Įvadas
Pastaruoju metu pasaulyje stebimas didelis susidomėjimas ketogeninėmis dietomis, kaip priemone gydyti suaugusius pacientus, sergančius vaistams atsparia epilepsija. Kadangi iki šiol minėtos dietos dažniausiai buvo rekomenduojamos vaikams, dauguma publikacijų yra paremtos tyrimais, kuriuose analizuotas ketogeninių dietų aktyvumas būtent vaikams, o studijų su suaugusiaisiais trūksta. Pagrindinės priežastys, ribojančios ketogeninių dietų pritaikymą suaugusiesiems, yra praktikos trūkumas, išankstinė nuomonė, kad tokios dietos laikytis yra labai sunku, per menkos gydytojų, besirūpinančių epilepsija sergančiais suaugusiaisiais, žinios apie šį gydymo būdą (1).
Šiame straipsnyje pateikiama apibendrinta informacija apie galimus ketogeninių dietų variantus, šio epilepsijos gydymo metodo atsiradimo istoriją, galimas nepageidaujamas reakcijas, taip pat supažindinama su ketogeninių dietų efektyvumą įrodančiomis studijomis, dietos laikymosi principais, metodika, dietos nutraukimo galimybėmis.
Gydymo ketogeninėmis dietomis istorija
Jau seniai pastebėta, kad badaujant retėja epilepsijos priepuoliai. R. Wilderis 1921 metais paskelbė publikaciją, kurioje aprašė bandymą imituoti badavimo sukeliamą ketozę, pacientams skiriant dietą, kurioje gausu riebalų ir mažai angliavandenių. Ši klasikine pavadinta ketogeninė dieta, kurioje tipinis riebalų ir angliavandenių su baltymais santykis yra 4:1, iš tikrųjų veiksmingai sumažindavo epilepsijos priepuolius. R. Wilderio rekomendacijose buvo teigiama, kad galima naudoti ir mažesnį santykį (3:1, 2:1), priklausomai nuo asmens tolerancijos, siekiamo ketozės lygio, baltymo poreikio.
1930 metais ketogeninės dietos efektyvumą gydant epilepsija sergančius pacientus pabandyta pirmą kartą įvertinti klinikinio tyrimo metu. Į tyrimą įtraukta 100 paauglių (<16 metų) ir suaugusiųjų. Ketogeninė dieta, kaip vienintelis epilepsijos gydymo būdas, buvo skiriama 1 metus. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad 12 proc. pacientų iš viso išnyko epilepsijos priepuoliai, 44 proc. – jie reikšmingai suretėjo, 44 proc. tiriamųjų nepajuto jokių kliniškai reikšmingų pokyčių (3).
1970 metais apie ketogeninę dietą daugiau pradėjo kalbėti žymūs neurologai, suburti R. Huttenlocherio (4). Kaip priimtinesnis ir paprastesnis ketogeninės dietos variantas buvo pasiūlyta vidutinio ilgio grandinių trigliceridų dieta. Kadangi vidutinio ilgio grandinių trigliceridai yra kur kas ketogeniškesni, šioje dietoje galima suvartoti didesnį kiekį baltymų ir angliavandenių. Įprastai apie 60 proc. kalorijų per dieną gaunama iš vidutinio ilgio grandinių trigliceridų, likusi dalis – iš baltymų ir angliavandenių. Siekiant sumažinti nepageidaujamų virškinimo trakto reiškinių išsivystymo riziką, sukurta ir modifikuota minėtos dietos forma, kurioje 30 proc. kalorijų gaunama iš vidutinio ilgio grandinių trigliceridų ir 30 proc. – iš ilgųjų grandinių riebalų (5). Pagal šiandienos rekomendacijas, tai, kiek kalorijų per dieną turėtų būti gaunama iš vidutinio ilgio grandinių trigliceridų, apskaičiuojama atsižvelgiant į individualius paciento poreikius ir dietos toleravimą.
Per pastaruosius 20 metų ketogeninės dietos imta taikyti vis plačiau, atsirado daugiau ir paprastesnių jų variantų. Vienas jų – modifikuota Atkinso dieta. Ji paremta santykiu 1:1, per dieną galima suvartoti 10–30 g angliavandenių. Ketozę pavyksta sukelti neribojant kalorijų, skysčių ar baltymų, taigi pacientai gali pasirinkti daugiau galimų produktų, jų taip tiksliai nesverti.
Žemo glikeminio indekso dieta leidžia suvartoti didesnį kiekį angliavandenių (40–60 g/d.) negu klasikinė ketogeninė dieta, tačiau angliavandenių glikeminis indeksas turi būti <50 (t. y. galima valgyti daugumą daržovių ir nesmulkintus grūdus). Šiuo atveju 60 proc. kalorijų turėtų būti gaunama iš riebalų. 1 pav. pateikiami dažniausiai taikomi ketogeninių dietų variantai (6).
Gydymo ketogenine dieta efektyvumo įrodymai
Į pirmą atsitiktinės imties, kontroliuojamąjį tyrimą, kuriame vertintas ketogeninių dietų efektyvumas gydant epilepsiją, įtraukti 2–16 metų vaikai, kuriems standartinis epilepsijos gydymas medikamentais buvo nelabai efektyvus. Nepaisant skiriamų 2 vaistų nuo traukulių, visiems tyrimo dalyviams priepuoliai kartojosi bent 1 k./d. ar daugiau nei 7 k./sav. (7). Tyrimo rezultatai atskleidė, kad 38 proc. pacientų per pirmuosius 3 ketogeninės dietos taikymo mėnesius epilepsijos priepuolių skaičius sumažėjo daugiau nei 50 proc., o 7 proc. pacientų – daugiau nei 90 proc., palyginti su kontrolinės grupės pacientais, kurie nesilaikė minėtos dietos. Nepastebėta reikšmingo skirtumo tarp klasikinės ketogeninės dietos ir vidutinio ilgio grandinių trigliceridų ketogeninės dietos efektyvumo (8).
Nors ketogeninės dietos efektyvumas retinant epilepsijos priepuolius buvo ne kartą ištirtas su vaikais, tyrimų, kuriuose būtų dalyvavę epilepsija sergantys suaugusieji, yra nedaug. Remiantis 10–13 publikacijų (9, 10) duomenimis, taikant ketogeninę dietą perpus mažiau epilepsijos priepuolių patiria 30–40 proc. suaugusiųjų, o apie 90 proc. sumažėjusiais epilepsijos priepuoliais gali džiaugtis mažiau nei 10 proc. suaugusiųjų.
Tiek tyrimus su vaikais, tiek su suaugusiaisiais atlikę mokslininkai iki šiol nėra pateikę bendros nuomonės, kokiam epilepsijos tipui esant galima tikėtis geresnio atsako į ketogeninę dietą, koks ketogeninės dietos variantas yra pats efektyviausias (11). Vis dėlto daugelyje tyrimų nustatyta, kad ketogeninė dieta ne tik padeda sumažinti priepuolių dažnį, bet ir pagerina pacientų psichologinę būseną, budrumą, gyvenimo kokybę (12–15).
Toleravimas
Kaip ir dauguma gydymo metodų, ketogeninė dieta gali sukelti nepageidaujamų reiškinių. Vienoje metaanalizėje, į kurią įtraukti ketogeninės dietos tyrimai su vaikais, nustatyta, kad dažniausi
nepageidaujami reiškiniai yra vidurių užkietėjimas (14 proc.), svorio kritimas, augimo problemos ar anoreksija (13 proc.), pykinimas ir vėmimas (5 proc.), elgesio problemos ar padidėjęs dirglumas (4 proc.), padidėjęs serumo cholesterolio ar trigliceridų kiekis (4 proc.), letargija (4 proc.), hiperkalciurija (2,5 proc.), padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujyje (2,4 proc.), inkstų akmenligė (1,9 proc.), viduriavimas (1,6 proc.) ir hipoglikemija (1,3 proc.) (16).
Ką reikia žinoti prieš pradedant laikytis ketogeninės dietos?
Prieš pradedant laikytis ketogeninės dietos, pacientams reikėtų atlikti kraujo ir šlapimo biocheminius tyrimus dėl galimų riebalų rūgščių metabolizmo sutrikimo ir organinių acidurijų. Esant šioms patologijoms, dieta gali net pabloginti padėtį, nes būtent lipidai yra pirminis energijos šaltinis.
Tarptautinė ketogeninės dietos studijų grupė apibendrino ligas, kuriomis sergant negalima laikytis ketogeninės dietos (17):
- karnitino nepakankamumas (pirminis);
- karnitino palmitoiltransferazės I ar II nepakankamumas;
- karnitino translokazės nepakankamumas;
- β-oksidazės defektai;
- vidutinio ilgio grandinių acildehidrogenazės nepakankamumas;
- ilgųjų grandinių acildehidrogenazės nepakankamumas;
- trumpųjų grandinių acildehidrogenazės nepakankamumas;
- ilgųjų grandinių 3-hidroksiacil-koenzimo A nepakankamumas;
- vidutinio ilgio grandinių 3-hidroksiacil-koenzimo A nepakankamumas;
- piruvato karboksilazės nepakankamumas;
- porfirija.
2 tipo cukrinis diabetas (CD) nėra kontraindikacija taikyti ketogeninę dietą. Literatūroje aprašyti tyrimai su vaikais, sergančiais 1 tipo CD, kuriems ketogeninė dieta buvo sėkmingai taikyta gydant epilepsiją. Deja, tyrimų su suaugusiaisiais nėra (18).
Prieš pradedant taikyti ketogeninę dietą vaikams, reikia atlikti nemažai biocheminių tyrimų (17). Suaugusiesiems būtina ištirti šlapimo organines rūgštis, serumo lipidus, kepenų ir inkstų funkcijos rodiklius, atlikti pilną kraujo tyrimą, nustatyti vitamino D koncentraciją kraujyje. Išsamesni biocheminiai tyrimai atliekami tik esant indikacijų, atsižvelgiant į paciento bendrą būklę.
Konsultacijos metu reikia įvertinti, ar pacientas sugebės laikytis ketogeninės dietos. Taip pat išsiaiškinti dėl nėštumo, nes nėra žinomas dietos poveikis vaisiui. Atliktų tyrimų su gyvūnais duomenimis, rekomenduojama vengti nėštumo pradėjus laikytis ketogeninės dietos (19). Prieš pradedant gydymą dieta, reikia įvertinti ir kitus veiksnius, tokius kaip šeiminė anamnezė, hiperlipidemija, inkstų akmenligė, sunkus gastroezofaginis refliuksas. Minėtos ligos nėra kontraindikacijos, tačiau visa tai turi būti aptarta su pacientu, paaiškinta galima rizika ir nauda.
Prieš pradėdamas laikytis ketogeninės dietos, pacientas turėtų bent 3 dienas vesti įprastą dienyną, kuriame susirašytų, kiek ir kokių produktų suvalgo. Pagal tai dietologas ar dietistė apskaičiuoja kasdienės energijos poreikį, apmoko suaugusiuosius pacientus, jei reikia – jo artimuosius ar globėjus. Aptariamas ketogeninės dietos tipas, paaiškinama, kaip namuose reikės stebėti kraujo ir šlapimo ketonus, kaip dažnai lankytis pas dietologą, kokius tyrimus atlikti. Pacientas apmokomas, ką daryti susirgus, kaip atpažinti ir gydyti hiperketozę, metabolinę acidozę, hipoglikemiją.
Dietos laikymasis ir rezultatų vertinimas
Pradėjęs laikytis dietos, pirmą savaitę pacientas dažnai bendrauja su dietologu, suderina dietą, aptaria iškilusius klausimus, įvertina, ar neatsirado nepageidaujamų reiškinių. Vėliau kas 3, 6 mėnesius atliekami tyrimai, vertinama paciento savijauta, būklė. Pacientas ir gydytojas nusprendžia, kaip dažnai reikėtų matuoti ketonų kiekį namuose. Tai priklauso nuo paciento gyvenimo būdo ir priepuolių kontrolės. Dauguma pediatrijos centrų rekomenduoja kraujo β-hidroksibutiratą palaikyti 4–6 mmol/l ribose, bet tai nėra pagrįsta klinikiniais įrodymais. Kai kurie pacientai pasiekia optimalią priepuolių kontrolę su mažesniu ketonų kiekiu. Iki šiol nėra rekomendacijų suaugusiesiems, kokia ketonų koncentracija kraujyje būtų optimali. Geriau sia, kad pacientas, laikydamasis dietos, nepakeistų antiepilepsinių vaistų dietos laikymosi metu, nes taip lengviau įvertinti dietos efektyvumą (17).
Pagrindiniai ketogeninės dietos produktai – sviestas, riebi grietinė ir sūriai, kuo riebesnė mėsa ir žuvys bei jų produktai, kiaušiniai, o tinkamiausias yra keptas maistas. Vaisių ir daržovių galima valgyti tik labai mažai, o bulvės iš viso draudžiamos. Be to, negalima vartoti daug angliavandenių turinčių produktų: cukraus, kruopų, makaronų, miltų, kitų grūdinių produktų ir, žinoma, saldumynų. Net dėl menko gabalėlio saldainių ar šokolado liga gali atsinaujinti. Internete yra daugybė puslapių, kuriuose pateikiami ketogeninės dietos produktai ir patiekalų receptai (pvz., http://www.thedaisygarland.org.uk/the-ketogenic-diet-2).
Kada nutraukti ketogeninę dietą?
Įprastai pacientai turi laikytis ketogeninės dietos 2 metus, jeigu ji yra efektyvi ir gerai toleruojama. Tokios rekomendacijos paremtos tuo, kad vaikams, kuriems epilepsijos priepuoliai nesikartoja 2 metus, vaistai nuo epilepsijos yra nutraukiami.
80 proc. vaikų, kuriems taikant ketogeninę dietą išnyko epilepsijos priepuoliai, jie neatsinaujino ir nutraukus dietą (24). Tik vienintelė studija įvertino suaugusiųjų atsaką į ketogeninės dietos nutraukimą. Priepuolių sumažėjimas stebėtas tiek laiko, kiek truko pati dieta. Reikalingos papildomos studijos įvertinti optimalią dietos trukmę ir ar antiepilepsinis poveikis tęsiasi nutraukus dietą.
Nėra sutarimo, kaip geriausiai nutraukti dietą. Įprastai tai reikėtų padaryti per keletą savaičių ar mėnesių. Pacientai turi matuoti ketonų kiekį, kol sugrįžta į įprastą mitybą. Geriausia nutraukti dietą lėtai tiems pacientams, kurie ja naudojosi ilgai ar kurių priepuolių dažnis smarkiai sumažėjo pradėjus laikytis dietos (25).
Apibendrinimas
Ketogeninė dieta gali būti efektyvi priemonė suaugusiųjų vaistams atspariai epilepsijai gydyti, tačiau tikslinga atlikti daugiau tyrimų šioje srityje. Dietos sukeliami nepageidaujami reiškiniai nėra sunkūs, jie dažniausiai yra laikini. Prieš pradedant ketogeninės dietos terapiją, reikia atlikti daugybę biocheminių tyrimų. Tikslinga reguliariai stebėti medicininę būklę ir dietą. Įprastai pacientai turi laikytis ketogeninės dietos 2 metus, jeigu ji yra efektyvi ir gerai toleruojama. Dieta nutraukiama palaipsniui.
Parengė gyd. Ernesta Vanharienė
Šaltinis: „Internistas” Nr.7, 2016m.
