Pasaulinės skubiosios chirurgijos draugijos 2019 metais sudarytos sunkaus ūminio pankreatito diagnostikos ir gydymo gairės

Ūminis pankreatitas – ūminis kasos uždegimas, kurį dažniausiai sukelia gausus alkoholio vartojimas arba tulžies pūslės akmenligė. Dauguma pacientų serga lengvos eigos pankreatitu, kai intensyvi infuzinė terapija, adekvatus skausmo ir pykinimo gydymas, ankstyvas maitinimas leidžia pasiekti gerą klinikinį efektą ir greitą pasveikimą. Deja, net apie 20–30 proc. pacientų serga sunkia ūminio pankreatito forma. Mirtingumas nuo sunkaus ūminio pankreatito siekia apie 15 proc. Ūminio pankreatito klasifikavimui iki šiol naudojama koreguota 2012 metų Atlantos klasifikacija bei apibrėžimai, pagrįsti tarptautiniame konsensuse. Ši klasifikacija išskiriama į 2 etapus (ankstyvąjį ir vėlyvąjį). Pagal ją pankreatitas skirstomas į lengvos, vidutinės ir sunkios eigos. Sergant lengvos eigos pankreatitu, nepasireiškia vietinių ar sisteminių komplikacijų. Dažniausiai  pasveikstama per savaitę. Pacientui pasireiškus laikinam (<48 val.) organų funkcijos nepakankamumui, išryškėjus vietinėms komplikacijoms ar paūmėjus gretutinėmis lėtinėmis ligomis, pankreatitas laikomas vidutinio sunkumo. Organų funkcijos nepakankamumui užsitęsus, diagnozuojamas sunkios eigos ūminis pankreatitas. Kasos ir peripankreatinių audinių nekrozė infekuojasi maždaug 20–40 proc. sunkaus pankreatito atvejų ir yra susijusi su blogesnėmis išeitimis. Remiantis atnaujinta 2012 metų Atlantos klasifikacija,nekrozinės peripankreatinės sankaupos yra 2 tipų: ūminės nekrozinės sankaupos (ŪNS) ir apjuosianti nekrozė (AN). ŪNS – sudaro skysčio ir nekrotinių masių sankaupos, apimančios kasą ir peripankreatinius audinius. Jos matomos pirmąsias 4 ligos savaites. AN – subrendusi, inkapsuliuota pankreatinė ar peripankreatinė nekrozinė sankaupa, su aiškiomis ribomis ir infiltracija. Susidaro praėjus daugiau nei 4 savaitėms nuo ligos pradžios.

Palyginti su ankstesnėmis gydymo taktikomis, sunkaus ūminio pankreatito gydymo tendencijos pasikeitė. Straipsnyje supažindinsime su įrodymais pagrįstais tarptautiniais sunkaus ūminio pankreatito ištyrimo ir gydymo metodais, kurie priimti 2018 metais birželio 27–30 dienomis Bertinore (Italija) vykusiame Pasauliniame skubios chirurgijos kongrese.

Diagnostikos ypatumai

Ūminio pankreatito sunkumo nustatymas

Ūminio pankreatito diagnozei nustatyti reikalingi bent 2 iš 3 kriterijų:

1. Ūminis pankreatitui tipinis pilvo skausmas.
2. Biocheminiai pankreatito požymiai (serumo amilazė ir (arba) lipazė, 3 kartus viršijanti viršutinę ribą).
3. Radiologiniai radiniai, būdingi pankreatitui.

Pagal sunkumą ūminis pankreatitas skirstomas į 3 laipsnius^​:

1. Lengvas – nėra organų nepakankamumo požymių, vietinių ar sisteminių komplikacijų, praeina per pirmąją savaitę. Serga maždaug 80 proc. pacientų.
2. Vidutinio sunkumo – išryškėja laikinas organų funkcijos nepakankamumas (<48 val.), vietinės ar sisteminės komplikacijos. Mirtingumas – apie 15 proc.
3. Sunkus – organų funkcijos nepakankamumas, trunkantis >48 val. Mirtingumas nuo šios formos pankreatito siekia 30 proc.

Radiologiniai tyrimai:

1. Pilvo organų echoskopija. Turėtų būti atliekama visiems pacientams, kuriems įtariamas ūminis pankreatitas per pirmąsias 48 val. nuo kreipimosi į gydymo įstaigą. Esant neaiškios kilmės sunkiam ūminiam pankreatitui, rekomenduojama atlikti 2 pilvo organų echoskopijos tyrimus skirtingomis dienos, taip siekiant atmesti ar patvirtinti biliarinio pankreatito diagnozę.
2. Kompiuterinė tomografija. Daugumai pacientų, ypač sergantiems lengvos eigos pankreatitu, pilvo kompiuterinės tomografijos atlikimas nėra indikuotinas. Pilvo kompiuterinę tomografiją rekomenduojama atlikti praėjus maždaug 1 savaitei nuo susirgimo pradžios, nes per pirmąsias 7 dienas nuo ligos pradžios atliktoje pilvo kompiuterinėje tomografijoje nebus išryškėjusi nekrozės ar išemijos zona. Išliekant neaiškiai diagnozei, siekiant atmesti kitas patologijas, kompiuterinę tomografiją galima atlikti ir anksčiau.

Kompiuterinėje tomografijoje, atliekamoje naudojant kontrastinę medžiagą, nekrozės zonos išryškėja praėjus 4 dienoms nuo ligos pradžios.

Balthazar su bendraautoriais dar 1990 metais nustatė pankreatito sunkumo indeksą pagal kompiuterinę tomografiją (1 lentelė). Juo remiantis, nustatomas pankreatito sunkumas, atsižvelgiant į skysčių sankaupas ir nekrozės laipsnį.

Didesnis balas susijęs su padidėjusiu sergamumu ir mirtingumu.

1 lentelė. Pankreatito sunkumo indeksas remiantis kompiuterine tomografija

Adaptuota pagal Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Ūminis pankreatitas: Kompiuterinės tomografijos reikšmė nustatant prognozę. Radiologija. 1990;174:331-6.

 3. Magnetinio rezonanso tyrimas.

Magnetinio rezonanso tyrimas pranašesnis prieš kompiuterinę tomografiją keletu atvejų:

• esant alergijai jodo kontrastinėms medžiagoms;
• esant inkstų funkcijos sutrikimui / nepakankamumui;
• jauniems pacientams ir nėščiosioms – siekiant sumažinti radiacijos poveikį.

Reikia nepamiršti, kad magnetinio rezonanso tyrimas nėra toks jautrus kaip kompiuterinė tomografija ieškant dujų skysčio sankaupose. Kompiuterinę tomografiją, nenaudojant kontrastinės medžiagos, galima atlikti pirmosioms 2 grupėms kaip alternatyvą, jei magnetinio rezonanso tyrimas nėra įmanomas.

4. Magnetinio rezonanso cholangiopankreatografija (MRCP) ar endoskopinė echoskopija (EUS) taikytini esant neaiškios etiologijos pankreatitui, kai pilvo echoskopijoje nestebima patologijos tulžies pūslėje ar latakuose, nėra cholangito požymių ar nestebini cholestazinių fermentų pokyčiai.

Laboratoriniai tyrimai:

1. Kasos fermentai. Išlieka auksiniu standartu diagnozuojant ūminį pankreatitą. Dažnai užduodamas klausimas, kas – amilazė ar lipazė – pranašesnė diagnozuojant ūminį pankreatitą? Atsakymas – diagnozuojant ūminį pankreatitą, serumo lipazės tyrimas yra laikomas kiek geresniu žymeniu negu amilazė. Kodėl? Reikia nepamiršti, kad amilazę išskiria ne tik kasa, bet ir seilių liaukos, plonoji žarna, kiaušidės, riebalinis audinys ir griaučių raumenys. Lipazė turi didesnį jautrumą (79 proc. ir 72 proc.)^​​ ir didesnį diagnostinį langą (ūminio pankreatito atveju lipazės padidėjimas kraujyje fiksuojamas ilgesnį laiką negu amilazės, t. y. 8–14 dienų, amilazės – 3–7 dienas). Lipazės kiekis kraujyje pakyla anksčiau negu amilazės (lipazės – 4–8 val., amilazės – 6–24 val.). Taigi lipazė naudingesnė pacientams, kurie serga trumpą laiką.
2. C reaktyvusis baltymas (CRB). CRB padidėjimas ≥150 mg/l trečiąją ligos dieną turėtų būti traktuojamas kaip sunkaus ūminio pankreatito prognostinis veiksnys.
3. Trigliceridai. Jei nėra duomenų dėl biliarinės kilmės pankreatito ar gausaus alkoholio vartojimo anamnezėje, rekomenduojama ištirti trigliceridų ir kalcio kiekį serume. Hipertrigliciridemijos etiologija tikėtina, jei trigliceridų kiekis didesnis negu 11,3 mmol/l.
4. Rezistinas. Tai naujai identifikuotas peptidinis hormonas, kurį išskiria adipocitai. Tyrimai rodo, kad rezistinas yra svarbus citokinas, kuris dalyvauja uždegiminėse reakcijose. Viename perspektyviniame tyrime nustatyta, kad rezistino kiekis kraujyje yra stipresnis prognostinis sunkaus ūminio pankreatito rodiklinis, nei CRB ar WBC padidėjimas trečią ligos dieną, be to, geriau nei CRB padeda prognozuoti nekrozės vystymąsi.
5. Kiti tyrimai. Stebint padidėjusias prokalcitonino, laktatdehidrogenazės, hematokrito (>44 proc.), šlapalo (>7,14 mmol /l) reikšmes pacientams, sergantiems nekrotiniu pankreatitu, reikėtų įtarti nekrozių infekavimąsi. Serumo laktato lygis patekimo į gydymo įstaigą metu gali padėti prognozuoti pankreatito sunkumą, mirtingumą ir patekimą į intensyviosios terapijos skyrių, tačiau izoliuotas jo padidėjimas nelaikomas prognostiniu rodikliu.

Rizikos įvertinimas. Kuri rizikos skaičiuoklė tiksliausia?

Nėra nė vienos itin tikslios rizikos įvertinimo skaičiuoklės pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu. Svarbu nepamiršti, kad tokios skalės kaip Ransono (1974), Glasgowo-Imrie (1978) ir APACHE II (1984) gali būti naudojamos tik praėjus 48 val. nuo patekimo į gydymo įstaigą. 2008 metais sukurta BISAP skaičiuoklė (angl. Bedside Index of Severity of Acute Pancreatitis) (2 lentelė) yra panašaus jautrumo ir specifiškumo kaip APACHE II, tačiau gerokai paprastesnė prognozuojant ligos sunkumą, organų funkcijos nepakankamumo ir mirties riziką. Rekomenduojama ją naudoti kasdienėje praktikoje, ypač pirmosios apžiūros metu.

 _{2 lentelė. BISAP rizikos skaičiuoklė}

Radiologinių tyrimų kontrolė

Pacientams, sergantiems lengvos eigos ūminiu pankreatitu, dažniausiai atlikti pilvo kompiuterinę tomografiją nerekomenduotina, nebent stebimas būklės pablogėjimas ar įtariamos komplikacijos.

Sergant sunkiu ūminiu pankreatitu (kompiuterinės tomografijos sunkumo indeksas ≥3), pakartotinę kompiuterinę tomografiją, naudojant kontrastinę medžiagą, rekomenduojama atlikti praėjus 7–10 dienų nuo pirmosios. Papildomai gali būti atliekama prieš planuojant chirurginę intervenciją.

Konservatyviojo gydymo taktika

Antibiotikų terapijos skyrimo indikacijos: kada skirti, o kada susilaikyti?

Profilaktinė antibiotikų terapija, jos veiksmingumas sergantiems ūminiu pankreatitu pacientams išlieka diskutuotina tema. Ankstesnių tyrimų duomenimis, profilaktinės antibiotikų terapijos skyrimas sergantiems sunkiu ūminiu pankreatitu pacientams, bet nesant infekuotoms nekrozės zonoms užkerta kelią komplikacijų vystymuisi. Naujausių tyrimų duomenys tai paneigia. Įrodyta, kad profilaktinės antibiotikų terapijos skyrimas nėra susijęs su mirštamumo ar mirtingumo sumažėjimu. Taigi pacientams, sergantiems ūminiu pankreatitu, be infekcijos požymių, profilaktinė antibiotikų terapija nerekomenduojama.

Esant patvirtintai infekuotai nekrozei sergant ūminiu pankreatitu, antibiotikų terapija yra būtina. Svarbu nepamiršti kitų galimų infekcijos šaltinių, tokių kaip pneumonija, šlapimo takų infekcija ar kitų, ekskliudavimo.

Remiantis naujausiais duomenimis, geriausiai su nekrozės išsivystymo rizika koreliuoja ne CRB, o prokalcitoninas. Keletas tyrimų parodė, kad prokalcitonino nustatymas kraujo serume gali būti vertingas prognozuojant infekuotos nekrozės vystymosi riziką.

Koks antibiotikas tinkamiausias?

Prieš pasirenkant antibiotiką, svarbūs keli aspektai:

naudojamos tik tos antibiotikų grupės, kurios gali prasiskverbti į kasos audinį;
empirinei antibiotikų terapijai rekomenduojama skirti tiek gramneigiamas, tiek gramteigiamas bakterijas veikiančius antibiotikus.

1. Acilureidopenicilinai ir trečiosios kartos cefalosporinai. Puikiai prasiskverbia į kasos audinį ir yra veiksmingi prieš gramneigiamus mikroorganizmus. Gramteigiamas bakterijas ir anaerobus veikia tik piperacilinas / tazobaktamas (tazocinas).
2. Tiek chinolonai (ciprofloksacinas, moksifloksacinas), tiek karbapenemai taip pat pasižymi gera penetracija į kasos audinį, puikiai padengia anaerobus. Kadangi chinolonai pasižymi dideliu atsparumu, jie turėtų būti skiriami tik pacientams, alergiškiems beta laktamams. Karbapenemus skirti rekomenduojama tik kritiniais atvejais dėl atsparių karbapenemams Klebsiella pneumonia padaugėjimo.
Metronidazolas, kurio baktericidinis spektras nukreiptas beveik vien tik prieš anaerobus, gerai įsiskverbia į kasą ir yra tinkamas infekuotos nekrozės atveju.

Dauguma patogenų, infekuojančių kasos nekrozės zonas, yra virškinimo trakto gramneigiamos bakterijos (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia). Taip pat galima rasti ir gramteigiamų bakterijų (Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Enterococcus), anaerobų, o kartais ir grybelių.

Grybelinė infekcija – sunki ūminio pankreatito komplikacija, susijusi su padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu. Dažniausiai aptinkamos Candida albicans, Candida tropicalis ir Candida krusei. Kadangi žinių apie profilaktinį vaistų nuo grybelio skyrimą yra mažai, jų skirti nerekomenduojama.

Infuzinė terapija

Gydant ūminį pankreatitą, svarbu anksti skirti intraveninių skysčių, siekiant užtikrinti kasos audinio perfuziją. Pasirenkant infuzinės terapijos kiekį, svarbu atsižvelgti į paciento amžių, svorį, gretutines ligas, tokias kaip inkstų ar širdies funkcijos nepakankamumas. Pagrindiniai rodikliai, kuriuos reikėtų stebėti koreguojant intraveninių skysčių kiekį, yra hematokritas, šlapalas, kreatininas ir laktatas. Rekomenduojama rinktis izotoninius kristaloidus (Ringerio laktatą, NaCl 0,9 proc.).

Skausmo kontrolė

Skausmas – pagrindinis ūminio pankreatito simptomas. Didžiausias gydymo tikslas yra būtent skausmo mažinimas. Svarbu atsiminti, kad nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU) reikėtų atsargiai skirti pacientams, kuriems sutrikusi inkstų funkcija. Esant opioidų poreikiui, pirmenybę rekomenduojama teikti hidromorfinui, o ne morfinui ar fentaniliui. Epidurinę analgeziją rekomenduojama taikyti pacientams, kuriems neveiksmingi opioidai arba skausmui mažinti reikalingos didelės jų dozės.

Mityba

Enterinė mityba išlaiko žarnyno gleivinės barjerą, apsaugo jį nuo pažeidimų, užkerta kelią bakterijų translokacijai iš žarnyno ir mažina nekrozės infekavimosi riziką. Enterinis maitinimas turi būti pradėtas per pirmąsias 24 val. nuo patekimo į gydymo įstaigą. Jei pacientas negali maitintis pats, rekomenduojama mitybą pradėti per nazogastrinį zondą. Pacientams, kurie netoleruoja ar sunkiai toleruoja enterinę mitybą, papildomai reikėtų skirti parenterinį maitinimą, siekiant užtikrinti kalorijų ir baltymų poreikį organizmui.

Minimaliai invazinio ir chirurginio gydymo taktika

Indikacijos atlikti skubią endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją

Rutiniškai endoskopinę retrogradinę cholangiopankreatografiją (ERCP) biliarinio pankreatito atveju atlikti nerekomenduojama. Tiesa, autoriai pabrėžia kelias svarstytinas išimtis:

1. Biliarinio pankreatito metu išsivystęs cholangitas.
2. Bendrojo tulžies latako striktūra.

Kelete tyrimų pastebėta, kad ankstyvas ERCP atlikimas mažina vietinių ir sisteminių komplikacijų išsivystymą.

Perkutaninis arba endoskopinis nekrotinių masių drenavimas

Drenavimas turėtų būti atliekamas, kai yra susiformavusi apjuosiančioji nekrozė (subrendusi, inkapsuliuota pankreatinė ar peripankreatinė nekrozinė sankaupa, su aiškiomis ribomis ir infiltracija), maždaug po 4 savaičių nuo ligos pradžios. Taikant šį metodą, chirurginis operacinis gydymas atidedamas palankesniam laikui. Net 25–60 proc. pacientų infekcija išnyksta ir neprireikia tolesnio operacinio gydymo.

Indikacijos skubiam perkutaniniam ar endoskopiniam drenavimui:

1. Infekuota nekrozė.
2. Susiformavę abscesai.

Indikacijos perkutaniniam ar endoskopiniam drenavimui praėjus 4 savaitėms nuo ligos pradžios:

1. Žarnyno ar tulžies latakų obstrukcija dėl nekrotinių masių spaudimo.
2. Simptominės ar didėjančios pseudocistos.
3. Kasos latako pažeidimas.

Indikacijos perkutaniniam ar endoskopiniam drenavimui praėjus 8 savaitėms nuo ligos pradžios:

1. Išliekantis skausmas ir diskomfortas.

Chirurginis gydymas sergant sunkiu ūminiu pankreatitu

Kai taikant perkutaninę ar endoskopinę gydymo taktiką paciento būklė negerėja, verta apsvarstyti kitus chirurginio gydymo metodus.

Indikacijos:

1. Pilvo suspaudimo sindromas.
2. Ūminis kraujavimas esant nesėkmingoms kitoms galimybėms.
3. Mezenterinė išemija arba ūminis nekrozinis cholecistitas ūminio pankreatito metu.
4. Žarninė fistulė, nusitiesianti į peripankreatinę sankaupą.

Koks laikas yra tinkamiausias chirurginiam gydymui?

Prieš dvejus metus atliktoje sisteminėje apžvalgoje buvo lyginamos ankstyvosios ir vėlesnės chirurginės intervencijos sergantiems sunkiu ūminiu pankreatitu pacientams [1]. Pagal operacijos atlikimo laiką pacientai buvo suskirstyti į 3 grupes: operacinis gydymas 72 val. nuo ligos pradžios; operacinis gydymas praėjus 12 dienų nuo ligos pradžios; operacinis gydymas praėjus 30 dienų nuo ligos pradžios. Prieita prie išvados, kad kuo vėliau nuo ligos pradžios atlikta chirurginė intervencija, tuo geresnis paciento išgyvenamumas. Nurodomas optimalus intervencijos laikas – 4 savaitės nuo ligos pradžios. Būtent tada išryškėja demarkacijos zonos, mažiau traumuojami sveiki audiniai, nekrosektomija būna efektyvesnė.

Apibendrinimas

Šiose gairėse pateikiami tarptautiniai, įrodymais pagrįsti sunkaus ūminio pankreatito ištyrimo ir gydymo metodai. Jas sudaro teiginiai apie sunkaus ūminio pankreatito diagnostiką bei konservatyvaus ir chirurginio gydymo taktiką. Tam tikrų teiginių, tokių kaip pankreatito sunkumo nustatymas, radiologinis ištyrimas, profilaktinis antibiotikų skyrimas, įrodymai yra labai tvirti. Tačiau kitų, tokių kaip laboratorinė diagnostika ar chirurginio gydymo taktikos, įrodymai kiek silpnesni, todėl būtinai reikalingi papildomi tyrimai. Sukaupus naujų žinių, gairės nuolat turėtų būti atnaujinamos.

Gabrielė Milaknytė^{1, 2}

¹ Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Klinikinės medicinos instituto Gastroenterologijos, nefrourologijos ir chirurgijos klinika

² Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Hepatologijos, gastroenterologijos ir dietologijos centras

Literatūra

1. Mowery NT, Bruns BR, MacNew HG, et al. Surgical management of pancreatic necrosis. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83:316-27.