+4
-0
+4
Ar šeimos gydytojas ir urologas sudaro tandemą?

Teigiama, kad šeimos medicina mūsų šalyje išlieka pri­oritetine medicinos sritimi, kurioje laikomasi daugelyje ša­lių pasiteisinusios praktikos – sudaryti šeimos gydytojams sąlygas spręsti 80 proc. pacientų sveikatos problemų ir tik 20 proc. palikti kitiems medikams. Tuo tikslu nuolat ple­čiamos šeimos gydytojo kompetencijos ribos, jiems sutei­kiama teisė atlikti ir vertinti daugiau laboratorinių tyri­mų, skirti daugiau kompensuojamųjų vaistų. Tačiau šei­mos gydytojo darbas neįsivaizduojamas be gydytojų spe­cialistų bendradarbiavimo. Ar egzistuoja urologo ir šeimos gydytojo tandemas?

Kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santa­riškių klinikų urologu, seksualinės medicinos gydytoju dr. Robertu Adomaičiu.

Prašome pakomentuoti šiandienę padėtį – ar bendra­darbiavimas tarp šeimos gydytojų ir urologų yra kokybiš­kas? Kokias svarbiausias problemas įžvelgiate?

Šeimos gydytojų ir urologų bendradarbiavimas neišvengia­mas, tačiau šis tandemas ne visada būna darnus, trūksta susi­kalbėjimo. Galbūt dėl to, kad skiriasi šeimos gydytojo ir uro­logo interesai, uždaviniai. Šeimos gydytojas yra arčiausiai pa­ciento, jis pirmas pradeda rūpintis jo sveikata: vykdo ligų pre­venciją, įtaria ir diagnozuoja ligas, siunčia konsultuotis su spe­cialistais, tęsia jų paskirtą gydymą, vykdo ligonių stebėseną, priežiūrą. Šeimos gydytojas nuolat yra šalia paciento, todėl jis turėtų turėti ir kuo aiškesnį planą, kaip padėti pacientui, ir kad šis planas leistų jam sugaišti mažiau laiko.

Urologų interesai ir uždaviniai kitokie. Deja, šiandien nere­tai tarp šių specialistų pastebimas techniškas požiūris į ligonį, numatantis, kad urologo uždavinys – suteikti paslaugą: atlik­ti tam tikrą tyrimą, suteikti konsultaciją – ir tiek. Tarsi tuo vis­kas ir pasibaigia. Ir jeigu urologas specializuojasi tam tikroje ligų ar tyrimų srityje, nejučia savo darbą ir susiaurina iki tam tikros paslaugos, tyrimo atlikimo. Tai, kad pacientui reikalin­ga priežiūra, kad šeimos gydytojui reikia detalesnės pagalbos, konkretaus plano, kaip ligonį prižiūrėti, kokius tyrimus kaip dažnai atlikti, lieka pamiršta.

Darnaus bendradarbiavimo tarp šeimos gydytojų ir uro­logų esmė, kad šeimos gydytojai pas urologą pacientą at­siųstų tikslingai ir kaip įmanoma geriau paruoštą konsulta­cijai, t. y. turintį tyrimų rezultatus, užpildytas anketas. To iš šeimos gydytojų tikisi urologai. Šeimos gydytojai iš uro­logų tikisi aiškių atsakymų dėl tolesnės ligonio priežiūros, stebėjimo, gydymo.

Kokį pacientą reikėtų siųsti konsultuotis su urologu? Galbūt kai kurie pacientai siunčiami be reikalo, dažnai, o kiti lieka be patikros, jiems pagalba suteikiama per vėlai?

Svarbiausias priežastis, dėl kurių šeimos gydytojas turėtų išrašyti siuntimą pas urologą, galima suskirstyti į 2 grupes. Pir­ma, kai pacientas neturi aiškių nusiskundimų, bet jam, atlikus tyrimus, yra diagnozuoti ar įtarti urogenitalinės sistemos na­vikai, šlapimo takų akmenligė. Antra, kai pacientas turi nusis­kundimų šlapimo organų sistema ar vyro lytinių organų funk­cija. Praktikoje kone dažniausios priežastys, dėl kurių žmonės kreipiasi į urologą, yra šlapinimosi sistemos sutrikimai. Šie ne­galavimai vargina ne tik vyrus, bet ir moteris.

Paminėjote anketas, kurias šeimos gydytojai turėtų pa­siūlyti pacientams, išrašydami siuntimą pas urologą. Kokios svarbiausios anketos urologijoje yra šiuo metu?

Kaip minėjau, dažniausios bėdos, dėl kurių žmonės ateina pas urologą, yra susijusios šlapinimosi sistema. Tokiam paci­entui, vyrui, šeimos gydytojas turėtų pasiūlyti atsakyti į 3 klau­simynų testus – 2 anketos pagrindinės ir 1 papildoma. Pirmasis klausimynas – Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS). Testą sudaro 7 klausimai, kurie leidžia įvertinti šlapinimosi su­trikimo sunkumą.

Kita anketa yra susijusi su lytine funkcija. Tai Tarptautinis erekcijos funkcijos indeksas (angl. The International Index of Erectile Function 5 – IIEF-5). Šis iš 5 klausimų sudarytas tes­tas padeda išsiaiškinti erekcijos sutrikimų mastą. Šeimos gydy­tojas dažnai jaučiasi nepatogiai, nedrįsta klausinėti apie erekci­jos funkciją, o vyrai nenori apie tai kalbėti su šeimos gydytoju.

Taip yra ir dėl visuomenėje vyraujančios nuomonės, kad vyrų seksualinės funkcijos gydytojas yra urologas, todėl jie iš karto ir prašo siuntimo pas jį. Ir trečias, papildomas, klausimynas, kuris gali pasiro­dyti egzotiškas, yra priešlaikinės ejakuliacijos skalė. Dau­giausia naudojama Priešlaikinės ejakuliacijos diagnosti­kos anketa (angl. Premature Ejaculation Profile – PEP). Ji svarbi tuo, kad pacientui padeda suvokti, ar jam būdin­ga gana reta, tik 5 proc. vyrų pasitaikanti įgimta būklė. Šis retas sutrikimas neigiamai veikia poros santykius, stabilu­mą. Jeigu sutrikimas nėra identifikuojamas, pora nesuvo­kia problemos esmės, nežino, kur ieškoti pagalbos, ir nie­kur nesikreipia, sąjunga gali iširti. O pagalba, labai nesu­dėtinga, yra čia pat – tereikia žinoti ir kreiptis. Taigi šis klausimynas padeda atrinkti vyrus, kuriuos vargina prieš­laikinė ejakuliacija, ir suteikti jiems kvalifikuotą pagalbą. Nes patys vyrai apie tai nepasako.

Vyrauja nuomonė, kad priešlaikinė ejakuliacija yra lytinio gyvenimo pradžios problema. Tai apgaulingas požiūris. Prakti­ka rodo, kad sutrikimas vargina porą daugelį metų ir ją galuti­nai sužlugdo, kai vaikai sulaukia paauglystės. Būtent tuo metu pora praranda motyvaciją būti kartu dėl vaikų. Ir jeigu dar ne­tenkina lytiniai santykiai, žmonės pykstasi, nesuvokdami tikrų­jų to priežasčių, skyrybų tikimybė smarkiai padidėja. Gavę pa­galbą, vyrai prisipažįsta, kad gyvenimas pasikeičia neatpažįs­tamai, jie dažnai gailisi tų „prarastų“ 20 ar daugiau metų, kai kentėjo, išgyveno, o pagalbos neieškojo, nors ji ir buvo čia pat, šalia. Tereikėjo apie tai pasikalbėti su gydytoju.

Kuo naudingi klausimynai? Kaip jie padeda urologo ir šeimos gydytojo darbe?

Šie klausimynai ne atima papildomo laiko iš šeimos gy­dytojų, kaip galima būtų pamanyti iš pirmo žvilgsnio, o, atvirkščiai, sutaupo visų – ir šeimos gydytojo, ir urologo, ir paciento – laiką. Gavęs 3 anketas, pacientas keliauja namo, ir, laukdamas 2–4 savaites vizito pas urologą, ramiai atlieka namų darbus – atsako į anketų klausimus. Minėtos anketos iš tiesų palengvina visų darbą. Šeimos gydytojams nereikia išsamiai klausinėti apie patiriamus negalavimus, nereikia jų aprašinėti ligos istorijoje. Pacientams nereikia apie juos pasakoti, juolab kad kalbėti ne tik apie seksualinę funkciją, bet ir apie šlapinimosi sutrikimus, daugeliui vyrų yra tabu. Tad atsakyti raštu – sudėlioti varneles – daugeliui yra pa­prasčiau, patogiau.

Taigi pacientas, prieš eidamas pas urologą, turi atlikti namų darbus – užpildyti anketas. Šiandien šeimos gydyto­jai labai retai kada pasiūlo pacientams šiuos klausimynus. Urologai tikisi, kad padėtis po truputį keisis, nes jiems šie testai – svarbi startinė informacija, kurią turėdami, gydyto­jai gali tikslingiau, kryptingiau tirti pacientą. Be to, erekci­jos funkcijos indekso įvertinimas yra svarbus ne tik siekiant nustatyti ir gydyti erekcijos disfunkciją, o ir galvojant apie tai, kokį gydymą paskirti dėl šlapinimosi sutrikimų, kokį operacinį gydymą skirti dėl prostatos vėžio ar kitų ligų, net apsisprendžiant dėl išsamesnio paciento širdies ir kraujagys­lių sistemos vertinimo.

TPSS, IIEF-5 ir Priešlaikinės ejakuliacijos diagnostikos an­keta – tai svarbiausi klausimynai, kurie padėtų ne tik sutaupyti visų laiko, bet ir pasitarnautų geresnei diagnostikai, gydymui. Šias anketas galima naudoti ir gydymo efektyvumui stebėti. Tai gali daryti ir pats pacientas.

Kuriems pacientas šeimos gydytojas turėtų pasiūlyti šias anketas?

Manau, kad visiems vyrams, kuriems reikia urologo kon­sultacijos. Šeimos gydytojams nereikėtų vykdyti atrankos ir gi­lintis, kokie šlapinimosi, erekcijos ar ejakuliacijos sutrikimai vargina pacientą. Tiesiog reikėtų kiekvienam įteikti minėtas anketas. Juk mūsų vyrai ir taip retai lankosi pas urologą, tad jeigu jau nusprendė pasitikrinti, tegul jiems būna atliktas išsa­mus ištyrimas. Klausimynas apie priešlaikinę ejakuliaciją, nors ir nėra aktualus daugeliui vyrų, tačiau, įteikdami jį kiekvienam, galėsime nustatyti tuos pacientus, kuriems jis yra svarbus, nes patys jie neateis, nepasisakys.

Ar šeimos gydytojai turi minėtus testus?

Standartizuota, Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtinta yra tik Prostatos simptomų skalė. Tačiau ir visas kitas anketas lietuvių kalba šeimos gydytojai gali rasti internete ir atsispaus­dinti. Svarbu žinoti jų pavadinimus.

Ko urologas tikisi iš šeimos gydytojo ir ko šeimos gydy­tojas tikisi iš urologo?

Jeigu pacientui diagnozuotas navikas, dažniausias gydy­mo būdas yra operacija, po kurios svarbi vieta tenka paci­ento stebėsenai. Pavyzdžiui, po inksto operacijos urologas turi nurodyti, kokiu periodiškumu šeimos gydytojas turėtų atlikti inksto echoskopiją, plaučių rentgenogramą ir stebė­ti, ar nėra ligos atsinaujinimo požymių. Tai šeimos gydyto­jas gali daryti ir nesiųsdamas paciento pas urologą. Taip pat svarbu informuoti pacientą, kad laiku diagnozuotas ir efek­tyviai gydomas inkstų vėžys nebėra mirtina liga. Lietuvo­je yra visiems prieinamų medikamentų, vadinamoji taikinių terapija, kuri net metastazavusio inksto vėžio atveju paci­entui leidžia kokybiškai gyventi ilgus metus, o inkstų vė­žys tampa lėtine liga.

Kitas dalykas ligonio, kuriam buvo atlikta šlapimo pūs­lės naviko šalinimo operacija, priežiūra. Šlapimo pūslės on­kologija – taip pat nėra mirties nuosprendis, tačiau po ope­racijos svarbu tiksliai laikytis rekomendacijų ir pirmuosius metus pas urologą lankytis kas 3 ar 6 mėnesius. Būtent re­guliarūs patikrinimai ir garantuoja, kad liga nebus užleis­ta, o ligos progresavimas bus laiku pastebėtas. Laiku atlikta patikra – šeimos gydytojo uždavinys. Jis turi išrašyti siunti­mą pas urologą, nes šlapimo pūslės vėžys kontroliuojamas endoskopu, o tokį tyrimą atlieka tik urologas stacionare ar ambulatoriškai. Svarbu žinoti, kad tokiam ligoniui lemtingi yra pirmieji metai po diagnozės nustatymo. Būtent per tuos metus ir tampa aišku, ar liga progresuoja, ar reikės šalinti visą šlapimo pūslę, ar endoskopu stebėti ir šalinti tik naujai atsirandančius židinius. Lietuvoje radikalus šlapimo pūslės šalinimas atliekamas ir jau tapo rutina. Pacientui, kuriam bū­tina tokia operacija, svarbu žinoti, kad pagrindinis kriteri­jus renkantis ligoninę yra šių operacijų skaičius per metus. Jeigu įstaigoje tokių operacijų atliekama bent 20, vadinasi, ligoninėje yra šių operacijų atlikimo ir pooperacinio gydy­mo protokolai, gydymo komanda bus darni ir ligoniui po­operaciniu laikotarpiu bus suteikta ypač svarbi pagalba. O jeigu gydymo įstaigoje tokių operacijų per metus atliekama vos 3, vadinasi, jos dar netapo planinėmis, slaugos perso­nalui kiekvieną kartą gali pritrūkti žinių ar įgūdžių spren­džiant kilusias problemas.

Kalbant apie sergančiuosius prostatos vėžiu, svarbu, kad šeimos gydytojai PSA tyrimus atliktų apgalvotai, saky­čiau – intelektualiai, o ne automatiškai siųstų visus iš eilės. Pavyzdžiui, pacientams, kurių PSA rodiklis mažas, mažiau negu 1 nmol/l, šio tyrimo nereikia kartoti dažnai – kasmet (net nebūtina) ir kas 2 metus, nes paprastai toks mažas PSA retai kada didėja. Labiausiai reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad pirmą kartą PSA būtų pamatuotas 50–55 metų vyrams. Šiandienė praktika kitokia – dažniau PSA testas atliekamas 65-erių ir vyresniems vyrams, nors jiems ši kontrolė dide­lės naudos neduoda. Net priešingai – priverčia papildomai nerimauti tuos pacientus, kuriems aptiktas vėžys, tačiau jis ne gydomas radikaliai, o tik stebimas. Ne visi pacientai su­sitaiko su stebėjimo taktika, dalis jų ima reikalauti operaci­jos ar spindulinės terapijos, nors, moksliniai tyrimai rodo, kad jiems geriausia priežiūra yra aktyvus stebėjimas.

Taip pat šeimos gydytojams urologai turėtų išaiškinti, ko­kiais atvejais turėtų būti atliekamos pakartotinės prostatos biopsijos. Jos indikuotinos tais atvejais, kai stebimas reikš­mingas PSA kilimas, dar geriau, kai dėl biopsijos kartoji­mo apsisprendžiama atlikus prostatos magnetinio rezonan­so tyrimą. Šiandien pasitaiko atvejų, kai šeimos gydytojai siunčia, o urologai atlieka biopsijas pacientams 6 ir daugiau kartų. Išeina tokia automatizuota sveikatos priežiūra – pa­slaugos tarsi ir suteikiamos, tačiau visiškai nereikalingos, beprasmės. Toks techniškas požiūris į pacientą iš urologo, šeimos gydytojo pusės gali egzistuoti, tuomet darbas vyks­ta tarsi konvejeriu, o naudos iš to jokios.

Taigi glaudus bendradarbiavimas numato daug aspektų, daug sričių, kuriose tiek urologai gali padėti šeimos gydy­tojams, tiek šeimos gydytojai urologams. Svarbu, kad šis bendradarbiavimas vyktų. Jeigu šeimos gydytojas nori gauti konkretų atsakymą, jis to gali konkrečiai ir paklausti rašy­damas siuntimą. Ne rašyti standartinę frazę ištirti ir gydyti, o parašyti, pavyzdžiui, prašau sudaryti tolesnio gydymo ir stebėjimo planą. Tada gydytojas urologas privalės atsakyti į tą klausimą, atkreips į jį dėmesį.

Dėkojame už pokalbį.

Kalbėjosi Natalija Voronaja

ŽURNALO „INTERNISTAS“ PRIEDAS UROLOGIJA Nr. 1 (9), 2016