
Funkcinė dispepsija – vienas dažnesnių negalavimų, kurį patiria apytiksliai 25 proc. suaugusiųjų. Dažni dispepsijos varginamo paciento skundai yra pilnumo ir diskomforto jausmas epigastriume, pykinimas, rėmuo, ankstyvas sotumas, pilvo pūtimas [1, 2–5]. Nors dispepsija nėra gyvybei grėsminga būklė ir neturi įtakos gyvenimo trukmei, ji ženkliai pablogina paciento gyvenimo kokybę ir yra susijusi su didele farmakoekonomine našta visuomenei [5]. Kadangi simptomai yra gana intensyvūs, linkę kartotis, dispepsijos varginami pacientai sudaro didelę į gydytojus ir vaistininkus besikreipiančiųjų dalį. Dėl šios priežasties tiek gydytojas, tiek vaistininkas turėtų žinoti, kokius vaistus reikėtų pirmiausia rekomenduoti dispepsiją patiriančiam asmeniui.
Funkcinės dispepsijos apibrėžimas
Remiantis Romos III kriterijais, dispepsija – tai 1 ar daugiau žemiau išvardytų simptomų [1]:
- postprandinis (po valgio atsirandantis) pilnumas (klasifikuojamas kaip postprandinio distreso sindromas);
- ankstyvas sotumo jausmas (kai asmuo negali suvalgyti normalaus kiekio maisto, taip pat klasifikuojamas kaip postprandinio distreso sindromas);
- epigastriumo skausmas ar deginimas (klasifikuojamas kaip epigastriumo skausmo sindromas).
Tik apie 25 proc. atvejų pacientams, kuriuos vargina dispepsija, atlikus išsamius tyrimus yra diagnozuojama organinė patologija [8–10]. Likusiai daliai pacientų simptomus sukelia funkciniai virškinamojo trakto sutrikimai [8]. Dažniausios organinės dispepsijos simptomus sukeliančios priežastys yra skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligė, gastroezofaginis refliuksas, skrandžio vėžys, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ir kitų vaistų sukelta dispepsija [11–15].
Funkcinė (idiopatinė ar neopinė) dispepsija – tai būklė, kada pacientą vargina bent vienas iš dispepsijos simptomų (postprandinis pilnumo epigastriume pojūtis, ankstyvas sotumas, epigastriumo skausmas ir/ar deginimas, pilvo pūtimas, pykinimas) ir nėra jokių organinės patologijos požymių [1]. Kad būtų patvirtinta dispepsijos diagnozė, minėti simptomai turi tęstis bent 3 mėnesius per pastaruosius 6 mėnesius.
Dispepsinio sindromo patofiziologija
Iki šiol tiksliai nėra žinoma, kokie patofiziologiniai procesai sukelia dispepsijos simptomus. Visgi labiausiai tikėtina, kad didžiausią įtaką funkcinei dispepsijai išsivystyti turi skrandžio motorikos ir evakuacijos sutrikimas, padidėjęs visceralinis jautrumas, lėtinė Helicobacter pylori (H. pylori) infekcija, sutrikusi žarnyno mikrobiota ir psichosocialinė disfunkcija.
Skrandžio motorikos ir evakuacijos sutrikimas
Pacientams, kuriuos vargina funkcinės dispepsijos sindromas, dažnai yra nustatomas sulėtėjęs arba, atvirkščiai, pagreitėjęs skrandžio išsituštinimas, neritmiški skrandžio raumenų susitraukimai, sutrikęs skrandžio gebėjimas prisitaikyti prie suvalgyto maisto kiekio [4–6].
Visceralinis hiperjautrumas
Padidėjęs visceralinis jautrumas – tai būklė, kai net ir mažiausias dirgiklis gali sukelti tam tikros virškinamojo trakto dalies (pvz., skrandžio) skausmą ar diskomfortą. Keliuose tyrimuose nustatyta, kad padidėjęs visceralinis jautrumas yra būdingas pacientams, varginamiems funkcinės dispepsijos sindromo, net ir tada, kai jų skrandžio motorika ir evakuacija nesutrikusi [11–15].
Dispepsijos varginamiems pacientams taip pat dažnai nustatomas padidėjęs virškinamojo trakto jautrumas cheminėms medžiagoms. Tokiais atvejais pacientams po net ir nedidelio dirgiklio (pvz., suvalgyto aštresnio maisto, skrandžio turinio patekimo į stemplę (gastroezofaginio refliukso)) pasireiškia pykinimas, vėmimas [12, 13].
H.pylori infekcija
Keliuose tyrimuose nustatyta, kad lėtinė H. pylori infekcija sukelia lygiųjų virškinamojo trakto raumenų disfunkciją (dėl uždegimo ir antikūnų poveikio) [18, 19]. Vis dėlto ryšys tarp H. pylori eradikacijos ir funkcinės dispepsijos simptomų sumažėjimo nebuvo statistiškai reikšmingas [21].
Sutrikusi žarnyno mikrobiota
Mokslininkų teigimu, dispepsijos simptomai gali išsivystyti sutrikus virškinamojo trakto mikrobiotai. Ši hipotezė remiasi tyrimų duomenimis, jog dispepsiniai simptomai gana dažnai pasireiškia persirgus gastroenteritu [22–25]. Viename tyrime nustatytas ryšys tarp padidėjusio eozinofilų kiekio dvylikapirštėje žarnoje ir ankstyvo sotumo jausmo [27].
Psichosocialinė disfunkcija
Funkcinė dispepsija neretai išsivysto esant kompleksinei sąveikai tarp įvairių psichosocialinių ir psichologinių veiksnių [34]. Dispepsijos simptomai dažniau vargina asmenis, kuriems diagnozuotas generalizuoto nerimo sutrikimas, somatizacija, įvairaus sunkumo depresija [7, 35–37].
Diferencinė diagnostika
Funkcinės dispepsijos diagnozė nustatoma tada, kai paneigiamos kitos dispepsinius simptomus galinčios sukelti priežastys. Tam būtinas išsamus paciento skundų ir anamnezės surinkimas, fizinis paciento ištyrimas, laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Neseniai pristatytos naujausios 2015 metų funkcinės dispepsijos diagnostikos ir gydymo gairės (parengta H. Miwa ir bendr.) [84].
Skiriami šie pagrindiniai diagnostiniai tyrimai:
- Visiems pacientams, kuriuos vargina dispepsijos simptomai, reikėtų atlikti viršutinės virškinamojo trakto dalies endoskopinį tyrimą organiniams pakitimams paneigti (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai). Jei konkrečioje gydymo įstaigoje neįmanoma atlikti endoskopijos, gydymą galima pradėti ir be šio tyrimo [84].
- Kiti vaizdo tyrimai – ultragarsinis tyrimas, scintigrafija – gali būti naudingi ne tik paneigiant organinės kilmės dispepsiją, bet ir įvertinant virškinamojo trakto funkcinę būklę (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84].
- Nors analizuojant patofiziologinius procesus nustatyta tam tikrų biožymenų (plazmos grelino ir t. t.) įtaka funkcinės dispepsijos simptomams išsivystyti, diagnozei patikslinti rutiniškai biožymenys nėra tiriami [84].
- Tiek diagnozuojant funkcinę dispepsiją, tiek vertinant paskirto gydymo efektyvumą labai padeda pacientams pateikiami klausimynai (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84].
- Psichosocialinių veiksnių įvertinimas (I klasės rekomendacija, C lygmens įrodymai) [84]. Tai yra labai svarbu, nes net keliuose tyrimuose nustatytas ryšys tarp nerimo, depresijos, lėtinio streso, blogos socialinės padėties ir funkcinės dispepsijos simptomų ryškumo [3, 16, 17, 84].
- Ištyrimas dėl pylori infekcijos (I klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [18–21, 84].
- ,,Aliarmo“ požymius įvertinti būtina kiekvienu atveju, nes jie įspėja apie neretai sunkią organinę patologiją (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84]. Pagrindiniai ,,aliarmo“ simptomai yra paciento amžius (vyresni nei 55 metų) ir/ar vienas iš šių požymių – sutrikęs rijimas, skausmingas rijimas, kraujavimas iš virškinamojo trakto (vėmimas krauju, kraujo atpylimas ar viduriavimas su krauju ar juodomis išmatomis), ženklus svorio kritimas, kraujo tyrimuose nustatoma nepaaiškinama geležies stokos anemija, čiuopiamos masės ar padidėję limfmazgiai pilve. Esant šiems simptomams būtina skubi gydytojo konsultacija ir išsamus paciento ištysimas [84, 22].
- Rutiniškai tirti virškinamojo trakto funkcinę būklę nėra rekomenduojama [84].
- Jei pacientas vartoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo ar acetilsalicilo rūgštį nedidelėmis dozėmis ir jį vargina dispepsijos simptomai, funkcinės dispepsijos diagnozė nėra formuluojama. Tikslinga pakartotinai ištirti pacientą tada, kai simptomai išlieka nutraukus minėtų vaistų vartojimą [84].
Funkcinės dispepsijos gydymas
Kadangi funkcinės dispepsijos simptomai dažniausia nėra susiję su aiškia organine patologija, teoriškai galima įvairių funkcinių sutrikimų, infekcinių, psichosocialinių veiksnių sąveika, efektyvų gydymą parinkti yra labai sunku. Problemą sunkina ir tai, kad dažnas pacientas funkcinės dispepsijos simptomus jaučia ilgą laiką (neretai net kelerius metus), yra konsultavęsis su keliais skirtingais specialistais, atlikęs daug tyrimų, neretai nusivylęs prieš tai skirtu gydymu. Tokie pacientai pagalbos ieško visur – tiek kreipdamiesi į šeimos gydytojus, gydytojus specialistus, tiek į vaistininkus. Kaip efektyviai padėti?
Remiantis H. Miwa ir bendr. (2015 m.) parengtomis funkcinės dispepsijos diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis, pagrindiniai gydymo principai yra šie [84]:
- Kiekvienam pacientui rekomenduojama keisti gyvenseną ir mitybą (I klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84].
- Konstruktyvūs paciento ir gydytojo tarpusavio santykiai turi didelę įtaką gerai funkcinės dispepsijos simptomų kontrolei (I klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84].
Pirmaeiliai vaistai:
1)skrandžio rūgščių sekreciją mažinantys preparatai (I klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84];
2)protonų siurblio inhibitoriai ir histamino 2 receptorių blokatoriai yra tokie pat veiksmingi mažinant funkcinės dispepsijos simptomus (nėra patvirtintos rekomendacijos, A lygmens įrodymai) [84];
3)prokinetikai padeda efektyviai sumažinti dispepsijos simptomus tais atvejais, kai pacientą labiausiai vargina pilvo pūtimas, išsitempimas (I klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84];
4)pacientams, kuriems yra nustatyta H. pylori infekcija ir kuriuos vargina funkcinė dispepsija, simptomai ženkliai sumažėja vartojant H. pylori eradikuojančius vaistus (I klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84].
Antraeiliai vaistai:
1)funkcinei dispepsijai gydyti yra efektyvūs kai kurie augaliniai preparatai (II klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84];
2)funkcinei dispepsijai gydyti yra efektyvūs kai kurie anksiolitikai ir antidepresantai (II klasės rekomendacija, A lygmens įrodymai) [84].
Alternatyvūs funkcinės dispepsijos gydymo būdai:
1)antacidų, prostaglandinų analogų (pvz., mizoprostolio), gastroprotekciniu poveikiu pasižyminčių vaistų (pvz., sukralfato) efektyvumas gydant funkcinę dispepsiją nėra įrodytas (nėra patvirtintos rekomendacijos, B lygmens įrodymai) [84];
2)kai kuriais atvejais tikslinga skirti kompleksinį gydymą, tačiau aiškių įrodymų nėra (nėra patvirtintos rekomendacijos, nėra pagrįstų įrodymų) [84];
3)funkcinės dispepsijos simptomus efektyviai mažina pažintinė elgesio terapija (II klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84];
4)duomenų apie autogeninių treniruočių efektyvumą gydant funkcinę dispepsiją nepakanka (nėra patvirtintos rekomendacijos, nėra pagrįstų įrodymų) [84];
5)hipnoterapija padeda efektyviai sumažinti funkcinės dispepsijos simptomus (I klasės rekomendacija, B lygmens įrodymai) [84];
6)nėra pakankamai tyrimų, įrodančių poodinės elektroakupunktūros ir moksibustiono efektyvumą gydant funkcinę dispepsiją (nėra patvirtintos rekomendacijos, D lygmens įrodymai) [84].
Histamino 2 receptorių blokatoriai
Jei pacientą labiausiai vargina skausmas ir deginimas epigastriume (klasifikuojamas kaip epigastriumo skausmo sindromas), tikslinga skirti skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų [84]. Galėtų būti pasirenkami protonų siurblio inhibitoriai arba histamino 2 receptorių blokatoriai (H2RB). Jų efektyvumas mažinant funkcinės dispepsijos simptomus – skausmą ir deginimą epigastriume – praktiškai nesiskiria [84].
Tyrimais nustatyta, kad H2RB ženkliai efektyviau mažina skausmą ir deginimą epigastriume pacientams, kuriems diagnozuota funkcinė dispepsija, lyginant su placebu [50]. 2006 metais atliktoje 12 klinikinių tyrimų, kuriuose iš viso dalyvavo 2183 pacientai, metaanalizėje nustatyta, kad H2RB buvo 23 proc. efektyvesni nei placebas mažinant funkcinės dispepsijos simptomus [49]. Esant funkcinei dispepsijai skirtina įprasta H2RB (pvz., ranitidino (Raniberl)) dozė – 150 mg. Jei simptomai ryškūs, dozę galima padidinti iki 300 mg per parą. Šios grupės preparatai vartojami nepriklausomai nuo valgio, yra gerai toleruojami [80].
Kasos fermentų preparatai
Gydant funkcinę dispepsiją kasos fermentų preparatų kartais yra skiriama empiriškai. Nors ir nedaug, yra atlikta tyrimų, kuriuose nustatyta, kad funkcinės dispepsijos simptomus gali sukelti nedidelis kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas [85]. Viename tyrime, kuriame dalyvavo 18 savanorių, nustatyta, kad kasos fermentų preparatai, kurių sudėtyje yra 10 000 TV lipazės, skiriami 3 k./d. pagrindinių valgių metu, sumažino pilvo pūtimą, gurguliavimą ir pilnumo pojūtį, atsiradusius suvalgius riebaus maisto [86].
Gydant egzokrininį kasos funkcijos nepakankamumą vienas iš pasirinkimų – Mezym® 10000 arba Mezym® 20000 kasos fermentų preparatai, kurių sudėtyje yra lipazės, amilazės, proteazės – fermentų, užtikrinančių riebalų, angliavandenių ir baltymų virškinimą. Minėti ir kiti kasos fermentų preparatai kompensuoja egzokrininę kasos funkciją, palengvina ar net visiškai panaikina persivalgius atsiradusio laikino kasos funkcijos nepakankamumo simptomus, padeda palaikyti pakankamą kasos fermentų aktyvumą dvylikapirštėje žarnoje tada, kai joje virškinamas maistas. Dozę reikėtų pasirinkti pagal simptomų ryškumą, suvalgyto maisto kiekį. Kai suvalgomas didesnis nei įprastai maisto kiekis, galima rekomenduoti vartoti Mezym® 20000 preparatą (jo reikėtų suvartoti 1–2 tabletes priklausomai nuo simptomų ryškumo). Jei suvalgyto maisto kiekis labai nesiskiria nuo įprasto, o nemalonūs simptomai nėra itin ryškūs, pakaktų ir 1–2 Mezym 10000 tablečių [83]. Optimalus efektas pasiekiamas tada, kai pakaitinės kasos fermentų terapijos preparatai vartojami su maistu, tabletės išgeriamos nekramčius, užgeriant trupučiu vandens [83].
Kada vertėtų rekomenduoti simetikono preparatus?
Jei pacientus labiausiai vargina pilnumo, pilvo pūtimo pojūtis, skirtini dujų susikaupimą žarnyne mažinantys preparatai (pvz., simetikonas).
Viename tyrime dalyvavo 166 asmenys nuo 19 iki 71 metų, kuriems buvo diagnozuota funkcinė dispepsija. Daliai tiriamųjų buvo skiriamas prokinetikas cisapridas, daliai – simetikono preparatai. Rezultatai vertinti po 2 ir 4 savaičių. Po 2 savaičių pilnumas ir dujų susikaupimas žarnyne ženkliai sumažėjo 34 proc. pacientų simetikono ir 13 proc. pa-cientų cisaprido grupėje (p < 0,01), po 4 savaičių – 46 proc. pacientų simetikono ir 22 proc. pacientų cisaprido grupėje (p < 0,01) [79].
Rinkoje yra kelių rūšių simetikono preparatų. Vieni iš jų – Espumisan®. Esti kelios formos – Espumisan® 40 mg tabletės, Espumisan® L 40 mg/ml geriamoji suspensija, Espumisan Easy 125 mg granulės paketėliuose, – kurias galima pasirinkti pagal tai, kokia vaisto forma yra konkrečiam žmogui patogiausia vartoti. Suspensija dažniausiai rekomenduojama vaikams. Espumisan® Easy granulių nebūtina užgerti vandeniu, taigi suvartoti galima praktiškai bet kuriuo metu ir bet kurioje vietoje. Veiklioji Espumisan® medžiaga simetikonas padeda žarnyne esantiems mažiems dujų burbuliukams susijungti į didesnius. Didesni dujų burbulai žarnose subliūkšta ir pasišalina raugėjant arba pro išeinamąją angą. Taip sumažėja pilvo pūtimo ir pilnumo jausmas [81].
Kiti funkcinei dispepsijai gydyti skirtini vaistai
Jei nustatoma lėtinė H. pylori infekcija, rekomenduojama eradikacija antibakteriniais preparatais. Tačiau, tyrimų duomenimis, pasitaiko atvejų, kai dispepsijos simptomai išlieka ir eradikavus H. pylori [44, 45].
Kadangi funkcinės dispepsijos patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka padidėjęs virškinamojo trakto jautrumas įvairiems dirgikliams, tikėtina ir centrinės nervų sistemos įtaka. Pastebėta, kad nedidelės dozės triciklių antidepresantų (pvz., amitriptilino) gali padėti sumažinti funkcinės dispepsijos simptomus tais atvejais, kai jie tęsiasi ilgai ir iki tol skirtas gydymas nėra efektyvus [51, 53].
Yra duomenų, kad funkcinės dispepsijos simptomus gali padėti sumažinti karbamazepinas, tramadolis ar pregabalinas, tačiau dėl dažnų nepageidaujamų poveikių rutiniškai šie vaistai nėra skiriami [67]. Jei dispepsijos simptomai susiję su psichosocialine įtampa, rekomenduojama pažintinė elgesio terapija, hipnozės terapija, psichoterapija [68–71].
Apibendrinimas
Funkcinė dispepsija – dažna ir gana ryškiai gyvenimo kokybę bloginanti patologija. Nors neturi aiškaus organinio pagrindo, jos gydymas yra gana komplikuotas ir sudėtingas. Kiekvienu atveju skiriant gydymą reikėtų išskirti labiausiai pacientą varginančius negalavimus ir pagal juos pritaikyti tinkamą gydymą. Jei pacientą vargina skausmas ir deginimas epigastriume, pirmiausia gali būti skiriami skrandžio rūgštingumą mažinantys vaistai (pvz., ranitidinas (Raniberl®)) arba protonų siurblio inhibitoriai. Įtariant, kad dispepsijos simptomai gali būti susiję su nedideliu kasos egzokrininės funkcijos nepakankamumu, – kasos fermentų preparatai (pvz., Mezym® 10000, Mezym® 20000). Kai labiausiai vargina pilvo pūtimas, skiriami simetikono preparatai (pvz., Espumisan®)). Esant labai ryškiai funkcinės dispepsijos klinikai skirtini ir kiti preparatai – antidepresantai, kiti nervų sistemą veikiantys vaistai, antibiotikai. Reikėtų nepamiršti, kad dispepsijos simptomai gali būti sukelti sunkių organinių patologijų, todėl visais atvejais rekomenduojama gydytojo konsultacija.
Parengė gyd. B. Zaleckienė
Šaltinis: „Vaistininko praktika”