo nelaikymui gydyti [7]. Teigiamas poveikis stebimas ir esant mišriam šlapimo nelaikymui [23]. Fototerminio veikimo principas grindžiamas tuo, kad susitraukia makšties priekinės sienelės, šlapimo pūslės sienelės, vestibulinės šlaplės dalies ir endopelvinės fascijos kolagenas (pakinta šlapimo pūslės ir šlaplės tarpusavio padėtis, apsunkinamas nevalingas šlapimo pratekėjimas); skatinama naujo kolageno sintezė (suaktyvinimas tęsiasi iki 6 mėnesių, todėl gydomojo poveikio efektas pasireiškia per 6 mėnesius), skatinama kraujagyslių neogenezė, t. y. naujų kraujagyslių gamyba (gerėja audinių mityba); visa tai padeda sukurti geresnę atramą šlapimo pūslei ir kitiems dubens organams, todėl pranyksta arba sumažėja krūvio šlapimo nelaikymo požymiai.

Lazerinio gydymo privalumai:

• neinvazinis (nereikia incizijos);
• neskausmingas, nereikia anestezijos;
• nereikia specialaus pasiruošimo;
• saugus (nėra audinių pažeidimo zonos);
• procedūra trunka 15–30 min.;
• dažniausiai reikalingos 2 procedūros su 1 mėnesio intervalu tarp jų, bet gali reikėti iki 4 procedūrų (priklauso nuo patologijos sunkumo);
• po procedūros galima iš karto grįžti prie kasdienių darbų;
• pagerėjimas iš karto po procedūros ir stiprėja ateinančius 6 mėnesius (didelis pasitenkinimo rodiklis).

Lazerinio gydymo rezultatai: 

• 94 proc. moterų įvardija šlapimo nelaikymo simptomų sumažėjimą;
• 70 proc. pacienčių visai pranyksta šlapimo nelaikymo požymiai (praėjus 120 dienų po procedūros);
• stebimas teigiamas poveikis mišriam šlapimo nelaikymui;
• nepageidaujamų reiškinių nepastebėta.

Šiuolaikinių chirurginių vyrų šlapimo nelaikymo gydymo būdų yra įvairių. Esant lengvo ir vidutinio laipsnio šlapimo nelaikymui, dažniausiai naudojami minimaliai invaziniai reguliuojamieji balionėliai, paprasti raiščiai ir reguliuojamieji pošlapliniai raiščiai, esant sunkiam šlapimo nelaikymui – dirbtiniai šlapimo pūslės raukai arba sfinkteriai [2, 6]. Lietuvoje implantuojama ir alternatyva dirbtiniam sfinkteriui laikoma nauja Atoms sistema. Ji yra pranašesnė ir pigesnė už dirbtinį sfinkterį. Atoms sistema turi 2 dalis – pošlaplinį implantą, prakišamą po šlaple, ir specialų iš tetano pagamintą rezervuarą, įkišamą po mašnelės oda. Abiem dalims implantuoti užtenka vieno pjūvio. Šis implantas gali būti taikomas visiems šlapimo nelaikymo laipsniams, net po spindulinės terapijos, taip pat nesant efekto po kitų atliktų operacijų dėl šlapimo nelaikymo.

Apibendrinimas

Šlapimo nelaikymas – opi problema visose amžiaus grupėse. Laiku atlikta diagnostika ir tinkamiausias gydymo metodo parinkimas gali pagerinti paciento savijautą, gyvenimo kokybę, apsaugoti nuo su šlapimo nelaikymu susijusių komplikacijų išsivystymo.

Gyd. Rūta Mačiulytė
Vilniaus universiteto Medicinos fakultetas

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Searcy J a. R. Geriatric Urinary Incontinence. Nurs Clin North Am. 2017 m. rugsėjo;52(3):447–55.
2. Milsom I, Gyhagen M. The prevalence of urinary incontinence. Climacteric. 2018 m. gruodžio 21 d.;0(0):1–6.
3. Chughtai B, Thomas D, Russell D, Bowles K, Prigerson H. Prevalence of and Risk Factors for Urinary Incontinence in Home Hospice Patients. Eur Urol. 2019 m. vasario 1 d.;75(2):268–71.
4. Paka C, Hallock JL, Trock B, Steele K, James EW. Urinary Incontinence and Pelvic Organ Prolapse Knowledge, Care-Seeking, and Embarrassment in Women Planning Bariatric Surgery: A Cross-sectional Study. Female Pelvic Med Reconstr Surg [Prieiga per internetą]. 2019 m. sausio [cituojama pagal 2019 m. vasario 24 d.]; Available at: http://europepmc.org/abstract/med/30640196
5. Davidson ERW, Myers EM, De La Cruz JF, Connolly A. Baseline Understanding of Urinary Incontinence and Prolapse in New Urogynecology Patients. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019 m. vasario;25(1):67.
6. Averbeck MA, Woodhouse C, Comiter C, Bruschini H, Hanus T, Herschorn S, et al. Surgical treatment of post-prostatectomy stress urinary incontinence in adult men: Report from the 6th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn. 2019 m.;38(1):398–406.
7. Pardo JI, Solà VR, Morales AA. Treatment of female stress urinary incontinence with Erbium-YAG laser in non-ablative mode. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 m. rugsėjo 1 d.;204:1–4.
8. Thomas-White KJ, Kliethermes S, Rickey L, Lukacz ES, Richter HE, Moalli P, et al. Evaluation of the urinary microbiota of women with uncomplicated stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2017 m. sausio 1 d.;216(1):55.e1-55.e16.
9. Kobashi Kathleen C., Albo Michael E., Dmochowski Roger R., Ginsberg David A., Goldman Howard B., Gomelsky Alexander, et al. Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: AUA/SUFU Guideline. J Urol. 2017 m. spalio 1 d.;198(4):875–83.
10. Gray M. Context for Practice: Intraoperative Pressure Injury Prevention, Moisture-Associated Skin Damage, and Self-management of Urinary Incontinence. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2019 m. vasario;46(1):10.
11. Hutton EK, Hannah ME, Willan AR, Ross S, Allen AC, Armson BA, et al. Urinary stress incontinence and other maternal outcomes 2 years after caesarean or vaginal birth for twin pregnancy: a multicentre randomised trial. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2018 m.;125(13):1682–90.
12. Cacciari LP, Dumoulin C, Hay-Smith EJ. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women: a cochrane systematic review abridged republication. Braz J Phys Ther [Prieiga per internetą]. 2019 m. sausio 22 d.; Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1413355518304465
13. Tähtinen RM, Cartwright R, Vernooij RWM, Rortveit G, Hunskaar S, Guyatt GH, et al. Long-term risks of stress and urgency urinary incontinence after different vaginal delivery modes. Am J Obstet Gynecol. 2019 m. vasario 1 d.;220(2):181.e1-181.e8.
14. Kannan P, Winser SJ, Fung B, Cheing G. Pelvic floor muscle training alone and in combination with biofeedback and/or electrical stimulation for urinary incontinence following prostatectomy: a meta-analysis. Physiotherapy. 2019 m. sausio 1 d.;105:e26–7.
15. Liu Z, Liu Y, Xu H, He L, Chen Y, Fu L, et al. Effect of Electroacupuncture on Urinary Leakage Among Women With Stress Urinary Incontinence: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 m. birželio 27 d.;317(24):2493–501.
16. Medina HL, Williams K, Tincello DG, Lipp A, Shaw C. Evaluation of the IncoStress device for urinary incontinence: a feasibility study and pilot randomised controlled trial. Int Urogynecology J [Prieiga per internetą]. 2018 m. rugpjūčio [cituojama pagal 2019 m. vasario 24 d.]; Available at: http://europepmc.org/abstract/med/30105441
17. Hill B, Fletcher S, Blume J, Adam R, Ward R. Volume at First Leak Is Associated With Sling Failure Among Women With Stress Urinary Incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg [Prieiga per internetą]. 2018 m. sausio [cituojama pagal 2019 m. vasario 24 d.]; Available at: http://europepmc.org/abstract/med/29384748
18. Lim Renly, Liong Men Long, Leong Wing Seng, Karim Khan Nurzalina Abdul, Yuen Kah Hay. Pulsed Magnetic Stimulation for Stress Urinary Incontinence: 1-Year Followup Results. J Urol. 2017 m. gegužės 1 d.;197(5):1302–8.
19. Araujo CC, Marques AA, Juliato CRT. The Adherence of Home Pelvic Floor Muscles Training Using a Mobile Device Application for Women With Urinary Incontinence: A Randomized Controlled Trial. Female Pelvic Med Reconstr Surg [Prieiga per internetą]. 2019 m. sausio [cituojama pagal 2019 m. vasario 24 d.]; Available at: http://europepmc.org/abstract/med/30624250
20. Grigoriadis C, Hassiakos D, Bakas P, Tympa A, Panoulis C, Creatsas G, et al. Effect of gonadal steroid receptors alterations on the pathophysiology of pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Minerva Ginecol. 2016 m. vasario;68(1):37–42.
21. Simpson AN, Garbens A, Dossa F, Coyte PC, Baxter NN, McDermott CD. A Cost-Utility Analysis of Nonsurgical Treatments for Stress Urinary Incontinence in Women. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2019 m. vasario;25(1):49.
22. Pearce MM, Zilliox MJ, Rosenfeld AB, Thomas-White KJ, Richter HE, Nager CW, et al. The female urinary microbiome in urgency urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2015 m. rugsėjo 1 d.;213(3):347.e1-347.e11.
23. Pergialiotis V, Prodromidou A, Perrea DN, Doumouchtsis SK. A Systematic Review on Vaginal Laser Therapy for Treating Stress Urinary Incontinence: Do We Have Enough Evidence? Obstet Gynecol Surv. 2018 m. sausio;73(1):17.