Vyresnio amžiaus žmonių nemiga ir jos gydymas

Amerikiečių Psichikos sutrikimų diagnostikos ir statistikos vadovo 5 leidime (DSM-5) nemiga apibrėžiama kaip miego sutrikimas, sukeliantis kliniškai reikšmingus skundus ar funkcinę negalią ir pasireiškiantis ne mažiau kaip 3 dienas per savaitę 3 mėnesius iš eilės. Europoje naudojamoje Tarptautinėje ligų ir būklių klasifikacijoje (ICD-10) nemiga apibūdinama panašiai, tik skundai turi trukti mažiausiai 1 mėnesį.

Tai viena dažniausių miego problemų vyresnio amžiaus žmonių grupėje; beveik 50 proc. senjorų skundžiasi, kad jiems sunku užmigti arba jų miegas yra nelabai gilus. Viename prospektyviajame tyrime 6 800 tiriamųjų grupėje (65 metų ir vyresni asmenys) nemiga nustatyta 5 proc. pacientų; per vienus stebėjimo metus jų padaugėjo 7,97 proc. Dažniausiai skundžiamasi negiliu miegu ir ankstyvu pabudimu (nuo 50 iki 70 proc.), kiek rečiau – sunkiu užmigimu (nuo 35 iki 60 proc.) arba nekokybišku, poilsio nesuteikiančiu miegu (nuo 20 iki 25 proc.). Senstant visuomenei, tai tampa vis dažnesne medicinine, socialine ir ekonomine problema [1].

Miego struktūros pokyčiai senstant ir nemigą sukeliantys veiksniai

Miego fazių kaita naktį yra vadinama miego architektūra. Net ir sveikų vyresnio amžiaus individų miego struktūra skiriasi nuo vidutinio amžiaus suaugusiųjų. Senstant ilgėja užmigimo laikas, trumpėja bendras miego laikas, mažėja jo efektyvumas. Trumpėja lėtųjų bangų (giliojo) miego trukmė, padidėja miego fragmentiškumas (jis aiškiau jaučiamas). Dėl natūralių cirkadinio ritmo pokyčių vyresni žmonės anksčiau eina miegoti ir anksčiau prabunda, todėl dažnai būna mieguistesni ir dažniau linkę prigulti dieną [2]. Šie pokyčiai yra fiziologiniai, todėl nemiga turėtų būti diagnozuojama tik tada, kai pablogėja žmogaus funkcinė būklė ar / ir gyvenimo kokybė.

Nemigai išsivystyti svarbūs demografiniai, biologiniai, socialiniai ir medicininiai veiksniai. Moterys serga dažniau nei vyrai (maždaug 1,7 karto), taip pat nemiga dažniau linkusi paveikti išsiskyrusius, vienišus ar našlius nei gyvenančius santuokoje. Nustatytas ir nemigos ryšys su menkesniu išsilavinimu, pajamomis, žalingais įpročiais ir mažesniu fiziniu aktyvumu. Iš įdomesnių faktų paminėtinas didesnis nemigos paplitimas tarp asmenų, ypač moterų, slaugančių savo artimuosius [1].

Dažnai nemiga vyresniems asmenims yra komorbidiška, pasireiškia su kitomis lėtinėmis būklėmis, todėl pirminis problemos sprendimas turėtų būti siejamas su šių būklių gydymu. 1 lentelėje nurodomos galimos vyresnių pacientų lėtinės nemigos priežastys.

Pirminiai specifiniai miego sutrikimai:
cirkadinio ritmo sutrikimai
miego apnėja (obstrukcinė, centrinė ar mišri)
neramių kojų sindromas
periodinių galūnių judesių sutrikimai (naktinis mioklonusas)
REM fazės miego sutrikimai
Fizinės būklės:
lėtinis skausmas (artritas, skeleto raumenų sistemos skausmai, kt.)
kardiovaskulinės: širdies nepakankamumas, krūtinės angina
kvėpavimo sistemos ligos: lėtinė obstrukcinė plaučių liga, lėtinis rinitas
gastrointestinės ligos: gastroezofaginio refliukso liga, opaligė, vidurių užkietėjimas
urologinės problemos: šlapimo nelaikymas, nikturija
centrinės nervų sistemos ligos: Parkinsono liga, insultas, demencija, epilepsija
psichiatrinės ligos: nerimas, depresija, psichozė, delyras
menopauzė (karščio bangos)
Netinkami kasdieniai įpročiai: ilgas dienos miegas, sėslus gyvenimo būdas, gausi vėlyva vakarienė, lovos naudojimas netinkamoms veikloms (skaityti, naršyti internete, žiūrėti televizorių)
Aplinkos veiksniai: šviesa, triukšmas, netinkama kambario temperatūra, nepatogi lova, mažai natūralios saulės šviesos dieną
Medikamentai ir cheminės medžiagos: vaistai, psichoaktyviosios medžiagos, alkoholis, kofeinas
1 lentelė. Vyresnio amžiaus žmonių nemigą lemiantys veiksniai [2]

Nemigos įtaka vyresnių žmonių sveikatai

Negydoma nemiga gali sukelti kitų sveikatos problemų. Tokiems vyresnio amžiaus žmonėms 23 proc. dažniau pasireiškia depresija. Nemiga ir tokios psichiatrinės ligos kaip nerimas ir depresija yra susijusios abipusiais ryšiais. Be to, nemiga padidina suicido riziką. Miego trūkumas ir nemiga yra susiję su hipertoninės ligos, miokardo infarkto ir, spėjama, insulto rizika. Kito tyrimo duomenis, suaugusieji (vidutinio amžiaus ir vyresni), kurie miegojo 5 val. ir mažiau, 2,5 karto dažniau sirgo cukriniu diabetu, palyginti su panašaus amžiaus asmenimis, kurie miegojo 7–8 val./p.; yra duomenų, kad tokiems pacientams yra didesnė metabolinio sindromo rizika.

Lėtinė nemiga blogina kognityvines funkcijas, padidina griuvimų ir šlaunikaulio lūžio riziką, yra susijusi su didesniu mirtingumu, ypač asmenims, gyvenantiems ilgalaikės socialinės globos namuose. Su šiais padariniais susijęs ir ilgalaikis benzodiazepinų vartojimas nemigai gydyti. Dirbantiems asmenims nemiga mažina darbo produktyvumą ir lemia didesnį nedarbingumo dienų skaičių [1, 2].

Nemigos gydymas

Gydymo tikslas yra sumažinti nemigos sukeliamus skundus ir pagerinti paciento (ir jo šeimos) gyvenimo kokybę. Tinkamas nemigos gydymas padeda išvengti ilgalaikės nemigos sukeliamų sveikatos sutrikimų, be to, gali pagerinti paciento kognityvines funkcijas ir produktyvumą, sumažinti sveikatos išteklių naudojimą, padėti išvengti nelaimingų atsitikimų dėl padidėjusio mieguistumo dieną.

Nemigos gydymas gali būti tiek medikamentinis, tiek nemedikamentinis. Nemedikamentinis gydymas vis dar yra nepagrįstai nuvertinamas ir per mažai naudojamas kasdienėje gydytojų praktikoje. Pirmiausia pacientas turėtų būti supažindinamas su miego higienos patarimais. Įrodyta, kad vien jų laikymasis dažniausiai reikšmingo efekto nesuteikia, tačiau šios rutinos turėtų būti laikomasi ir tuomet, kai pereinama prie kitų gydymo metodų. Miego higienos patarimai nurodyti 2 lentelėje.

Vengti ar sumažinti kofeino, cigarečių, alkoholio, stimuliuojamųjų medžiagų ir vaistų vartojimą
Jei nėra fizinės negalios, padidinti fizinį aktyvumą po pietų ar ankstyvą vakarą – pasivaikščioti, lengvai pasportuoti lauke
Gauti kuo daugiau natūralios saulės šviesos po pietų arba ankstyvą vakarą (1–2 val.)
Vengti pogulio po 14 val., per dieną turėtų būti ne daugiau kaip 1 pogulis ( ≤30 min)
Peržiūrėti vartojamus vaistus ir jų galimą įtaką miegui
Eiti miegoti tik pajutus mieguistumą
Palaikyti tinkamą miegamojo temperatūrą
Sumažinti šviesą ir triukšmą miegamajame
Nevalgyti gausios vakarienės, geriau pasirinkti lengvą užkandį
Mažinti skysčių vartojimą vakare
Laikytis režimo: eiti miegoti ir keltis tuo pačiu metu, būtinas reguliarus mankštos ir valgio laikas
Streso mažinimas: nediskutuoti nerimą keliančiomis temomis prieš miegą, nesijaudinti, jei nepavyksta užmigti, praktikuoti atsipalaidavimo pratimus
2 lentelė. Miego higienos patarimai [2]

Kitos nemedikamentinės nemigos gydymo priemonės apima įvairias psichoterapijos rūšis. Viena labiausiai ištirtų – kognityvinė elgesio terapija (CBT-I, angl. Cognitive Behavioural Therapy-Insomnia). Ji susideda iš edukacijos (miego higienos mokymas, aiškinimas apie normalų miegą, amžinius pokyčius), atsipalaidavimo mokymo (raumenų atpalaidavimas, autogeninė treniruotė, meditacija), bihevioristinių strategijų (stimulo kontrolės, miego ribojimo) ir kognityvinės terapijos. Reikalingos 4–8 terapinės sesijos. Kognityvinės elgesio terapijos efektas įrodytas klinikiniuose tyrimuose tiek nemigai, tiek komorbidinėms būklėms (nerimui ir depresijai) gydyti. Gydant trumpalaikę nemigą, kognityvinė elgesio terapija ir farmakoterapija yra vienodai efektyvios. Gydant ilgalikę nemigą, kognityvinė elgesio terapija yra pranašesnė už farmakoterapiją. Didžiausia problema išlieka jos prieinamumas ir specialistų trūkumas.

Kitos psichoterapijos rūšys, taikomos nemigai gydyti, yra sąmoningo įsisąmoninimo (angl. mindfulness) technika (apima streso mažinimo priemones) ir hipnoterapija. Su šiomis psichoterapijos rūšimis atlikti klinikiniai tyrimai yra gana riboti, todėl aiškių efektyvumo įrodymų kol kas trūksta.

Įvertinus dabar esančių klinikinių tyrimų duomenis, kognityvinė elgesio terapija turėtų būti rekomenduojama vyresnių pacientų ilgalaikei nemigai gydyti kaip pirmojo pasirinkimo metodas [4].

Medikamentinis gydymas. Nemigai gydyti naudojamos kelios vaistų grupės:

  • benzodiazepinai (BZD, diazepamas, flunitrazepamas, flurazepamas, lormetazepamas, nitrazepamas, oksazepamas, temazepamas, triazolamas);
  • benzodiazepinų receptorių agonistai (BZRA, zaleplonas, zolpidemas, zopiklonas);
  • antidepresantai (agomelatinas, amitriptilinas, doksepinas, mianserinas, mirtazapinas, trazodonas, trimipraminas);
  • antipsichotikai (chlorprotiksenas, levomepromazinas, melperonas, olanzapinas, pipamperonas, kvetiapinas);
  • antihistamininiai vaistai (difenhidraminas, doksilaminas, hidroksizinas, prometazinas);
  • fitoterapija (apyniai, melisos, pasifloros, valerijonai);
  • melatonino receptorių agonistai (melatoninas, ramelteonas, lėto atpalaidavimo melatoninas);
  • oreksino receptorių antagonistai (suvoreksantas, registruotas tik JAV). Pajuodintu šriftu pažymėti preparatai, registruoti ir Lietuvoje.

BZD ir BZRA yra vieni seniausiai naudojamų vaistų miego sutrikimams gydyti. Daugelyje klinikinių tyrimų nustatytas jų efektyvumas trumpo gydymo kurso (iki 4 savaičių) metu; teigiamas gydymo efektas pasiekiamas iki 76 proc., remisija – 47 proc. pacientų. Naudojant ilgalaikiam gydymui, didėja nepageidaujamų reiškinių galimybė, kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, mažėja jų efektyvumas. Esant ilgalaikio gydymo poreikiui, rekomenduojama BZD ir BZRA dozes palaipsniui mažinti iki nutraukimo, taikyti kognityvinę elgesio terapiją arba skirti gydymą antidepresantais [4]. Tiek BZD, tiek BZRA veikia GABA receptorius smegenyse; skirtumas toks, kad BZRA selektyviai veikia GABA alfa-1 receptorių potipį, todėl neturi BZD būdingo anksiolitinio ir antikonvulsinio veikimo. Ilgalaikis šių vaistų grupių vartojimas sukelia priklausomybę, nutraukimo reiškinius, motorikos sutrikimus, blogina kognityvines funkcijas ir nerekomenduojamas vyresnio amžiaus asmenims. Bet kuriuo atveju tikslinga pasirinkti kuo trumpesnio veikimo BZD ir BZRA. Lietuvoje itin dažnai naudojami lorazepamas ir klonazepamas nerekomenduojami nemigai gydyti dėl didelės pripratimo rizikos bei ilgos veikimo trukmės. Jie svarstytini tik pacientams, kuriems šie vaistai gali būti tikslingi gydant gretutines ligas [5].

Zolpidemas yra vienas dažniausiai naudojamų vaistų nemigai gydyti. Jo skilimo pusperiodis trumpesnis (2–3 val.) nei zopiklono (5–6 val.), todėl sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių dieną. Abu šie vaistai tinka siekiant sutrumpinti užmigimo trukmę, bet dėl trumpo veikimo zolpidemas gali būti netinkamas pasirinkimas, siekiant prailginti bendrą miego trukmę ir pagerinti jo kokybę. Be to, zolpidemo koncentracija moterų organizme dėl tam tikrų metabolizmo ypatumų išlieka didesnė. Tai gali sukelti didesnį mieguistumą kitą dieną, sutrikdyti tam tikrą psichomotorinę veiklą, pavyzdžiui, vairavimą [1]. Zolpidemas kontraindikuotinas esant su miegu susijusioms kvėpavimo problemoms, sunkaus laipsnio kepenų nepakankamumui ir kvėpavimo nepakankamumui. Nerekomenduojamas ilgesniam nei 4 savaičių gydymo kursui, nes turi panašius ilgalaikio vartojimo padarinius kaip ir BZD, staigiai nutraukus, gali pasireikšti stipri nemiga. Gydymui skiriama kasdienė 5–10 mg dozė.

Zopiklonas, be hipnotinių savybių, pasižymi silpnu anksiolitiniu, anikonvulsiniu ir miorelaksaciniu poveikiu. Skiriant 7,5 mg, vaistas sutrumpina užmigimo trukmę ir sumažina naktinių atsibudimų skaičių. Bendra miego trukmė taip pat pailgėja. Turi mažesnį poveikį mieguistumui dieną, ilgalaikei tolerancijai išsivystyti ir kognityvinėms funkcijoms nei BZD [2].

Nemigai gydyti naudojami daugiausiai sedacinėmis savybėmis pasižymintys antidepresantai. Verta pastebėti, kad nemigai gydyti rekomenduojamos dozės yra mažesnės, nei skiriamos depresijai gydyti. Kai kurių klinikinių tyrimų duomenimis, jų efektas nemigai gydyti yra kiek mažesnis nei BZD ar BZRA, tačiau tai gali būti pirmojo pasirinkimo vaistai gydant komorbidišką nemigą (depresija, nemigos gydymas, sergant Alzheimerio liga, kt.) [4]. Trazodonas (25–100 mg/p., Lietuvoje registruotos prailginto atpalaidavimo 75 mg ir 150 mg formos) efektyvus trumpinant užmigimo trukmę ir gerinant miego kokybę, tačiau jo nepageidaujami reiškiniai (galvos svaigimas, aritmijos, ortostatinė hipotenzija, priapizmas) labai nepageidaujami vyresnio amžiaus pacientams, todėl klinikinėje praktikoje vaistas nemigai gydyti skiriamas retai. Mirtazapinas pagerina daugelį miego kokybės parametrų, veikia išskirtinai per histaminerginės sistemos antagonizmą. Dėl galimo pripratimo prie mirtazapino sukeliamos sedacijos ir kitų nepageidaujamų reiškinių (svorio augimo), vaistas nerekomenduotinas vien nemigai gydyti [1].

Antihistamininiai vaistai retai naudojami nemigai gydyti. Sedacija iš esmės yra šių vaistų nepageidaujamas reiškinys, kuris, gydant pacientą ilgesnį laiką, praeina (išsivysto tolerancija). Įdomus faktas, kad daugumos antidepresantų sedacinis efektas pasireiškia per histaminerginę sistemą, tačiau kiek kitais mechanizmais [4].

Klinikinių tyrimų, kuriuose antipsichotikai skirti vien nemigai gydyti, iš esmės nėra. Yra įrodymų, kad šios grupės vaistai prailgina bendrąją ir lėtųjų bangų miego fazių trukmę šizofrenija sergantiems pacientams; dėl galimų sunkių nepageidaujamų reiškinių šie vaistai neskirtini nemigai gydyti, jei nėra gretutinės psichiatrinės patologijos [4].

Neatlikta geros kokybės klinikinių tyrimų gydant nemigą augaliniais preparatais. Šiuo metu klinikinėje praktikoje augaliniai preparatai nėra rekomenduojami lėtinei nemigai gydyti. Alkoholis (kartais vartojamas savigydai miego problemoms išspręsti) pagreitina užmigimą, pirmojoje nakties pusėje pailgina lėtųjų bangų miego fazes, sutrumpina REM fazes. Sumažėjus alkoholio kiekiui kraujyje, antrojoje nakties pusėje neproporcingai padaugėja REM miego, miegas fragmentuojasi, todėl pabundama anksti.

Kai kurios studijos rado teigiamą melatonino ir melatonino receptorių agonistų įtaką gydant nemigą (pvz., sutrumpėjo užmigimas), be to, iš esmės nenustatyta jokių nepageidaujamų reiškinių, tačiau nėra atlikta kokybiškų klinikinių tyrimų, įrodančių šios vaistų grupės reikšmę gydant nemigą [4]. Atsižvelgiant į natūralų melatonino koncentracijos mažėjimą senstant, kai kurie ekspertai suaugusiųjų nemigai gydyti rekomenduoja skirti 2 mg ir didesnes dozes [1], tačiau efektyvumo įrodymai menki. Lietuvoje galima įsigyti įvairių maisto papildų, kurių sudėtyje yra 1 mg melatonino, kiti šios grupės vaistai neregistruoti.

Alternatyvioji medicina nemigai gydyti rekomenduoja naudoti akupunktūrą, aromaterapiją, pėdų refleksoterapiją, homeopatiją, meditacinę judesių terapiją, muzikos terapiją ir jogą. Šie metodai mažai tirti, tačiau naudojami klinikinėje praktikoje. Jie gali būti pasirinkimo variantas tam tikrai pacientų grupei, ypač derinant su psichoterapiniais metodais [4].

Kaip dozuoti miegui pagerinti skirtus vaistus? Gali būti pasirenkamos kelios strategijos: vaistai skiriami kasdien, einant miegoti, arba 2–5 k./sav., mažinant priklausomybės riziką. Metodas, kai vaistai geriami pagal poreikį (pacientui atsibudus naktį), kritikuotinas dėl perdozavimo galimybės ir galimo didesnio mieguistumo dieną. Visus nemigai skirtus vaistus rekomenduojama vartoti iki 4 savaičių. Esant komplikuotoms klinikinėms situacijoms ar ilgalaikei nemigai, gali būti svarstytini ir ilgesni kursai. Tokiu atveju turėtų būti numatyti reguliarūs susitikimai su pacientu, kad būtų įvertintas gydymo efektyvumas, galimas priklausomybės išsivystymas arba nusprendžiama baigti ar keisti gydymą [5].

Gyd. Giedrė Armalienė
Respublikinė Panevėžio ligoninė

Literatūra

1. Patel D, Steinberg J, Patel P. Insomnia in the Elderly: A Review. J Clin Sleep Med, 2018;14(6):1017–1024.

2. Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the Elderly: Cause, Approach and Treatment. The American Journal of Medicine, 2006, 119, 463-469.

3. Winkelman WJ. Overview of the treatment of insomnia in adults. UpToDate, last updated Mar 29, 2019.

4. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res, 2017, 26, 675-700.

5. Schutte-Rodin S, Broch L, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med, 2008;4(5):487-504.