Arterines hipertenzijos ir miokardo protekcija pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu
Širdies raumens apsaugojimo (kardioprotekcijos) sąvoka apima visas gydymo priemones, kuriomis siekiama sumažinti ūminio miokardo infarkto (UMI) pasekmes: sumažinti mirštamumą, širdies nepakankamumo ir skilvelinių širdies ritmo sutrikimų dažnį. Pirmasis kardioprotekcijos žingsnis yra kraujotakos vainikinėje arterijoje atkūrimas bei antitrombocitinių ir/ar antitrombozinių vaistų skyrimas, po to taikomas gydymas beta adrenoblokatoriais ir angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais (AKFI), kurių naudos įrodymų nuolatos daugėja. Tačiau apžvelgiant AKFI, ne visi pasižymi aukštu įrodymo lygiu. Neatsitiktinai 2008 m. lapkričio mėn. Europos kardiologų draugijos priimtose Ūminio miokardo infarkto, esant ST pakilimui, gairėse rekomenduojama vos keletas AKFI molekulių, tarp kurių išskiriama pirmiausia sudėtyje turinčios sulhidrilinę grupę.
Kad pacientų, sergančių UMI, mirštamumas yra juo mažesnis, juo anksčiau pradedama gydyti AKFI, įrodė trys dideli klinikiniai tyrimai – ISIS-4 (kaptoprilis), GISSI-3 (lizinoprilis) ir SMILE (zofenoprilis). Šiuose tyrimuose pacientų mirštamumas ženkliai – net 30–50 proc. sumažėjo per pirmąsias 24 val. po AKFI paskyrimo. Tai rodo, kad AKFI nauda lemia ne tik ilgalaikis šių vaistų poveikis kairiojo skilvelio (KS) remodeliavimuisi. Ankstyvojo UMI pacientų mirštamumo sumažėjimas yra tiesiogiai proporcingas širdies renino– angiotenzino sistemos slopinimui. Klinikiniu tyrimu rezultatai rodo, kad zofenoprilis pasižymi stipriausiu poveikiu širdies angiotenziną konvertuojančiam fermentui.
Zofenoprilis pasižymi dideliu veiksmingumu, reikšmingu audinių selektyvumu ir ilga veikimo trukme bei nepertraukiamu širdies AKF slopinimu. Taip pat zofenopriliui yra budingos kardioprotekcines savybes bei skilvelių remodeliavimąsi slopinantis poveikis. Iš kitu AKFI zofenoprilis išsiskiria sulfhidriline molekulės dalimi, lemiančia zofenoprilio gebėjimą prijungti laisvuosius deguonies radikalus. Yra įrodyta, kad zofenoprilis pasižymi antioksidacinėmis savybėmis tiek širdyje, tiek kraujagyslėse, o šios savybes padeda užkirsti kelia endotelio disfunkcijai, lemia antiišeminį, priešuždegiminį ir antiaterogeninį zofenoprilio veikimą. Tyrimais nustatyta, kad zofenoprilis didina azoto oksido (NO) gamybą, mažina plazmos MTL oksidacija bei lėtina ateroskleroziniu pažeidimu progresavimą kraujagyslėse. Taip pat įrodyta, kad zofenoprilis gali sumažinti ateroskleroziniu kraujagyslių pažeidimų plotą: bendras ateroskleroziniu pažeidimu pelių aortose plotas sumažėjo 78–89 proc., triušių aortose ir miego arterijose – 34–39 proc.
Zofenoprilis buvo išsamiai ištirtas SMILE projekto tyrimais: pilotiniu SMILE tyrimu, SMILE, SMILE-2 ir SMILE- ISCHEMIA. Pirmuosius įrodymus apie tai, kad zofenoprilis sumažina miokardo išemija sergantiesiems UMI, pateikė pilotinis SMILE tyrimas: zofenopriliu gydytiems pacientams krūtinės angina kartojosi ženkliai rečiau. SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long term Evaluation) tyrimas buvo pirmasis, kuriame AKF inhibitorius buvo skiriamas per pirmąsias 24 valandas po UMI. Šiuo tyrimu buvo vertinama gydymo zofenopriliu nauda ūminiu priekiniu miokardo infarktu sergantiems pacientams, nuo simptomų pradžios praėjus mažiau nei 24 valandoms, kai trombolizinis gydymas nebuvo skiriamas. Tyrime dalyvavo 1 556 pacientai nuo 18 iki 80 metu amžiaus. Atsitiktines atrankos metodu pacientai buvo suskirstyti i dvi grupes – vienos grupes pacientams 6 savaites buvo skiriamas geriamasis zofenoprilis, kitos – placebas. Pradine zofenoprilio doze buvo 7,5 mg, po 12 valandų buvo skiriama tokia pati vaisto doze, vėliau dozė buvo nuolatos didinama du kartus iki galutinės tikslines 30 mg dozės, stengiantis sistolinį kraujo spaudimą palaikyti >100 mm Hg. Po 6 savaičių tyrimo vaistų vartojimas nutrauktas, tačiau pacientai 48 ± 4 savaites toliau vartojo kitus vaistus. Mirė ar sunkus širdies nepakankamus išsivystė 83 (10,6 proc.) placebo grupės ir 55 (7,1 proc.) zofenoprilio grupės pacientams. Lyginant su placebu, zofenoprilis per 6 savaites ženkliai – net 32,7 proc. – sumažino santykinę staigios mirties ir sunkaus širdies nepakankamumo riziką, o bendra sunkių ŠKL komplikacijų rizika sumažėjo daugiau nei 34 proc. Per 6 gydymo savaitės krūtinės angina kartojosi 153 (19,5 proc.) placebo ir 128 (16,6 proc.) grupes pacientams,krūtinės anginos rizika sumažėjo 18 proc. Po 12 mėnesių mirštamumas zofenoprilio grupėje buvo ženkliai mažesnis. Tai rodo, kad teigiamas zofenoprilio poveikis išlieka ir po gydymo. Zofenoprilis taip pat pagerino dideles rizikos pacientų – sergančių cukriniu diabetu (CD), metaboliniu sindromu bei hipercholesterolemija – prognozę. Vėliau SMILE tyrimo subgrupių analizė parodė, kad zofenoprilis sumažino mirčių ir sunkaus širdies nepakankamumo dažnį pacientams, sirgusiems MI, CD, krūtinės angina bei arterine hipertenzija. SMILE-II tyrimu lygintas zofenoprilio ir lizinoprilio poveikis UMI sergantiems pacientams, kuriems buvo skiriamas trombolizinis gydymas. Tyrime dalyvavo 1 024 pacientai nuo 18 iki 75 metu amžiaus. Vienos grupės pacientams buvo skiriama 30–60 mg per dieną geriamojo zofenoprilio, kitos grupės pacientams – 5–10 mg per dieną geriamojo lizinoprilio. Gydymas buvo pradedamas per pirmąsias 12 valandų po trombolizinio gydymo ir tęsiamas 42 dienas. Ženklios hipotenzijos dažnis zofenoprilio ir lizinoprilio grupese buvo panašus (atitinkamai 10,9 proc. ir 11,7 proc.), tačiau su tiriamuoju vaistu susijusi hipotenzija zofenoprilio grupėje pasitaikė statistiškai patikimai rečiau nei lizinoprilio grupėje (atitinkamai 6,7 proc. ir 9,8 proc., p < 0,05). Kitu šalutiniu reiškiniu dažnis abiejose tiriamųjų grupėse ženkliai nesiskyrė.
Italijoje atliktas dvigubai aklas atsitiktinių imčių SMILE–ISCHAEMIA tyrimas patvirtino antiišeminį ir kardioprotekcinį zofenoprilio veikimą. Šiame tyrime dalyvavo 349 miokardo infarktu (MI) persirgę pacientai, kurių kairiojo skilvelio funkcija nebuvo ženkliai sutrikusi (KS išstūmio frakcija > 40 proc.). Tiriamiesiems 6 mėnesius skirtas gydymas zofenopriliu 30–60 mg per diena (177 pacientai) arba placebu (172 pacientai). Tyrimo metu vertinti kombinuoti ženklūs ST-T pakitimai ambulatorinėje elektrokardiogramoje (EKG), EKG pakitimu arkrūtinės anginos simptomų atsiradimas Tredmilo krūvio testo metu, kartotiniu MI ir revaskuliarizacijos procedūrų dėlkrūtinės anginos dažnis. IT-T pakitimų ambulatorinėje EKG, EKG pakitimų arkrūtinės anginos dažnis krūvio mėginio metu, kartotiniu MI ir revaskuliarizacijos procedūrų dažnis ženkliai mažesnis buvo zofenoprilio grupėje – 20,3 proc., placebo grupėje šių įvykių dažnis sieke 35,9 proc. ST-T nusileidimas ambulatorinėje EKG registruotas 10,7 proc. zofenoprilio grupės ir 22,7 proc. placebo grupės pacientų. ST-T nusileidimas –fizinio krūvio metu zofenoprilio ir placebo grupėse registruotas atitinkamai 14,2 proc. ir 26,7 proc. pacientų; zofenoprilio grupėje maksimalus STT nusileidimas buvo mažesnis, taip pat trumpesnė buvo vidutinė ST-T nusileidimo trukmė. Angininiai skausmai taip pat ženkliai rečiau kartojosi zofenopriliu gydytiems pacientams – 4,7 proc. (placebo grupėje – 14,3 proc.). bei skilvelinė aritmija (3,8 vs 10,5 proc., p = 0,048). Lėtinio širdies nepakankamumo išsivystymo bei progresavimo rizika taip pat mažesnė buvo zofenoprilio grupėje. SMILE–ISCHEMIA buvo pirmasis tyrimas, kuriuo vertintas AKF inhibitorių poveikis praeinančios išemijos simptomams bei MI persirgusiems pacientams, kurių būklė yra stabili ir nėra kitų indikacijų gydyti AKF inhibitoriais (pvz., širdies nepakankamumo, nekoreguotos arterinės hipertenzijos). Zofenoprilis ženkliai sumažino spontanines ir fizinio krūvio sąlygotos miokardo išemijos dažnį bei sunkumą. Taip pat zofenoprilis sumažino ŠKL komplikacijų riziką. Kardioprotekcinis zofenoprilio poveikis bent jau iš dalies nepriklausė nuo arterinio kraujo spaudimo kontrolės, kairiojo skilvelio funkcijos, kitų vartojamų vaistų bei gretutinių ligų, kaip antai arterinės hipertenzijos, cukrinio diabeto ar dislipidemijos. Tyrėjai mano, kad gydymas zofenopriliu pacientų prognozę pagerino labiau, nei butų galima tikėtis iš jo poveikio hemodinamikai.
Apibendrinant galima daryti išvadą, kad AKFI zofenoprilis ženkliai pagerina UMI sergančių pacientų prognozę, pasižymi greitu ir ilgalaikiu palankiu poveikiu hemodinamikai ir širdies raumeniui bei kitomis teigiamoms savybėmis. Gydant zofenopriliu, sunkių ŠKL komplikacijų dažnis sumažėjo 30 proc., o tai yra puikus kardioprotekcijos pavyzdys.
Parengė gyd. S. Bučytė