Šiandien daug kalbama apie miokardo infarkto (MI) gydymą ir prevenciją, tačiau nereikėtų nepamiršti tolesnio paciento stebėjimo, siekiant išvengti ar atitolinti komplikacijas. Svarbi ne tik fizinė paciento būklė, bet ir psichologinė jo savijauta. Įvairūs veiksniai gali lemti tolesnę ligonio būklę po pairto MI. Vertinami tokie dalykai kaip demografiniai rodikliai, klinikiniai simptomai, psichologiniai sutrikimai, paciento elgesys ir supratimas apie savo sveikatos būklę. Pastaruoju metu labiau nagrinėjami ir su nerimu susiję simptomai, į kuriuos anksčiau nebuvo kreipiama daug dėmesio. Šia linkme vykdomi moksliniai tyrimai nepateikia bendrų išvadų, todėl diskutuojama apie su širdimi susijusio nerimo išsivystymą, jo įvertinimą ir svarbą kasdienėje praktikoje.
Nerimo įtaką nagrinėjantys moksliniai tyrimai
Roest su bendraautoriais atliktoje metaanalizėje nustatė, kad po MI išsivystantis nerimas 36 proc. padidina nepageidaujamų širdies reiškinių riziką [1]. Tiesa, šiame tyrime nebuvo atsižvelgta į ligos sunkumą. Kitame tyrime įrodytas ryšys tarp generalizuoto nerimo sutrikimo ir neigiamų reiškinių po MI išsivystymo [2]. Šiuo atveju buvo vertinamas ligos sunkumas, bet jis nebuvo susijęs su generalizuotu nerimo sutrikimu. Tačiau yra tyrimų, kurie pateikia priešingus rezultatus – su širdimi susijęs nerimas po MI ar vainikinių arterijų ligos nėra susijęs su blogesne prognoze [3–5], o kaip tik gali būti vertinamas kaip teigiamas veiksnys [6, 7]. Dar vienas svarbus aspektas yra pats nerimo vertinimas, nes žmogaus emocijos, susijusios su nerimu, gali būti įvairių rūšių. Vieno tyrimo duomenys parodė, kad atlikus vainikinių arterijų šuntavimo operaciją ligoniams, sergantiems vainikinių arterijų liga, baimės ir panikos sutrikimai neturėjo reikšmingos įtakos tolesniam ligos pablogėjimui, tačiau buvo patvirtintas ryšys su generalizuotu nerimo sutrikimu [8]. Pateikiama ir daugiau tokių tyrimų, kuriuose tik tam tikra nerimo rūšis buvo susijusi su blogesne prognoze, o kitos rūšys neturėjo statistiškai reikšmingo poveikio. Įdomu tai, kad kartais net mažiau sunkios nerimo formos yra susijusios su blogesnėmis ligos išeitimis. Batelaan su bendraautoriais nustatė, kad stebint pacientus 3 metus paprasčiausias nerimo jausmas, o ne baimė ir panika reikšmingai koreliavo su kardiologinėmis komplikacijomis [9]. Be to, nustatyta, kad didesnis širdies nerimas po MI yra susijęs su prastesne gyvenimo kokybe [10].
Taigi apžvelgti tyrimai parodė, kad rezultatai šiuo klausimu yra prieštaringi. Vertinimą apsunkina tai, kad dauguma tyrimų atlikti iš karto po pacientų patekimo į ligoninę ar po operacinio gydymo. Tai savaime sukelia didesnį stresą ir tai gali iškreipti rezultatus. Todėl svarbu vertinti pacientų nerimą ilgalaikėje perspektyvoje, atsižvelgiant į tai, ar nerimo simptomai išlieka ar kaip tik pasireiškia po tam tikro laiko [11].
Su širdimi susijęs nerimas ir jo kilmė
Su širdimi susijęs nerimas apibūdinamas kaip tam tikras baimės jausmas, kylantis dėl širdies sukeltų stimulų ir pojūčių, nes jie yra susiję su neigiamais padariniais [12]. Kol kas negalima tiksliai paaiškinti, kaip išsivysto su širdimi susijęs nerimas ir kodėl jis didina širdies ligų riziką. Tai gali būti susiję tiek su psichologiniais, tiek su fiziologiniais veiksniais. Be to, kiekvienas žmogus individualiai reaguoja į nerimą ir skirtingai su juo tvarkosi. Kai kurie žmonės skausmą ar kitą pojūtį krūtinėje gali suvokti kaip širdies veiklos sutrikimą, pavyzdžiui, MI, taip sukeldami sau dar didesnę įtampą ir stresą, kurie iš tikrųjų gali sutrikdyti širdies veiklą. Manoma, kad padidėjęs nerimo lygis gali sutrikdyti širdies ritmą [13]. Be to, įtaką daro ir žmogaus elgesys. Nustatyta, kad vainikinių širdies arterijų liga sergančių pacientų žalingi įpročiai, tokie kaip mažas fizinis aktyvumas ar rūkymas, yra susiję su nerimu [14]. Kai kada žmonės pradeda save riboti, atsisako tam tikros veiklos, kuri, jų manymu, galėtų sukelti pulso padidėjimą, nemalonius pojūčius ar nerimą. Todėl neretai vengiama fizinio aktyvumo ar bet kokio didesnio krūvio, kuris sukeltų prakaitavimą [12]. Su širdimi susijęs nerimas yra dažnas žmonėms, kurie jaučia krūtinės skausmą ir stresą, tačiau ji gali likti neatpažinta ir nediagnozuota. Taigi svarbu atrasti būdus, kurie leistų kuo tiksliau nustatyti paciento jaučiamus pojūčius ir juos įvertinti.
Su širdimi susijusio nerimo klausimynas
2000 metais Eifert su bendraautoriais publikavo straipsnį, kuriame pristatė parengtą Su širdimi susijusio nerimo klausimyną [12]. Šiame tyrime ištirti 188 pacientai, kuriems buvo atlikta angiografija. Jame pateikti 18 teiginių (žr. Su širdimi susijusio nerimo klausimynas). Kiekvienas klausimas buvo vertinamas Likerto skalėje 5 balų sistema (0 balų – niekada, 1 balas – retai, 2 balai – kartais, 3 balai – dažnai, 4 balai –visada). Tiriamieji galėjo pasirinkti vieną atsakymą, geriausiai apibūdinantį konkretų teiginį. Tyrėjai originaliai klausimus suskirstė į 3 smulkesnes kategorijas, nors galima rasti ir kitokių suskirstymų. Jie išskyrė baimę dėl nemalonių širdies pojūčių (pvz., Jei tyrimų rezultatai būna normalūs, vis tiek jaudinuosi dėl savo širdies), įvairios veiklos vengimą (pvz., Vengiu veiklos, kuri skatina mano širdį plakti dažniau) ir dėmesį bei stebėjimą (pvz., Tikrinu savo pulsą). Šio klausimyno rezultatai vertinami apskaičiuojant bendrą klausimų balų vidurkį ar skaičiuojant vidurkius pagal atskiras kategorijas. Didesni balai rodo didesnį su širdimi susijusį nerimą.
Van Beek su bendraautoriais pasitelkė šį Su širdimi susijusio nerimo klausimyną ir ištyrė 193 pacientus, kuriems įvyko MI [15]. Tyrime buvo pateikti tie patys 18 klausimų (stacionarizavimo laikotarpiu ir po 4 mėnesių nuo pacientų išrašymo iš ligoninės), tik jie buvo suskirstyti į 4 kategorijas. 3 kategorijos liko tos pačios (baimė, vengimas ir dėmesys) ir buvo išskirta nauja kategorija – elgesys, orientuotas į saugumą (pvz., Kai jaučiu diskomfortą krūtinėje arba mano širdies greitai plaka, noriu, kad mane apžiūrėtų gydytojas). Ligos sunkumas ir neigiami širdies ligų rizikos veiksniai buvo įvertinti pacientams patekus į ligoninę. Be to, pacientai buvo stebimi ir po išleidimo iš ligoninės. Rezultatai parodė, kad vertinant bendrą balų vidurkį tiek stacionarizavimo laikotarpiu, tiek po 4 mėnesių didesnis su širdimi susijęs nerimas turėjo reikšmingą ryšį su didesniu mirtingumu ir pakartotiniu hospitalizavimu dėl ūmių širdies veiklos sutrikimų. Net atlikus detalesnę analizę ir atsižvelgus į pacientų amžių, lytį, kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją ir kardiologinių ligų anamnezę statistiškai reikšmingos sąsajos išliko. Nustatyta, kad vertinant rezultatus pagal kategorijas tik didesnis vengimo kategorijos balas (klausimyną atlikus po 4 mėnesių po išleidimo iš ligoninės) liko susijęs su anksčiau išvardytai neigiamais padariniais. Taigi šis tyrimas atskleidžia, kad su širdimi susijęs nerimas išlieka po MI praėjus tam tikram laikui ir turi neigiamą prognostinę reikšmę.
Su širdimi susijusio nerimo klausimynas
1. Kreipiu dėmesį į savo širdies plakimą
2. Vengiu fizinės veiklos
3. Greitas širdies plakimas pažadina mane naktį
4. Krūtinės skausmas / diskomfortas pažadina mane naktį
5. Stengiuosi kuo dažniau būti ramus
6. Tikrinu savo pulsą
7. Vengiu sporto ar kitos fizinės veiklos
8. Jaučiu savo širdį krūtinėje
9. Vengiu veiklos, kuri skatina mano širdį plakti dažniau
10. Jei tyrimų rezultatai būna normalūs, vis tiek jaudinuosi dėl savo širdies
11. Jaučiuosi saugus būdamas ligoninėje, šalia gydytojo ar kito medicinos personalo
12. Vengiu veiklos, kuri verstų mane prakaituoti
13. Bijau, jog gydytojai mano, kad mano nusiskundimai yra netikri
Kai jaučiu diskomfortą krūtinėje arba mano širdis greitai plaka:
14. Jaudinuosi, kad mane ištiko širdies smūgis
15. Sunku susikoncentruoti į kitus dalykus
16. Išsigąstu
17. Noriu, kad mane apžiūrėtų gydytojas
18. Pranešu apie tai savo šeimos nariams ar draugams
Apibendrinimas
Pacientai, sergantys širdies ligomis, dažnai susiduria su baime, nerimu ir kitais nemaloniais pojūčiais, kurie gali turėti įtaką tolesnei ligos prognozei. Mokslinių tyrimų šia linkme nėra atlikta daug, todėl išlieka klausimų, į kuriuos ieškoma atsakymų. Kartais pacientams sunku suprasti įvairius patiriamus pojūčius ir juos apibūdinti. Tokie klausimynai, kaip Su širdimi susijusio nerimo klausimynas, leidžia geriau detalizuoti, apibrėžti ir įvertinti nerimą, net suskirstyti jį į mažesnes grupes. Moksliniais tyrimais nustatyti reikšmingi ryšiai tarp nerimo ir nepageidaujamų su širdimi susijusių būklių rodo šios temos aktualumą ir svarbą ją toliau nagrinėti. Galbūt Su širdimi susijusio nerimo klausimynas ar kiti nerimo stebėjimo metodai galėtų būti panaudoti klinikinėje praktikoje, siekiant geresnio pacientų atsigavimo reabilitacijos laikotarpiu ar profilaktiškai stengiantis išvengti naujų širdies ligų išsivystymo ar jų paūmėjimo.
Gyd. Paulius Šimkus
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos
Literatūra:
1. Roest AM, Martens EJ, Denollet J, De Jonge P. Prognostic association of anxiety post myocardial infarction with mortality and new cardiac events: a meta-analysis. Psychosom Med 2010; 72: 563–9.
2. Roest AM, Zuidersma M, de Jonge P. Myocardial infarction and generalised anxiety disorder: 10-year follow-up. Br J Psychiatry 2012; 200: 324–9.
3. Versteeg H, Hoogwegt MT, Hansen TB, et al. Depression, not anxiety, is independently associated with 5-year hospitalizations and mortality in patients with ischemic heart disease. J Psychosom Res 2013; 75: 518–25.
4. Lane D, Carroll D, Ring C, Beevers DG, Lip GY. Mortality and quality of life 12 months after a myocardial infarction: effects of depression and anxiety. Psychosom Med 2001; 63: 221–30.
5. Mayou RA, Gill D, Thompson DR, et al. Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction. Psychosom Med 2000; 62: 212–19.
6. Parker GB, Owen CA, Brotchie HL, Hyett MP. The impact of differing anxiety disorders on outcome following an acute coronary syndrome: time to start worrying? Depress Anxiety 2010; 27: 302–9.
7. Parker G, Hyett M, Hadzi-Pavlovic D, Brotchie H, Walsh W. GAD is good? Generalized anxiety disorder predicts a superior five year outcome following an acute coronary syndrome. Psychiatry Res 2011; 188: 383–9.
8. Tully PJ, Winefield HR, Baker RA, et al. Depression, anxiety and major adverse cardiovascular and cerebrovascular events in patients following coronary artery bypass graft surgery: a five year longitudinal cohort study. Biopsychosoc Med 2015; 9: 14.
9. Batelaan NM, ten Have M, Van Balkom AJ, Tuithof M, de Graaf R. Anxiety disorders and onset of cardiovascular disease: The differential impact of panic, phobias and worry. J Anxiety Disord 2014; 28: 252–8.
10. Van Beek MH, Mingels M, Oude Voshaar RC, et al. One-year follow up of cardiac anxiety after a myocardial infarction: a latent class analysis. J Psychosom Res 2012; 73: 362–8.
11. Kaptein KI, de Jonge P, van den Brink RH, Korf J. Course of depressive symptoms after myocardial infarction and cardiac prognosis: a latent class analysis. Psychosom Med 2006; 68: 662–8.
12. Eifert GH, Thompson RN, Zvolensky MJ, et al. The Cardiac Anxiety Questionnaire: development and preliminary validity. Behav Res Ther 2000; 38: 1039–53.
13. Habiboviæ M, Pedersen SS, van den Broek KC, et al. Anxiety and risk of ventricular arrhythmias or mortality in patients with an implantable cardioverter defibrillator. Psychosom Med 2013; 75: 36–41.
14. Bonnet F, Irving K, Terra JL, Nony P, Berthezene F, Moulin P. Anxiety and depression are associated with unhealthy lifestyle in patients at risk of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2005; 178: 339–44.
15. Van Beek MHCT, Zuidersma M, Lappenschaar M, et al. Prognostic association of cardiac anxiety with new cardiac events and mortality following myocardial infarction. The British Journal of Psychiatry. 2016 Nov; 209(5): 402–408
