Objektyvus negalios nustatymas – tiek Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnybos specialisto, tiek gydytojo atsakomybė

Įvadas

Iki 2005 metų Lietuvoje veikė trijų invalidumo grupių nustatymo sistema. Invalidumą pagal medicininį modelį nustatydavo medicininės darbingumo ekspertizės komisi­jos. Lietuvai atkūrus nepriklausomybę, pradėta diskutuoti apie kitokias negalios (invalidumo) koncepcijas ir strategi­jas, žmogaus funkcionavimo daugiamatiškumą, kad vertinti reikia ne tai, ko ir kiek žmogus negali, o tai, ką ir kiek gali.

Minėtų 2005 metų liepos 1 dieną įsigaliojo nauja In­validų socialinės integracijos įstatymo redakcija, kuria į Neįgaliųjų socialinės integracijos įstatymą pakeistas ir jo pavadinimas. Šiame įstatyme sąvoką invalidas pakeitė neįgalusis, vietoj buvusių trijų invalidumo grupių įteisinti neįgalumo ir darbingumo lygiai, neįgaliesiems numatyta nustatyti profesinės reabilitacijos paslaugų ir specialiuo­sius poreikius. Atlikdama šiuo įstatymu nustatytas funk­cijas, negalios vertinimą šiuo metu atlieka Neįgalumo ir darbingumo nustatymo tarnyba (NDNT) prie Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos. Be šio įstatymo, įsigalio­jo darbingumo ir neįgalumo lygių nustatymo kriterijų ir tvarkos aprašai, Specialiųjų nuolatinės slaugos, nuolati­nės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir trans­porto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo kriterijų aprašas. Vadovaujantis šiais teisės aktais, žmogaus negalia vertinama pagal biopsichosocialinį modelį, atsižvelgiant ne tik į sveikatos sutrikimo priežastis, bet ir į ligų sukel­tus padarinius, kuriuos galima sumažinti pritaikius aplin­ką, naudojant techninės pagalbos priemones, įvertinant so­cialinius gebėjimus, aplinkos ir asmenybės veiksnius. Šis biopsichosocialinis modelis paremtas Pasaulio sveikatos organizacijos sudaryta Tarptautine funkcionavimo, nega­lumo ir sveikatos klasifikacija, t. y. neįgalumas nustatomas ne pagal žmogaus sveikatos pokytį, ligos buvimą arba ne­buvimą, o atsižvelgiant į ligos sukeltus organizmo funkci­jų sutrikimus bei jo galimybes veikti ir dalyvauti kasdie­niame socialiniame gyvenime, būti savarankiškam. Taigi negalią turime suprasti ne kaip sveikatos praradimo mas­tą, o kaip konkretaus žmogaus sveikatos pokyčio, galimy­bių ir aplinkos veiksnių išvestinę.

Darbingumo lygis

Šiame straipsnyje plačiau apžvelkime darbingumo ly­gio nustatymą. Darbingumo lygis yra darbingo amžiaus asmens pajėgu­mas įgyvendinti anksčiau, iki ligos išsivystymo, įgytą profesinę kompetenciją arba įgyti naują, atlikti mažesnės profesinės kom­petencijos reikalaujančius darbus. Jis nustatomas darbingo am­žiaus asmenims, t. y. nuo 18 metų iki senatvės pensijos arba jau­nesniems negu 18 metų asmenims, jeigu jaunuoliai yra ar buvo draudžiami valstybiniu socialiniu draudimu. Darbingumo lygis gali būti nustatytas neatsižvelgiant į amžių dėl nelaimingo atsi­tikimo darbe arba profesinės ligos.

Sprendimą dėl asmens darbingumo lygio NDNT pri­ima įvertinusi medicininius bei veiklos ir gebėjimo daly­vauti kriterijus. Medicininiai kriterijai, arba, kitaip sakant, bazinis darbingumas, vertinamas atsižvelgiant į visas as­mens darbingumui įtaką darančias ligas ir traumas, jų su­keltus nuolatinius organizmo funkcijų sutrikimus. Bazi­nį darbingumą NDNT specialistai vertina pagal gydytojo siuntime į NDNT ir medicininiuose dokumentuose pateik­tą informaciją. NDNT pati ligų nediagnozuoja ir asmens sveikatos netiria. Ar negalia bus nustatyta objektyviai, tie­siogiai priklauso ne tik nuo NDNT specialisto, bet ir nuo gydančio gydytojo, rengiančio siuntimą.

Kaip minėta, kita darbingumo lygio nustatymo procedū­ros dalis yra veiklos ir gebėjimo dalyvauti kriterijaus įverti­nimas. Tai atliekama remiantis užpildytu asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti klausimynu, kuris pildomas asmeniui atvykus į NDNT. Iš atsakymų įvertinama asmens profesinė, darbinė veikla, aplinkos prieinamumas, mobilumo, pažinimo, bendravimo, savipriežiūros ir kasdienės veiklos galimybės. Atsakymai yra vertinami balais nuo 0 iki 4, atsižvelgiant, ar nurodytus veiksmus asmuo gali atlikti pats sąmoningai ir sau­giai, ar reikalingos pagalbinės priemonės, ar reikalinga kito asmens pagalba. Bendrasis asmens darbingumo lygis apskai­čiuojamas bazinio darbingumo lygio procentus padauginus iš asmens veiklos ir gebėjimo dalyvauti klausimyno koeficien­to, kuris yra išvedamas iš atsakymų balų sumos.

Darbingumo lygis yra nustatomas 5 proc. intervalais. 0–25 proc. darbingumo lygis rodo, kad asmuo negali dirbti arba gali dirbti tik pagal negalios pobūdį pritaikytoje darbo aplinko­je. Nustačius 30–55 proc. darbingumo lygį, asmuo laikomas iš dalies darbingu, t. y. jis gali dirbti pagal negalios pobūdį pri­taikytoje darbo vietoje arba darbo vietos jam pritaikyti nebū­tina. Nustačius 60–100 proc., asmuo yra laikomas darbingu.

Skirtingi ir laikotarpiai, kuriems darbingumo lygis nustatomas. Kai darbingumo lygis vertinamas pirmą kartą ir prognozuojamas greitas asmens sveikatos bū­klės ir profesinių, funkcinių veiksnių pasikeitimas, da­rantis įtaką darbingumo lygiui per artimiausius 6 mė­nesius, darbingumo lygis yra nustatomas 6 mėnesiams. Kai darbingumo lygis vertinamas pirmą kartą arba pro­gnozuojamas asmens sveikatos būklės ir profesinių, funkcinių veiksnių pasikeitimas, darantis įtaką asmens darbingumo lygiui per artimiausius 12 ar 24 mėnesius, jis atitinkamai nustatomas 1 arba 2 metams. Jei asmens sveikatos būklės ir profesinių, funkcinių veiksnių pasi­keitimas yra nuolatinio, nekintamo pobūdžio, darbin­gumo lygis nustatomas iki senatvės pensijos amžiaus sukakties datos. Jei asmens sveikatos būklė pasikeičia, pakartotinai dėl darbingumo lygio jis gali kreiptis ir ne­sibaigus nustatytam terminui. Tokiu atveju rengiamas naujas siuntimas su nauja medicinine informacija, nu­sakančia dabartinę asmens būklę.

Panaši yra ir asmenų iki 18 metų negalios nustatymo tvar­ka. Tik jiems nustatomas ne darbingumo, o neįgalumo lygis – lengvas, vidutinis arba sunkus. Tai kompleksiškai įvertintas ir nustatytas asmens sveikatos būklės, savarankiškumo kasdie­nėje veikloje ir galimybių ugdytis netekimo mastas.

Specialieji poreikiai

Neatsižvelgiant į asmens amžių, t. y. tiek vaikams, tiek darbingo, tiek pensinio amžiaus asmenims, neįga­lumo arba darbingumo lygį, gali būti nustatyti specialie­ji poreikiai. Tai neįgalaus asmens specialiosios pagalbos reikmė, atsirandanti dėl įgimtų ar įgytų ilgalaikių sveika­tos sutrikimų ir nepalankių aplinkos veiksnių. Specialie­ji poreikiai, kaip ir darbingumo lygis, nustatomas pagal teisės aktais patvirtintą tvarką ir kriterijus.

Asmenims, kuriems būtina nuolatinė slauga ir kurių fizinė arba psichinė negalia visiškai apriboja jų galimybes orientuotis, judėti, dirbti ir savarankiškai tvarkyti asme­ninį bei socialinį gyvenimą, nustatomas nuolatinės slau­gos poreikis. Kai asmeniui dėl labai didelių organizmo funkcijų sutrikimų reikalinga nuolatinė kito asmens prie­žiūra ir pagalba namuose, tvarkant asmeninį ir socialinį gyvenimą, nustatomas nuolatinės pagalbos (priežiūros) poreikis. Be šių poreikių, esant atitinkamoms būklėms, gali būti nustatytas ir lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos arba trans­porto išlaidų kompensacijos poreikis.

Specialieji poreikiai nustatomi dėl ilgalaikių sveika­tos sutrikimų 6 mėnesiams, 1, 2, 6 metams arba netermi­nuotai dėl analogiškų priežasčių, nurodytų kalbant apie darbingumo lygio nustatymo terminus.

Profesinė reabilitacija

Dėl atsiradusios negalios asmuo dažnai nebegali dirb­ti ankstesnio darbo pagal įgytą profesinę kvalifikaciją arba negalėjo mokytis. Tokie asmenys gali dalyvauti profesinės reabilitacijos programose ir įgyti specialybę, atitinkančią jų negalios pobūdį, atkurti darbingumą, padidinti įsidarbini­mo galimybes. Profesinės reabilitacijos paslaugos teikiamos vadovaujantis individualia profesinės reabilitacijos progra­ma, kuri sudaroma įvertinus asmens profesinius gebėjimus ir asmenines savybes, norus ir lūkesčius.

Profesinės reabilitacijos paslaugų poreikį NDNT nusta­to, kai asmuo pirmą kartą kreipiasi dėl darbingumo lygio nustatymo, yra motyvuotas dalyvauti profesinės reabilita­cijos programoje ir jo darbingumo lygis yra 50 proc. arba mažesnis. Šių paslaugų poreikis gali būti nustatytas ir teri­torinės darbo biržos siuntimu, jei asmens darbingumo ly­gis jau nustatytas ir yra mažesnis negu 45 proc.

Nustačiusi profesinės reabilitacijos paslaugų poreikį, NDNT asmeniui išduoda išvadą dėl profesinės reabilitacijos paslaugų poreikio. Su tokiu asmeniu darbo birža sudaro sutartį dėl profe­sinės reabilitacijos paslaugų finansavimo sąlygų ir išduoda jam siuntimą į profesinės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą. Pasibaigus profesinės reabilitacijos programai, asmuo turi kreip­tis į NDNT dėl darbingumo lygio nustatymo. Atkreiptinas dė­mesys, kad naujo siuntimo į NDNT pateikti nereikia.

Profesinės reabilitacijos paslaugų poreikis nenustato­mas, kai asmeniui reikalinga nuolatinė slauga, jis serga sunkia, greitai progresuojančia, nepasiduodančia gydymui liga, kai profesinė reabilitacija ir darbas yra negalimi, pa­skirti griežti gydymo režimo apribojimai paūmėjus ligai. Šis poreikis nenustatomas, kai asmens sveikatos būklė ne­trukdo vykdyti profesinės veiklos.

Pakartotinai asmuo gali būti nukreiptas į profesinę rea­bilitaciją ne anksčiau kaip po 5 metų nuo profesinės reabi­litacijos programos baigimo ar nutraukimo, išskyrus atve­jus, kai ji buvo nutraukta dėl objektyvių priežasčių, pavyz­džiui, laikinojo nedarbingumo. Apie galimybę asmeniui dalyvauti profesinės reabilitacijos programose pacientą turėtų informuoti ir gydantis gydytojas, išduodamas siuntimą į NDNT. Iki atvykdamas į NDNT, as­muo jau galėtų būti apsvarstęs šią galimybę grįžti į darbo rinką.

Siuntimų į NDNT rengimas

Asmuo, norėdamas, kad būtų nustatytas jo darbingumo lygis arba specialieji poreikiai, pirmiausia su prašymu pa­rengti siuntimą į NDNT kreipiasi į gydantį gydytoją. Gy­dytojas socialinės apsaugos ir darbo ir sveikatos apsaugos ministrų įsakymu patvirtintą siuntimo į NDNT formą pildo tik nustatęs diagnozę ir atsižvelgęs į tai, kad po taikyto gy­dymo ir reabilitacijos priemonių išliko organizmo funkci­jų sutrikimų. Rengdamas siuntimą, gydytojas vadovaujasi Darbingumo lygio ir specialiųjų nuolatinės slaugos, nuola­tinės priežiūros (pagalbos), lengvojo automobilio įsigijimo ir jo techninio pritaikymo išlaidų kompensacijos ir trans­porto išlaidų kompensacijos poreikių nustatymo kriterijų ir tvarkos aprašais, patvirtintais socialinės apsaugos ir darbo ir sveikatos apsaugos ministrų įsakymais. Rengiant siunti­mą dėl neįgalumo lygio nustatymo vaikams, vadovaujama­si Neįgalumo lygio nustatymo kriterijų ir tvarkos aprašu, patvirtintu socialinės apsaugos ir darbo ministro, sveikatos apsaugos ir švietimo ir mokslo ministrų įsakymu.

Siuntimas į NDNT rengiamas tik nustačius tikslią di­agnozę ir atsižvelgus į tai, kad taikant gydymą ir medici­nines reabilitacijos priemones išlieka organizmo funkci­jų sutrikimų. Jei asmens sveikatos būklė bazinio darbin­gumo lygio nustatymo kriterijų neatitinka, darbingumo sutrikimas yra laikinas, nebaigtas gydymas, nenustatyta aiški diagnozė arba neišnaudotos visos medicininės rea­bilitacijos priemonės, siuntimas nerengiamas

Siuntimas užpildomas tiksliai, aiškiai ir išsamiai, kad būtų galima objektyviai nustatyti neįgalumo ir darbingumo lygius, jų atsiradimo priežastis, optimalius terminus, specialiuosius poreikius.

Jeigu gauti medicininiai dokumentai yra neišsamūs, prieš­taringi ar jų nepakanka, NDNT kreipiasi į asmens sveikatos priežiūros įstaigą, išdavusią siuntimą dėl papildomų medicini­nių dokumentų pateikimo. NDNT taip pat turi teisę susipažinti su asmens ambulatorinėje kortelėje esančia medicinine infor­macija. Teisės aktai nustato, kad už pateikto siuntimo į NDNT teisingumą atsako asmenį gydantis gydytojas, o už konkrečios konsultacijos išvados teisingumą – konsultaciją suteikęs ir išva­dą parengęs gydytojas specialistas. NDNT specialistas atsako už sprendimo dėl negalios teisingumą ir teisėtumą.

Gydantis gydytojas siuntime nurodo išsamią asmens li­gos anamnezę, kokiose gydymo įstaigose asmuo buvo tirtas ir gydytas, konkrečius su liga susijusių atliktų tyrimų rezul­tatus. Svarbi ligos pradžia, priežastis, eiga. Pateikiami nelai­mingo atsitikimo darbe, profesinės ligos nustatymo aktai ar kitas priežastis patvirtinantys dokumentai. Svarbu detaliai aprašyti dabartinę paciento būklę ir skirto gydymo efektyvu­mą. Tuo atveju, kai asmuo kreipiasi dėl pakartotinio vertini­mo, minėta informacija turi būti pateikta apie laikotarpį po paskutinio siuntimo į NDNT išdavimo datos. Prie siuntimo pateikiamos gydytojų specialistų išvados, patvirtinančios li­gos sunkumą ir diagnozę, nurodomi išlikę organizmo funk­cijų sutrikimai po taikyto gydymo, asmens sveikatos būklės pokyčių prognozė. Barthel indeksas siuntime nurodomas ir užpildyta jo lentelė pridedama tik tais atvejais, kai yra suma­žėjęs asmens savarankiškumas ir tai numatyta kriterijų apra­še. Nurodant laikinojo nedarbingumo trukmę per pastaruosius 12 mėnesių, nurodomos visos ligos, dėl kurių asmuo turėjo nedarbingumo pažymėjimą, laikinojo nedarbingumo trukmė.

Siuntime nurodomos diagnozės, labiausiai darbingumo ly­giui ir specialiesiems poreikiams įtaką darančių ligų padariniai, funkcijų sutrikimai, komplikacijos, įrašoma konkreti funkcinė klasė, laipsnis, stadija, eiga arba forma. Siuntime įrašomos ir kitos diagnozės, nurodomi kiti negaliai įtaką darantys gretuti­nių ligų ar traumų padariniai, išliekantys organizmo funkcijų sutrikimai, komplikacijos, darančios įtaką asmens darbingu­mui, dėl kurių yra rengiamas siuntimas į NDNT. Medicininiai dokumentai turi būti pildomi ne lotyniškai, o lietuvių kalba, diagnozių kodai nurodomi pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto lei­dimo Australijos modifikacijos sisteminį ligų sąrašą.

Apibendrinimas

Vadinasi, kad asmens negalia būtų nustatyta teisėtai ir tei­singai, objektyviai, atsakingas yra ir gydantis gydytojas, ren­giantis siuntimą į NDNT, ir NDNT specialistas, pagal nusta­tytus kriterijus atliekantis vertinimą. Viename straipsnyje ne­įmanoma išsamiai aprašyti viso negalios nustatymo proceso, todėl atkreipėme dėmesį tik į svarbiausius, gydančiam gydyto­jui aktualiausius aspektus. Plačiau ir išsamiau apie darbingumo lygio ir specialiųjų bei profesinės reabilitacijos poreikių nusta­tymą galite sužinoti NDNT interneto svetainėje www.ndnt.lt.

Šaltinis: Žurnalo INTERNISTAS priedas NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS, 2017m.