Statistika, analizuojanti žmonijos mirštamumą, mane, kaip kardiologę, verčia rimtai susimąstyti: arterinė hipertenzija yra vyraujantis rizikos veiksnys, o išeminė širdies liga (IŠL) ir insultas – pagrindinės mirties priežastys pasaulyje. Tam, kad suvaldytume tokią situaciją, vykdoma šimtai prevencinių programų, kurioms išleidžiami milžiniški pinigai. Dar didesni pinigai išleidžiami komplikacijoms, kurios patiriamos dėl nesukontroliuoto arterinio kraujospūdžio, gydyti.
Mes, gydytojai, kasdien susitikdami su arterine hipertenzija sergančiais pacientais, tiesiog privalome ką nors keisti. O norint ką nors pakeisti, manau, pirmiausia reikia pradėti nuo nedidelių, bet esminių žingsnių. Gyvensenos pokyčiai, o konkrečiau – papildomas fizinis krūvis, – tai pati pigiausia, bet labai efektyvi antihipertenzinė priemonė, kuri dažnai pamirštama kasdienėje praktikoje. Pasirodo, net ir nedidelis fizinis aktyvumas užtikrina geresnę kraujospūdžio kontrolę, geresnę prognozę, o kartu ir geresnę gyvenimo kokybę.
Kolegos, kviečiu pasirūpinti savo pacientų fiziniu aktyvumu, o kartu nepamiršti ir savęs!
Pagarbiai doc. Sigutė Norkienė
Arterinė hipertenzija (AH) – vyraujantis rizikos veiksnys pasaulyje, paplitęs tiek mažiau išsivysčiusiose, tiek ir aukšto ekonominio lygio šalyse. Nedaug atsilieka ir fizinis aktyvumas bei su juo glaudžiai susijęs nutukimas. Dar 2002 metais Lewingtonas su bendraautoriais žurnale Lancet vaizdžiai aprašė padidėjusio arterinio kraujospūdžio (AKS) ryšį su kardiovaskuliniu (KV) mirštamumu. Išvada vienareikšmė: kuo jaunesnis amžius ir kuo mažesnis AKS, tuo geresnė paciento prognozė. Tad turint omenyje nekontroliuoto kraujospūdžio paplitimą, nieko keista, kad didžiausias mirštamumas pasaulyje yra nuo išeminės širdies ligos (IŠL) ir insulto. Tendencijos taip pat liūdina: jei palyginsime 2000 ir 2012 metų, Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenis, mirštamumas nuo AH sukeliamų komplikacijų tik didėja.
Ką rekomenduoja Europos hipertenzijos gydymo gairės?
Daugybė klinikinių tyrimų patvirtina: sumažinkime AKS ir taip sumažinsime KV mištamumą. Net ir nedidelis sistolinio kraujospūdžio (SKS) sumažinimas 10 mm Hg ir diastolinio kraujospūdžio (DKS) sumažinimas 5 mm Hg, leidžia sumažinti IŠL riziką net 40–50 proc.
AKS sumažinti tinka ir yra reikalingos visos galimos priemonės. Viena jų – gyvensenos pokyčiai. Deja, bet labai dažnai šios priemonės nepaisoma kasdienėje praktikoje. Tabletę paskirti tikrai paprasčiau, bet ar to pakanka? Pasaulinė mirštamumo statistika šiandien kalba pati už save.
2013 metais Europos arterinės hipertenzijos gairės itin stipriai palaiko ir skatina gyvensenos pokyčius, jiems priskirtas IA įrodymų lygmuo. Vadinasi, sergant AH, padidinti fizinį krūvį tiesiog privaloma nepriklausomai nuo hipertenzijos lygio. Tokio įrodymų lygmens neturi net kai kurios vaistų klasės. Remiantis gairėmis: ● visiems pacientams, sergantiems AH, rekomenduojama keisti gyvenseną, siekiant sumažinti AKS ir / arba mažinti rizikos veiksnių skaičių; ● epidemiologiniai tyrimai rodo, kad reguliarūs fiziniai pratimai gali būti naudingi tiek AH išsivystymo prevencijai, tiek gydymui, tiek siekiant sumažinti KV riziką ir mirštamumą.
Papildomas fizinis aktyvumas – ir hipertenzijos prevencija, ir geresnė sergančiųjų AKS kontrolė
Suomijoje atliktas tyrimas parodė ilgalaikę fizinio aktyvumo naudą, apsaugant nuo AH išsivystymo. 11 metų stebėta per 21 tūkst. sveikų (nevartojančių antihipertenzinių vaistų, nesergančių IŠL ar / ir širdies nepakankamumu (ŠN), nesirgusių insultu) asmenų. Išvados labai aiškios: tiek vyrai, tiek moterys, kurie buvo fiziškai aktyvesni, turėjo net iki 56 proc. mažesnę AH išsivystymo riziką. Savaime aišku, kad fiziškai aktyvesni žmonės turėjo ir mažesnį antsvorį, kas dar labiau sumažino AH riziką.
Tyrimuose, atliktuose ir su jau sergančiais AH pacientais, įrodyta, kad papildomas aerobinis fizinis krūvis statistiškai reikšmingai mažina AKS (atitinkamai –6,9 mm Hg SKS ir –4,9 mm Hg DKS). O AH gydymo rekomendacijos pažymi, kad net ir toks, nedidelis papildomas fizinis aktyvumas net penktadaliu mažina AH sergančiųjų bendrąjį mirštamumą.
Tikriausiai visiems kada nors yra iškilęs klausimas, kas geriau: gyventi ilgiau, bet prasčiau, ar trumpiau, bet labai gerai? Ši „taisyklė“ negalioja kalbant apie fizinį aktyvumą. Tyrimai rodo, kad užsiimant papildoma fizine veikla ir pailgėja gyvenimo trukmė, ir pagerėja gyvenimo kokybė. Naujas 2014 metų pirminės priežiūros grandyje atliktas tyrimas darkart patvirtino hipotezę, kad didesnis fizinis aktyvumas užtikrina geresnę AKS kontrolę. Bet kartu paaiškėjo kitas labai svarbus dalykas – tiek didesnis fizinis aktyvumas, tiek geresnė AKS kontrolė tiesiogiai siejasi ir su geresne gyvenimo kokybe: tie žmonės, kurie buvo aktyvesni fiziškai, kartu geriau jautėsi ir psichologiškai.
Kokios fizinio krūvio rekomendacijos sergant AH?
Europiečių KV prevencijos gairėse gana konkrečiai apibrėžiamos rekomendacijos pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, aortokoronarinių jungčių operaciją ar angioplastikos procedūras, taip pat sergantiems IŠL ar ŠN: lengvo intensyvumo aerobiniai pratimai po 30 min. mažiausiai 3 kartus per savaitę.
Koks fizinis aktyvumas rekomenduojamas AH sergantiems pacientams? Pirmiausia, kalbant apie fizinį aktyvumą, svarbu nepridaryti papildomos žalos. Todėl nerekomenduojamas labai intensyvus (pvz., svorių kilnojimas) fizinis aktyvumas. Taip pat svarbu pažymėti tai, kad negalima didinti fizinio aktyvumo pacientams, kurių AKS nesukontroliuotas. AKS jokiu būdu negali kilti daugiau 220/105 mm Hg maksimalaus krūvio metu.
Tad rekomenduojami aerobiniai pratimai (geriausia kiekvieną dieną), kurie gali būti palaikomi ištvermės pratimais 2–3 kartus per savaitę (1–2 lentelės).
Kaip fizinis krūvis mažina AKS?
Tarsi ir aišku, kad fizinis krūvis mažina AKS ir taip pagerina prognozę, tačiau per kokius mechanizmus? Manoma, kad fizinio aktyvumo poveikis kraujospūdžiui pasireiškia trejopai:
- mažinamas simpatinės nervų sistemos (SNS) tonusas. Tyrimais įrodyta, kad fizinis aktyvumas mažina SNS tonusą, todėl sumažėja periferinė vazokonstrikcija, periferinių kraujagyslių pasipriešinimas ir kartu AKS;
- gerinama kraujagyslių endotelio funkcija. Tyrimai rodo, kad fizinis aktyvumas didina natūralaus vazodilatoriaus azoto oksido (NO) kiekį ir kartu mažina jo poreikį. O kuo daugiau NO, tuo geresnė vazodilatacija ir tuo stipresnė kraujagyslių apsauga. Tai taip pat yra vienas AKS mažinančio poveikio paaiškinimų;
- mažinamas atsparumas insulinui. Yra įrodymų, kad fizinis krūvis mažina atsparumą insulinui ir hiperinsulinemiją. Tai ne tik stabdo cukrinio diabeto išsivystymą, bet kartu lemia ir AKS sumažėjimą.
Fizinis krūvis ir medikamentinis gydymas
Remiantis 2012 metų Europos KV ligų prevencijos gairėmis, vien tik fizinis aktyvumas gali būti rekomenduojamas pakankamai retai – 1–2 laipsnio hipertenzijai gydyti, kai nėra papildomų KV rizikos veiksnių. Dauguma atvejų fizinis aktyvumas rekomenduojamas kartu su medikamentiniu gydymu.
Gairėse teigiama, kad visos antihipertenzinių vaistų grupės yra geros, reikalingos ir tinkamos. Tačiau ar visos jos veikia sinergiškai su fiziniu aktyvumu?
2014 metais Kanadoje atlikta praktinė studija, tirianti, kaip angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKFI) veikia fizinį aktyvumą. Rezultatai parodė, kad gydymas perindopriliu patikimai padidino fizinio krūvio toleravimą net 20 proc. jau per 16 gydymo savaičių. Šie rezultatai rodo, kad papildomas fizinis krūvis, atsiradęs padidėjus krūvio toleravimui, šalia gydymo perindopriliu, gali dar labiau pagerinti AKS kontrolę.
Norint suprasti, kodėl perindoprilis pagerino fizinio krūvio toleravimą, reikia trumpai prisiminti AKFI veikimo mechanizmą. AKFI blokuoja AKF receptorių veikimą ir taip sumažina angiotenzino II kiekį, bei padidina bradikinino kiekį. Toks poveikis yra kitoks nei sartanų, kurie selektyviai blokuoja AT1 receptorius, o angiotenzino II ir bradikinino koncentracijai neturi jokios įtakos. Bradikininas – tai medžiaga, kuri aktyviai dalyvauja NO apykaitoje ir tokiu būdu teigiamai veikia endotelio funkciją.
Perindoprilis, palyginti su kitais AKFI, išlaiko geriausią bradikinino / angiotenzino II kiekio santykį, t. y. stipriausiai didina bradikinino kiekį ir stipriausiai mažina angiotenzino II kiekį. Taip stipriausiai didinamas
NO kiekis ir veiksmingai pagerinama endotelio funkcija
Kadangi fizinis krūvis taip pat veikia per teigiamą poveikį endoteliui, galime teigti, kad perindorpilis ir fizinis krūvis veikia AKS sinergiškai, t. y. papildo vienas kito poveikį.
Centrinio poveikio vaistai ir fizinis aktyvumas
Padidėjęs SNS aktyvumas – tai viena padidėjusio AKS priežasčių. Verta pažymėti, kad padidėjęs simpatinis aktyvumas kartu lemia ir papildomus medžiagų apykaitos sutrikimus, skatina atsparumo insulinui išsivystymą.
Centrinio poveikio vaistai nuo hipertenzijos veikia per centrinėje nervų sistemoje esančius imidazolino-1 receptorius ir taip efektyviai mažina SNS tonusą bei AKS. Be to, klinikiniai tyrimai, atlikti su rilmenidinu (centrinio poveikio vaistas), patvirtinta, kad sumažinus SNS aktyvumą, sumažėja ir atsparumas insulinui (net 42 proc.) (3 pav.).
Toks rilmenidino poveikis taip pat gali būti laikomas sinerginiu su fiziniu aktyvumu, nes, kaip minėta anksčiau, fizinis aktyvumas taip pat mažina AKS per poveikį SNS ir atsparumą insulinui.
Būtina pažymėti ir tai, kad ne visi antihipertenziniai vaistai, kurie mažina SNS tonusą, papildomai gerina medžiagų apykaitą ir mažina atsparumą insulinui. ESH / ESC 2013 metų hipertenzijos gydymo gairėse parašyta, kad beta adrenoblokatoriai didina atsparumą insulinui, o nebivololis ir karvedilolis jį didina mažiau. Todėl esant gliukozės apykaitos sutrikimų, tokių kaip metabolinis sindromas ar gliukozės netoleravimas, gairės siūlo šios klasės vaistų skirti atsargiai. Gairėse taip pat minima, kad beta adrenoblokatorius derėtų atsargiai rekomenduoti fiziškai aktyviems pacientams, nes šios klasės atstovai, ypač neselektyvūs, gali sumažinti maksimalaus krūvio toleravimą pacientams be miokardo išemijos.
Derinant papildomą fizinį aktyvumą su medikamentiniu gydymu, reikia atkreipti dėmesį ir į tai, kad tiek beta adrenoblokatoriai, tiek diuretikai gali turėti įtakos medžiagų apykaitai ir metaboliniams rodikliams (pvz., gliukozės kiekiui, o tai gali sukelti silpnumą fizinio krūvio metu). Verta pažymėti ir tai, kad stiprūs vazodilatatoriai, tokie kaip kalcio kanalų blokatoriai, alfa blokatoriai ir kiti, gali sukelti staigų AKS sumažėjimą iškart po aktyvesnio fizinio krūvio.
Apibendrinimas
Hipertenzija – labiausiai paplitęs mirštamumo rizikos veiksnys pasaulyje, tad reikalingos visos galimos priemonės, kurios padėtų kontroliuoti šią ligą. Papildomas fizinis aktyvumas turėtų būti rekomenduojamas ne tik sveikiems asmenims dėl kardiovaskulinių ligų prevencijos, bet ir jau sergantiesiems AH, nes fizinis aktyvumas pagerina AKS kontrolę, užtikrina geresnę šių pacientų prognozę, o kartu pagerina ir gyvenimo kokybę. Skiriant fizinį krūvį AH sergantiems pacientams, labai svarbu atkreipti dėmesį ne tik į paciento būklę, bet ir į fizinių pratimų pobūdį, kad neišprovokuotume papildomų nepageidaujamų įvykių. Būtina pažymėti ir tai, kad ne visi vaistai nuo hipertenzijos veikia išvien su fiziniu krūviu. Tokiu veikimu pasižymi AKFi (perindoprilis) ir centrinio poveikio vaistai (rilmenidinas).
Parengė gyd. Mindaugas Paulius
Šaltinis: „Internistas”