Normalaus gimdymo biomechanizmas
Normalus gimdymas – kai pirmeiga pakaušio, vaizdas priekinis, pozicija pirmoji. Skiriami gimdymo biomechanizmo momentai:
- Galvos nusileidimas. Vaisiaus galva yra nusileidusi į dubenį, kai jos diameter biparietalis yra žemiau įeigos plokštumos. Strėlinė siūlė atsiduria viduryje tarp gaktinės sąvaržos ir kryžkaulio kyšulio. Tai sinklitiškas galvos statymasis į dubenį.
- Galvos palinkimas, flexio capitis. Vaisiaus stuburo kaklinė dalis palinksta, smakras priartėja prie krūtinės ląstos, pakaušis nusileidžia žemyn. Vedamasis taškas – užpakalinis momenėlis – tampa žemiausiai esančia galvos dalimi gimdymo kanalo atžvilgiu. Galvos strėlinė siūlė sutampa su įėjimo į mažąjį dubenį plokštumos skersuoju ar įstrižiniu matmeniu. Vaisiaus galva statosi į mažąjį dubenį mažiausia apimtimi popakaušiniu momens – mažuoju įstrižiniu matmeniu, circumferentio suboccipitobregmatica – 32 cm, diameter suboccipitobregmaticus – 9,5 cm.
- Vidinis galvos pasisukimas, rotatio capitis interna. Vaisiaus galva pradeda suktis mažojo dubens vidurio plokštumos didžiausių matmenų dalyje. Ji sutinka pasipriešinimą mažojo dubens vidurio plokštumos mažiausių matmenų dalyje ir yra priversta taikytis prie dubens matmenų. Vaisiaus, gimstančio iš pirmosios pozicijos, galva sukasi per dešinįjį įstrižą matmenį, pakaušis artėja prie sąvaržos, veidinė dalis – prie kryžkaulio, vidinis galvos pasisukimas baigiasi dubens išėjimo plokštumoje, kur strėlinė siūlė sutampa su tiesiuoju šios plokštumos matmeniu.
- Galvos atsilošimas, deflexio capitis, – vaisiaus galva atsilošia dubens išėjimo plokštumoje. Atramos tašku, hypomoclion tampa sprandinis kaklo linkis, vaisiaus galva atsiremia į sąvaržos apatinę briauną kraštą.
Užgimus pakaušiui, atsilošiant galvai, gimsta jos veidinė dalis.
- Išorinis galvos pasisukimas, rotatio capitis externa. Gimdymo biomechanizmo ketvirtojo momento pabaigoje vaisiaus pečiai įsistato į įėjimo plokštumos skersą arba į įstrižąjį matmenį. Pečiai pradeda
suktis mažojo dubens vidurio plokštumoje, pereidami iš didžiausių į mažiausių mažojo dubens matmenų dalį. Pasisukimasbaigiasi, kai pečių linija atsiranda tiesiajame išėjimo plokštumos matmenyje. Pečių pasisukimas skatina išorinį vaisiaus galvos pasisukimą. Pakaušis pasisuka į dešiniąją arba kairiąją motinos šlaunį.
- Vaisiaus kūno gimimas. Gimsta vaisiaus priekinis, kuris remiasi į apatinę sąvaržos briausną, po to gimsta užpakalinis petys ir likusi vaisaus kūno dalis.
Gimdyvės priežiūra, kai gimdymo eiga normali
Gimdymas – fiziologinis procesas, kai išnešiotas vaisius (37–41 savaitės + 6 dienos), gimdos susitraukimų veikiamas, gimsta natūraliais gimdymo takais. Komplikacijų gali kilti bet kuriuo gimdymo laikotarpiu, todėl būtina iš anksto įvertinti riziką ir periodiškai stebėti (jei yra indikacijų – nuolat) motinos bei vaisiaus būklę.
Normalus fiziologinis gimdymas paprastai prasideda 280-ąją dieną (40-ąją nėštumo savaitę) (nėštumo pradžia laikoma pirmoji paskutinių mėnesinių diena) arba tęsiasi 10 mėnulio mėnesių, arba 9 kalendorinius mėnesius. Nėštumą palaiko ir gimdymą sukelia daug veiksnių: hormoniniai, biocheminiai, nerviniai, mechaniniai ir kt. Dabar aiškinama, kad gimdymą sukelia gimdos ir viso kūno biocheminiai, hormoniniai, nervų sistemos pokyčiai, sumažėjęs požievio ir galvos smegenų žievės jaudrumas. Nėštumo pabaigoje išsiskiria daugiau biologiškai aktyvių medžiagų, kurios skatina susitraukti gimdos raumenis, – acetilcholinas, prostaglandinai, oksitocinas, glikogenas, estrogenai, glutationas ir kt. Nėštumo pabaigoje sumažėja progesterono, kuris slopina gimdos susitraukimus, be to, padidėja Ca2+ ir K+ jonų (Ca2+ didina gimdos raumenų tonusą ir jautrumą okcitocinui, o K+ stiprina motorinę gimdos funkciją). Gimdymo procesą reguliuoja CNS. Dėl šių veiksnių sustiprėja gimdos sienoje esančių interoreceptorių dirginimas. Jų impulsai perduodami į CNS ir tam tikrą laiką gimdos sienelėje atsiradusį jaudinimą sulaiko galvos smegenų žievė. Suaktyvėjus požievio vegetaciniams centrams, gimda refleksiškai susitraukia ir prasideda gimdymo sąrėmiai, kurie nebeslopinami.
Artėjančio gimdymo požymiai:
- nėštumo pabaigoje (apie 2 savaites iki gimdymo) gimdos dugnas šiek tiek nusileidžia žemyn. Vaisiaus galvutė spaudžiasi prie mažojo dubens įeigos (įėjimo plokštumos) ir prisilenkia, todėl kūno svorio centras truputį pasislenka į priekį, o pečiai ir galva šiek tiek atsilošia – „išdidi eisena“;
- prasideda parengiamieji sąrėmiai, kurie yra nereguliarūs, jie suformuoja apatinį gimdos segmentą, brandina ir rengia gimdos kaklelį;
- pakinta gimdos kaklelio konsistencija (jis minkštėja, centruojasi, trumpėja ir po truputį atsidaro);
- sustiprėja gimdos kaklelio liaukų sekrecija, išstumiamas iš gimdos kaklelio kanalo gleivių kamštis.
Gimdymo varomosios jėgos
Sąrėmiai – tai reguliarūs, periodiškai pasikartojantys raumenų susitraukimai, kurie skausmingi, nevalingi ir jų gimdyvė reguliuoti negali. Gimdymo pradžioje gimdos sąrėmiai kartojasi kas 10–15 min. ir trunka po 15–20 sekundžių, vėliau dažnėja ir ilgėja, o gimdymo pabaigoje kartojasi kas 2–3 min. ir trunka po 40–60 sekundžių. Sąrėmiai prasideda gimdos dugne ir plinta į gimdos kūno bei apatinio segmento raumenis. Per kiekvieną sąrėmį gimdos raumenų tonusas vis stiprėja ir pasiekia acme – sąrėmio viršūnę ir vėl silpnėja.
Apatiniame gimdos segmente lygiųjų raumenų yra mažiau, todėl gimdymo metu jis suplonėja. Ta riba, kuri, skiria gimdos kūną nuo suplonėjusio apatinio gimdos segmento, vadinama kontrakciniu žiedu. Susitraukiant gimdos raumenims (per sąrėmį), vaisius gauna mažiau deguonies, trikdoma gimdos ir placentos kraujotaka, todėl svarbu, kad gimdymo sąrėmiai būtų nei per silpni (gydoma oksitocinu), nei per stiprūs (gydoma tokolitikais).
Stangos – tai refleksiniai skersaruožių pilvo raumenų, diafragmos susitraukimai. Stangos prasideda nevalingai, kai vaisiaus galva pradeda spausti mažojo dubens nervinius rezginius ir dubens dugno raumenis. Gimdyvė jas gali šiek tiek valdyti – sustiprinti (gerai atsispirdama kojomis ir rankomis, įtempus pilvo preso raumenis, taisyklingai įkvėpus ir „stumdama“orą žemyn) ar sumažinti (giliai kvėpuodama pro burną).
Gimdymo padėtys
Jau gilioje senovėje pastebėta, kad gimdymo metu keisti padėtį ir judėti gali būti naudinga, tai skatina gimdymo veiklą, sumažina nepatogumą gimdyvei, pagreitina gimdymą ar padidina įėjimo ar išėjimo plokštumos matmenis. Pavyzdžiui, Valcherio padėtis sudaroma paguldžius gimdyvę lovoje taip, kad jos uodegikaulio sritis būtų ant lovos krašto, o kojos laisvai būtų nuleistos, bet nesiektų grindų – tada įėjimo plokštumos matmuo padidėja apie 0,5 cm. Išėjimo plokštumos matmuo gali padidėti, kai gimdyvė sulenkia kojas per kelio ir dubens sąnarius bei prispaudžia šlaunis prie pilvo. Iki XVII a. vidurio moterys buvo skatinamos gimdyti stačiomis, vėliau Franko Maurieceau (1637–1709) pasiūlė gulimą padėtį (horizontalią), tvirtindamas, kad tokia padėtis patogi ir motinai, ir gimdymo priėmėjai. Visos padėtys, ir vertikalios, ir tupimos, ir gulimos, turi savo privalumų ir trūkumų. Dabar priimtiniausia gimdyti yra gulima (horizontali) ar pusiau sėdima padėtis. Pirmuoju gimdymo laikotarpiu stacionare gimdyvė gali naudotis dideliais kamuoliais, pagalvėmis, grikių lukštų maišais, vonia su vandeniu, kopetėlėmis ir kt., taip ji keičia padėtį ir sumažina sąrėmio skausmą.
Gimdymo laikotarpiai
Atsidarymo laikotarpis
Atsidarymo laikotarpis prasideda reguliariais gimdos susitraukimais (sąrėmiai kartojasi kas 10–15 min., trunka 15–20 sek.) ir baigiasi, kai visiškai atsidaro gimdos kaklelis (10–12 cm). Atsidarymo laikotarpis trunka: pirmakartėms – 10–12 val., kartotinai gimdančioms – 6–8 val. Kadangi dabar vis dažniau vartojami skausmą malšinantys vaistai (epidurinė nejautra), atsidarymo laikotarpio trukmė gali būti dar trumpesnė.
Klasikinę atsidarymo laikotarpio schemą 1967 m. pasiūlė E. Friedmann. Ši kreivė sukurta analizuojant spontaninius pirmakarčių gimdyvių gimdymus (2.58 pav.). Skiriamos dvi atsidarymo laikotarpio fazės:
- latentinė – nuo reguliarių gimdymo sąrėmių iki 4 cm gimdos kaklelio atsidarymo;
- aktyvi – nuo 4 cm gimdos kaklelio atsidarymo iki visiško gimdos kaklelio atsidarymo. Normaliai gimdos kaklelis atsidaro pirmą kartą gimdančioms – apie 1,2 cm per valandą, kartotinai gimdančioms – apie 1,5 cm per valandą.
Gimdyvės priežiūra atsidarymo laikotarpiu.
Idealu, jei šiuo laikotarpiu gimdyvė galėtų būti gimdymo stacionaro vienvietėje gimdykloje kartu su savo šeimos nariais. Prižiūrinti gimdyvę akušerė stebi moters būklę, vertina pulsą, pamatuoja arterinį kraujospūdį, temperatūrą. Jei šie rodikliai normalūs, juos kartotinai įvertinti galima išvarymo laikotarpiu arba po gimdymo.
Jei bevandenis periodas ilgesnis kaip 12 val. ar moteris karščiuoja, temperatūra matuojama kas 2 val. Gimdymo veiklos dinamikai vertinti naudojami kardiotokografai. Svarbu registruoti (nuolat ar protarpiais) vaisiaus širdies susitraukimų dažnį ir gimdos susitraukimų periodiškumą, dažnį, trukmę ir jėgą. Be to, būtina stebėti gimdos formą ir konsistenciją sąrėmių metu ir tarp jų, kontrakcinio žiedo būklę. Svarbu patikslinti vaisiaus padėtį, poziciją, pirmeigės dalies santykį su kauliniu dubeniu (Leopoldo griebsenos). Gimdymo eigai vertinti nepakanka vien išorinio tyrimo duomenų. Makštinis tyrimas atliekamas esant indikacijų, tačiau visada:
- atvykus pacientei į gimdyklą,
- nutekėjus vaisiaus vandenims,
- visiškai atsidarius gimdos kakleliui.
Makštinio tyrimo metu šlapimo pūslė turėtų būti tuščia (leisti gimdyvei pasišlapinti ar šlapimą nuleisti kateteriu). Atsidarymo laikotarpiu (dažniausiai aktyvios fazės metu) taikomos skausmą malšinančios ir atpalaiduojančios priemonės (taisyklingas kvėpavimas, vonia, muzika, aromoterapija, masažas, akupunktūra – jei gimdyvė pageidauja ir yra sąlygos), skausmą malšinantys vaistai ir epidurinė nejautra. Vaistai, kurie gali būti skiriami gimdymo skausmui malšinti: centriniai analgetikai (fentanilis, petidinas (Dolsin), morfinas ir kt.), barbitūratai (droperidolis ir kt.), benzodiazepinai (diazepamas (Valium, Apaurin), ir kt.), parasimpatikolitikai
(Buscopan, Atropin ir kt.), vietiniai (lidokainas, bupivakainas, ropivakainas ir kt.) ir intraveniniai (ketaminas) anestetikai. Jei nustatoma kardiotokogramos pokyčių, turi būti atliekami tam tikri veiksmai: reikia pakeisti
gimdyvės padėtį, tiekti deguonį pro kaukę, atlikti makštinį tyrimą, didinti intraveninių skysčių kiekį, mažinti ar nutraukti oksitocino infuziją. Pradėti intrauterinę vaisiaus reanimaciją – gali būti vartojama tokolitikų (Partusisten, Gynipral į veną). Pradėti taikyti vidinę kardiotokogramą, imti kraujo iš pirmaujančios vaisiaus dalies ir tirti jo pH, pradėti taikyti pulsoksimetriją, rengtis skubiai užbaigti gimdymą (cezario pjūvio operacija).
Išstūmimo (išvarymo) laikotarpis
Išvarymo laikotarpis trunka nuo visiško gimdos kaklelio atsidarymo iki vaisiaus gimimo. Pirmakartėms atsidarymo laikotarpis gali trukti iki 2 val., kartotinai gimdančioms iki – 1 val., nors įprastai trunka apie 20 min.
Gimdyvės priežiūra išstūmimo laikotarpiu.
Gimdymo padėtį (ant nugaros, šono ir kt.) rekomenduojama pasirinkti pačiai gimdyvei. Šiuo laikotarpiu rekomenduojama nepertraukiamai registruoti kardiotokogramą (kartu registruojamos vaisiaus širdies susitraukimų ir sąrėmių kreivės). Makštinis tyrimas atliekamas esant indikacijų – kai reikia įvertinti galvutės slinkimo dinamiką, prasidėjus ūminei hipoksijai, pasirodžius kraujingų išskyrų ir kt. Jei ištinka ūminė vaisiaus hipoksija, rengiamasi užbaigti gimdymą pagal akušerinę situaciją (vakuuminė ekstrakcija, replės, cezario pjūvio operacija). Rankinę gimdymo pagalbą gimstant naujagimio galvutei suteikia akušerė (jei gimdymas normalus, pirmeiga galvinė). Išvarymo laikotarpio pabaigoje moters lyties organai, tarpvietė, vidiniai šlaunų paviršiai nuplaunami.
Akušerė, prižiūrinti gimdyvę, apsirengia švariu chalatu (kepuraitė, kaukė nebūtinai), nusiplauna rankas ir užsimauna sterilias gumines pirštines. Užgimstant vaisiaus galvai, akušerė, stovėdama iš šono prie gimdyvės kojų, pradeda teikti pagalbą rankomis: palaiko galvos palinkimą – kol nesusiformuoja atramos taškas, neleidžia jai prieš laiką atsilošti, pauzėje tarp sąrėmiųplečia vulvos žiedą, prilaiko stangų metu tarpvietę, reguliuoja stangas veržiantis galvai. Jei, užgimus galvai, stebimi žali vaisiaus vandenys, būtina atsiurbti gleives iš naujagimio burnos ir nosies (mekonijaus aspiracijos sindromo profilaktikai). Kitos stangos metu išorėje pasisuka galva, o viduje – pečiai. Galva suimama abiem rankomis ir lengvai palenkiama, kol po sąvarža pasirodo priekinio peties viršutinis trečdalis. Susidarius atramos taškui, galva truputį pakeliama į priekį, kad gimtų užpakalinis petys, atsargiai „nusmaukiama“ tarpvietė. Gimus pečių juostai, iš nugaros pusės smiliais užkabinama už pažastų ir, keliant į priekį, padedama užgimti kūnui.
Virkštelė perkerpama per pirmąją minutę (kai motinos Rh(-), virkštelė perspaudžiama tuoj pat po gimimo). Naujagimis pridedamas motinai prie krūties kuo greičiau po gimimo. Labai svarbu neperšaldyti gimusio naujagimio, todėl gimdykloje turėtų būti šilta (26–28°C), iš anksto turėtų būti pašildytas ir vystymo stalas, kur atliekamas pirmasis naujagimio tualetas (virkštelės tvarkymas, gonoblenorėjos profilaktika, svėrimas, ūgio matavimas, neonatologo apžiūra ir kt.).
Placentinis laikotarpis
Placentinis laikotarpis prasideda nuo vaisiaus užgimimo ir trunka iki placentos gimimo. Paprastai jis trunka iki 15 min. (95 proc. visų gimdymų). Pirmakartėms gali trukti iki 1 val., kartotinai gimdančioms – iki 30 min. Placentinis laikotarpis pavojingas dėl galimo kraujavimo iš gimdos, taip vadinamo pogimdyminio kraujavimo galimybės. Dažniausios pogimdyminio kraujavimo priežastys yra gimdos atonija (iki 50 proc. atvejų), placentos likučiai gimdoje po gimdymo, gimdos takų plyšimai, kraujo krešėjimo sutrikimai ir kt. Literatūros duomenimis, gimdos atonijos priežasties numatyti neįmanoma iki 30 proc. atvejų. Gimdymo priežiūra placentiniu laikotarpiu gali būti konservatyvi ir aktyvi. Tačiau pastaruosius penkerius metus visuose gimdymo pagalbą teikiančiuose gimdymo skyriuose rekomenduojam laikytis aktyvios placentinio laikotarpio taktikos, nes moksliniais tyrimais įrodyta, kad aktyvus placentinis laikotarpis sumažina pogimdyminio kraujavimo riziką iki 60 proc., sumažėja gimdymo metu netenkamo kraujo kiekis, rečiau atliekamos chirurginės intervencijos ir eritrocitų masės transfuzijos po gimdymo.
Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra.
Aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra prasideda gimstant vaisiaus pečių lankui, t. y., užgimus priekiniam vaisiaus petukui į gimdyvės veną (arba nesant lašinės sistemos, į raumenis) suleidžiama 5–10 VV oksitocino (leidžiant neskiestą, gali sukelti ryškią hipotenziją). Užgimus vaisiui, taikomas ankstyvas virkštelės perkirpimas (1–2 min.) ir ranka kontroliuojamas virkštelės traukimas, paprašant gimdyvę pasistanginti. Užgimus placentai, rekomenduojamas gimdos masažas per pilvo sieną.
Konservatyvi gimdymo priežiūra placentiniu laikotarpiu.
Jei dėl kokių priežasčių nepavyko laiku suleisti oksitocino (neatlikta aktyvi placentinio laikotarpio priežiūra), tuomet taikoma konservatyvi (pasyvi) placentinio laikotarpio taktika. Užgimus naujagimiui, reikia ramiai (nemasažuojant ir nepalpuojant gimdos) laukti ir stebėti moters būklę. Silpni placentos sąrėmiai netrukdo gimdyvei, juos dažniau jaučia kartotinai gimdančios moterys. Jei moteriai iš gimdos nekraujuoja ir ji jaučiasi gerai, laukiama placentos atsiskyrimo požymių:
- Šrederio – gimda sukietėja, gimdos dugnas pakyla virš bambos ir nusvyra į dešinįjį šoną;
- Alfeldo – spaustukas, kuriuo perspausta virkštelė netoli makšties prieangio (introitus vaginae), nusileidžia žemyn (1–2 cm);
- Kleino – gimdyvei pasistanginus, stangos pabaigoje virkštelė nebeįtraukiama gilyn į makštį;
- Dovženkos – gimdyvei giliai įkvėpus, paskui giliai iškvėpus, virkštelė lieka nejudri (neįtraukiama gilyn į makštį);
- Štrasmano – švelniai pastuksenus į gimdos dugną, o kitoje rankoje laikant virkštelę, kraujo banga nepersiduoda;
- Kiustnerio – delno šoniniu paviršiumi viršsąvaržos paspaudus gimdą, virkštelė nejuda (neįtraukiama gilyn į makštį).
Jei yra nors vienas placentos atsiskyrimo požymis, galima leisti placentai gimti. Gimdyvė pasistangina, placenta lengvai bei neskausmingai gimsta pati. Jei atsiskyrusią placentą pačiai gimdyvei pagimdyti nepavyksta, gydytojas tam tikrais būdais padeda placentai užgimti. Užgimusią placentą ir plėves būtina apžiūrėti, įvertinti jų vientisumą. Tada apžiūrimi gimdymo takai ir susiuvami plyšę audiniai ar epiziotomijos žaizda. Vaistų (dažniausiai oksitocino, prostaglandino) vartojama pagal indikacijas, prasidėjus kraujavimui. Gimdymo kambaryje moteris po gimdymo stebima 2 valandas: kraujavimas iš gimdos (rekomenduojama cikliškai, kas 15–20 min. per pilvo sieną atlikti gimdos masažą, kad ji būtų susitraukusi), pulsas, arterinis kraujospūdis.
Patikrinama, ar nekraujuoja perspausta naujagimio virkštelės bigė ties bamba. Šiuo laikotarpiu motina būna kartu su naujagimiu, jį maitina, akušerė atsako į klausimus, pamokina taisyklingai maitinti naujagimį krūtimi.
- Skiriami trys gimdymo laikotarpiai: atsidarymo (nuo reguliarių gimdymo sąrėmių iki visiško gimdos kaklelio atsidarymo); išvarymo (nuo visiško gimdos kaklelio atsidarymo iki naujagimio gimimo); placentinis (nuo naujagimio gimimo iki placentos gimimo).
- Komplikacijų gali kilti bet kuriuo gimdymo laikotarpiu, todėl būtina iš anksto įvertinti motinos ir naujagimio riziką.
- Pirmą kartą gimdančių moterų gimdymo trukmė beveik du kartus ilgesnė negu kartotinai gimdančių.
• Tinkama gimdyvės priežiūra apsaugo nuo galimų komplikacijų ir užtikrina gerą motinos ir vaiko sveikatą