Hiperurikemija – tai padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija kraujyje, kai nėra klinikinių simptomų. Hiperurikemija kelia riziką susirgti to- kiomis ligomis, kaip podagra, inkstų funkcijos su- trikimas, kardiovaskulinės ligos, hipertenzija, hi- perlipidemija, diabetas ir metabolinis sindromas (1, 2). Hiperurikemija yra svarbus predisponuojantis veiksnys, kuris ne visada lemia podagros išsivys- tymą. Ar pacientas susirgs podagra, priklauso ne tik nuo jo organizmo individualaus polinkio for- muoti kristalus, bet ir nuo uždegiminio atsako su- sidarymo specifiškumo (12). Podagra – klinikinis sindromas, kuriam būdinga pasikartojantis ūminis artritas. Hiperurikemija kom- plikuojasi podagra, kai natrio uratų kristalai atside- da sąnariuose ir kituose audiniuose. 40 proc. negy- domų ligonių išsivysto inkstų akmenligė.
Šlapimo rūgštis žmogaus organizme
Šlapimo rūgštis yra galutinis purinų apykaitos produktas. Organizme ji gaminama kepenyse iš su maistu suvalgytų ir endogeninių purinų. Su maistu patenka santykinai labai daug uratų pirmtakų. Su- augusio vyro organizme šlapimo rūgšties norma yra apie 202–372 μmol/l, moters – 143–311 μmol/l. Iki menopauzės dėl estrogenų poveikio moterys daugiau ekskretuoja uratų su šlapimu. Moterims inkstų kana- lėliuose reabsorbuojama mažiau šlapimo rūgšties, pa- didėja jos klirencas. Esant normalioms, pastovioms sąlygoms, bendras šlapimo rūgšties kiekis organizme perdirbamas apie 60 proc. ir eliminuojamas. Homeostazei palaikyti uratai turi būti pašalina- mi per žarnyną ir inkstus. Su šlapimu išskiriama 70 proc. viso ekskretuojamo šlapimo rūgšties kie- kio. Virškinimo traktu pašalinama iki 30 proc. vi- sos šlapimo rūgšties.
Hiperurikemijos išsivystymo priežastys ir klasifikacija
Dažniausios podagros priežastys yra gausus daug purinų turinčio maisto, alkoholio vartojimas, nutuki- mas, gyvensenos ypatumai, įvairios ligos bei vaistai, galintys veikti šlapimo rūgšties sintezę ar jos išsisky- rimą per inkstus (4). Sumažėjęs šlapimo rūgšties išskyrimas:
● pirminė (idiopatinė) hiperurikemija;
● antrinė hiperurikemija: – sumažėjusi inkstų funkcija; – uratų išskyrimo slopinimas (ketoacidozė, laktatacidozė); – nežinomas mechanizmas: – hipertenzija; – vaistai (etambulis, mažos salicilatų dozės, diuretikai); – nefropatijos (švino sukelta nefropatija).
Padidėjusi šlapimo rūgšties gamyba:
● pirminė (idiopatinė) hiperurikemija; – padidėjęs fosforibosilpirofosfatsintetazės aktyvumas; – hipoksantino guanino fosforibosiltransferazės stoka;
● antrinė hiperurikemija: – padidėjęs purinų suvartojimas su maistu; – padidėjusi nukleotidų apyvarta (psoriazė, limfomieloproliferacinės ligos); – padidėjusi adenozino trifosfato (ATP) degra- dacija (energingas raumenų įsitempimas).
Kombinuotos būklės:
● gliukozės-6-fosfatazės nepakankamumas;
● audinių hipoksija; padidėjęs alkoholio suvartojimas. Sutrikęs šlapimo rūgšties išsiskyrimas per inkstus laikomas dažnesne hiperurikemijos priežastimi, pa- lyginti su padidėjusia šlapimo rūgšties gamyba (3). Rizika išsivystyti hiperurikemijos sukeltoms kom- plikacijoms priklauso nuo hiperurikemijos trukmės ir koncentracijos kraujyje. Hiperurikemija klasifikuojama į pirminę ir idio- patinę, kai hiperurikemija nustatoma asmenims, ne- sergantiems gretutinėmis ligomis ir nevartojantiems vaistų, darančių įtaką šlapimo rūgšties gamybai ar ekskrecijai (5). Antrinę hiperurikemiją sukelia suaktyvėjusi ura- tų gamyba ar sumažėjęs jų išskyrimas per inkstus, kai sergama gretutinėmis ligomis, vartojama tam ti- krų vaistų, maisto produktų, galinčių paskatinti ligą.
Hiperurikemijos gydymas
Asimptominė hiperurikemija dažniausiai negy- doma. Daugumai pacientų, kuriems tyrimais patvir- tinta hiperurikemija, gali niekada neišsivystyti po dagra ar akmenligė. Hiperurikemija gydoma esant podagrai, akmenligei ar uratinei nefropatijai.
Siekiant koreguoti hiperurikemijos lygį, podagros paūmėjimą ir gretutinių ligų vystymąsi, patariama koreguoti mitybos įpročius. Reikėtų vengti valgyti kai kurių subproduktų (pvz., kasos, kepenų), maisto produktų, kurių sudėtyje yra daug fruktozės, vengti alkoholio. Manoma, kad vidutiniškai reikėtų suvartoti ne daugiau kaip 300–400 mg purininių medžiagų per parą. Labai daug purininių medžiagų gauname vartodami šprotus, silkę su odele, gyvūnų kepenis, kviečių grūdus, mieles, sojų pupeles, lęšius. Rekomenduojama riboti suvartojamos mėsos, jūros gėrybių, saldžių vaisių sulčių, cukraus, saldumynų ir druskos kiekį. Patariama atsikratyti antsvorio, mesti rūkyti ir daugiau mankštintis (11). Be nemedikamentinio gydymo, rekomenduojama medikamentinė terapija (1 pav.).
Išskiriamos 2 vaistų grupės: šlapimo rūgšties sintezę mažinantys ir šlapimo rūgšties pasišalinimą iš organizmo skatinantys vaistai. Europos lygos prieš reumatą (angl. The European League against Rheumatism – EULAR) parengtose gairėse rekomenduojama skiriant hiperurikemiją mažinančius vaistus šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje sumažinti iki 6,0 mg/dL (<360 μmol/l) (18).
Šlapimo rūgšties sintezę mažinantys vaistai
Šlapimo rūgšties sintezę mažinantys vaistai dažniausiai nutraukia vieną medžiagos apykaitos procesų, kurio metu susidaro šlapimo rūgštis. Šiuo metu žinomi 2 pirmo pasirinkimo vaistai, mažinantys šlapimo rūgšties sintezę, – alopurinolis ir febuksostatas (Adenuric®).
Alopurinolis – ksantino oksidazės inhibitorius, veiksmingai mažinantis hiperurikemiją. Jo dozavimas turi būti pradedamas neviršijant 100 mg/p. (geriausia pradėti nuo 50 mg), kas savaitę dozę koreguojant, kol bus pasiekta maksimali 300 mg dozė (6). Atlikti tyrimai parodė, kad mažiau nei 50 proc. podagra sergančių asmenų pasiekia rekomenduojamą šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje vartodami 300 mg alopurinolio (15–17). Šis vaistas efektyvus, jeigu nėra labai išreikšta hiperurikemija, ir pacientas neserga inkstų funkcijos nepakankamumu. Oksipurinolis, alopurinolio pagrindinis metabolitas, išskiriamas per inkstus, todėl didesnių nei 300 mg alopurinolio dozių reikėtų vengti pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija. Skiriant alopurinolio, reikėtų pacientą stebėti dėl galimų nepageidaujamo poveikio reakcijų, kurių pasireiškia maždaug 1 iš 300 pacientų (8). Padidėjusio jautrumo alopurinoliui sindromas – tai gyvybei grėsminga būklė, pasireiškianti eriteminiu bėrimu, karščiavimu, hepatitu, eozinofilija ir ūminiu inkstų funkcijos nepakankamumu (9).
Febuksostatas, kitaip nei alopurinolis, nėra purino bazių analogas, tačiau būdamas tiazolkarboksilinės rūgšties dariniu, yra ksantino oksidazės inhibitorius. 2009 metais JAV maisto ir vaistų administracija (angl. Food and drug administration – FDA) febuksostatą patvirtino kaip vaistą hiperurikemijai gydyti (7). Tikimasi, kad šis vaistas ateityje galės sėkmingai pakeisti alopurinolį, nes yra efektyvesnis ir sukelia mažiau nepageidaujamo poveikio reiškinių. Febuksostatas priklausomai nuo dozės efektyviai mažina urikemijos lygį. Įrodyta, kad 300 mg/d. alopurinolio dozei yra ekvivalentiška 40 mg/d. febuksostato dozė (13, 14). Atlikus klinikinius tyrimus, nustatyta, kad febuksostatas sumažina ir palaiko kraujo šlapimo rūgšties koncentraciją iki pageidaujamos 6 mg/dL per 40 mėnesių ir yra efektyvesnis nei 300 mg alopurinolis (19). FACT tyrime buvo lyginamas febuksostato po 80 mg/d. ir 120 mg/d. ir alopurinolio po 300 mg/d. poveikis. Metus trukusiame tyrime dalyvavo 762 podagra sergantys pacientai. Nustatyta, kad 53 proc. gavusių febuksostato po 80 mg/d. ir 62 proc. po 120 mg/d. pacientų pasiekė EULAR rekomenduojamą šlapimo rūgšties koncentraciją kraujyje, o alopurinolio grupėje – 21 proc. (22).
Šlapimo rūgšties pasišalinimą skatinantys vaistai
Urikozuriniai vaistai padeda pašalinti šlapimo rūgštį per inkstus su šlapimu. Urikozuriniai vaistai inhibuoja proksimaliniuose inkstų kanalėliuose šlapimo rūgšties reabsorbciją, taip padidindami jos išskyrimą su šlapimu. Probenecidas, sulfinpirazonas ir benzbromaronas didina inkstų akmenligės riziką, kadangi didina šlapimo rūgšties koncentraciją inkstuose ir šlapimtakiuose, kur ji gali kristalizuotis ir sudaryti uratinius inkstų akmenis. Ši vaistų grupė efektyvi, kai yra sutrikęs šlapimo rūgšties išskyrimas su šlapimu, nėra polinkio į akmenligę. Minėti vaistai netinka podagros paūmėjimams gydyti.
Kiti vaistai, pasižymintys urikozuriniu poveikiu, yra mikronizuotas fenofibratas (mažina trigliceridų koncentraciją), losartanas ir amlodipinas (mažinantys kraujo spaudimą). Kartais tai pravartu prisiminti, nes gydant vienu vaistu, galima pasiekti nors ir nedidelį, bet dvejopą rezultatą.
Urikazės terapija – tai naujas hiperurikemijos gydymo būdas. Urikazė katalizuoja šlapimo rūgštį į medžiagą, kuri yra gerokai tirpesnė nei šlapimo rūgštis (20). Šlapimo rūgšties kiekiui kraujyje sumažėjus iki mažiau 6 mg/dL, sąnariuose susidarę tofusai iš lėto mažėja. Galimi nepageidaujamo poveikio reiškiniai yra anafilaksija, reakcija į infuzijos vietą, podagros paūmėjimas.
Šaltinis: „Internistas”