Kai sergama lėtine liga ar sveikata blogėja pamažu, tarsi ir yra laiko tiek pacientui susivokti, tiek ir medikui priimti tinkamus sprendimus. Didžiausia grėsmė sveikatai visada yra susijusi su staigiu jos blogėjimu, pavyzdžiui, tokiomis ūminėmis būklėmis kaip miokardo infarktas (MI).
Kaip mūsų šalyje organizuojama pagalba susirgus ūminiu infarktu? Ar visų grandžių medikų veiksmai yra sustyguoti? Ko trūksta, kad sergamumas ir mirtingumas nuo MI mažėtų? Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro kardiologu prof. Pranu Šerpyčiu.
Įvykus MI, norint suteikti pagalbą laiku, pirmiausia jį reikia atpažinti. Ar medikai geba tinkamai įvertinti paciento būklę ir nustatyti, kas jam yra? Su kokiomis problemomis dar yra susiduriama?
Iš tiesų problemų dar yra. Kalbant apie MI, svarbu atlikti diferencinę diagnostiką, t. y. atskirti, ar įvyko ūminis MI su ar be ST segmento pakilimo. MI su ST segmento pakilimu atpažinti yra lengviau. MI be ST pakilimo atveju reikia patyrusio specialisto, nes diferencinė diagnostika yra daug sudėtingesnė. Pacientui, kuris skundžiasi MI simptomais, greitosios pagalbos medikai turi atlikti standartinę 12 derivacijų elektrokardiogramą. Jeigu kardiograma rodo ST segmento pakilimą, labai svarbus yra laikas, per kurį pacientas patenka į medikų rankas ir yra stacionarizuojamas. Geriausia, jeigu tokie ligoniai iš karto patektų į Perkutaninės koronarinės intervencijos (PKI) centrą. Esant MI be ST segmento pakilimo, medikų pagalba taip pat būtina. Ligonis irgi turėtų būti vežamas į specializuotą įstaigą, tik šiuo atveju gydytojai turi daugiau laiko žmogui padėti.
Greitoji medicinos pagalba yra labai svarbi grandis įvykus MI. Ją sudaro ne vien transporto priemonė, kuri turi pasiekti ligonį per 15 min. nuo skambučio pradžios, bet ir diagnostika, ligonio būklės įvertinimas, pirmosios pagalbos suteikimas. Turi būti organizuotas ir ligonio pasitikimas specializuotoje įstaigoje, PKI centre. Šiandien mūsų šalyje apie 90 proc. greitosios medicinos pagalbos personalo yra slaugytojai, kurie dar nėra gana gerai paruošti. Kitas dalykas, kad rajonuose dažniausiai dirba tik 2 greitosios medicinos pagalbos komendos, kurioms tenka ne vien kardiologinėmis ligomis sergantys ligoniai. Jos vyksta į visus iškvietimus, todėl tiek ligonio gabenimo laiko, tiek diagnostikos klausimas išlieka aktualūs.
Kokia yra vadinamosios auksinės valandos svarba įvykus MI? Ar, palyginti su insultu, įvykus MI medikai turi daugiau laiko?
Įvykus MI medikams auksinės valandos yra 2: kuo anksčiau žmogus atvyksta, tuo mažesni pakitimai gali likti širdies raumenyje. Vėliau kiekviena valanda didina komplikacijų riziką. Atvykus daugiau kaip po 12 val., miokardas būna apmiręs, nedarbingas, ir gydytojai kovoja tik su komplikacijomis. 2 val. yra idealiausias laikas, 12 val. – riba, kurios, aišku, geriau nelaukti.
Mūsų šaliai visada aktualus buvo medicinos pagalbos prieinamumas, nes ji nėra vienoda ir nėra vienodai pasiekiama didžiųjų šalies ir kitų miestų gyventojams. Kokia yra dabartinė padėtis kalbant apie tokią ūminę būklę kaip MI?
Padėtis gerėja, tačiau medicinos pagalbos prieinamumo aktualumas išlieka. Didžiuosiuose miestuose, pavyzdžiui, Kaune, Vilniuje, Klaipėdoje, kuriuose išplėtota intervencinė kardiologinė pagalba, hospitalinis mirštamumas nuo MI jau seniai atitinka Europos standartus. Tai rodo, kad pagalba teikiama laiku ir efektyviai. Džiugu, kad įsteigus insulto ir infarkto centrus prisijungė dar 2 miestai – Šiauliai ir Panevėžys, kurie taip pat dirba visą parą, juose ligoniui atliekamos visos būtinos procedūros įvykus MI. Šiuose centruose hospitalinis mirštamumas nuo MI irgi mažėja. Tačiau, kalbant apie atokesnius miestus ir miestelius, efektyvios pagalbos problema išlieka. Tačiau, 2008 metais pasirodžius sveikatos apsaugos ministro įsakymui dėl ligonių transportavimo, atsirado galimybė (reanimobiliai) pervežti ligonį iš rajono ligoninės, pavyzdžiui, iš Utenos, Alytaus, į PKI centrą, todėl pagalba žmogui, kurį ištiko MI, tapo geresnė. Aišku, pacientai ne iš karto vežami į PKI centrą. Pirma juos priima rajono ligoninės, todėl tai nėra labai gera praktika. Kita vertus, tai yra pirmasis etapas.
Paminėjote specializuotus infarkto centrus, kurie įkurti 2014 metais. Ar jie veikia darniai?
Ūminės kardiologijos atveju negalima delsti, nes ligonio būklė gali blogėti labai sparčiai. Minėtų centrų esmė – kad ligonis būtų vežamas tiesiai į tą medicinos įstaigą, kurioje jam iš karto bus suteikta reikiama specializuota pagalba, ir jis nebus vežiojamas iš vienos ligoninės į kitą. Tai, be abejonės, geras sumanymas, ir to reikėtų siekti. Tačiau praktikoje tai ne visada pavyksta. Atvežti ligonį į PKI centrą iš miestelio, esančio 50–70 km nuo Vilniaus, ir šiandien nesudaro problemų. Kai atstumas didesnis – 100–120 km, ligonio gabenimas gali būti komplikuotas.
Kad visų grandžių darbas vyktų sklandžiai, būtų sustyguotas, būtina stiprinti visas grandis. Jau minėjau, kad svarbu šviesti, mokyti greitosios pagalbos medikus, skubiosios pagalbos skyrių darbuotojus. Reikia stiprinti materialinę bazę pirminėje grandyje: kad greitosios medicinos komandos skaičius būtų pakankamas, kad ji sugebėtų laiku paimti ligonį, turėtų materialinę bazę ir žinių atpažinti MI ir suteikti pirmąją pagalbą. Reikia įvertinti ir tai, kad įkurtuose specializuotuose centruose padidėjo pacientų srautas. Vadinasi, reikia daugiau personalo, kad būtų tinkamai organizuotas priėmimas, ligoniui nereikėtų laukti ir pan.
Į Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų PKI centrą atvežami ir tie ligoniai, kurie neturėtų būti gydomi specializuotame centre. Šiandien per parą mūsų centras priima daugiau kaip 40 ligonių, iš kurių tik nedidelė dalis yra hospitalizuojama. Tačiau šiuo atveju galioja taisyklė: geriau daugiau negu mažiau.
Kalbame apie centrus, tačiau jų pirmtakas – Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų vykdytas Rytų ir pietryčių Lietuvos gyventojų sergamumo ir mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų mažinimo modernizuojant ir optimizuojant sveikatos priežiūros sistemos infrastruktūrą bei teikiamas paslaugas projektas. Reikia priminti, kad jis Europos Sąjungos (ES) struktūrinės paramos projektų mugėje laimėjo pirmąją vietą ir tapo naudingiausiu ES lėšomis finansuojamu projektu. Prašome pakalbėkite apie šį projektą plačiau.
Projektas buvo vykdomas 15 savivaldybių – Elektrėnų, Ignalinos, Kupiškio, Molėtų, Rokiškio, Šalčininkų, Širvintų, Švenčionių, Trakų, Utenos, Varėnos, Vilniaus, Zarasų, Visagino ir Druskininkų savivaldybėse. Projekto dėka Lietuvos rytų ir pietryčių regionų gyventojams nebereikia važinėti į didmiesčių klinikas, norint diagnozuoti ar pasikonsultuoti dėl širdies sutrikimų, nes projekte dalyvaujančiuose regionuose dirba specialiai parengti ir aprūpinti reikiama įranga medikai. Sukurtos mobiliosios komandos, kurios užtikrina specializuotos skubiosios pagalbos suteikimą rytų ir pietryčių Lietuvos regiono rajonuose bei saugų grėsmingos būklės pacientų pervežimą į specializuotos pagalbos centrą. Jos pradėjo veikti nuo 2008 metų sausio mėnesio. Taip pat įdiegtos informacinės technologijos, užtikrinančios duomenų apie paciento sveikatą ir gydymą pasiekiamumą, o medikai gali tartis ir konsultuotis telefonu nepaliekant savo kabineto. Transportuojami ne tik sergantys ūminiu MI pacientai, bet ir sergantys kita ūmine širdies patologija, pavyzdžiui, ūminiu širdies nepakankamumu, grėsmingais širdies ritmo ir laidumo sutrikimais, septiniu edokarditu ir kt.
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikos už šį projektą laimėjo pirmąją vietą ir tapo naudingiausiu ES lėšomis finansuojamu projektu, nes įgyvendinus projektą stebėtas gerokai padidėjęs išgyvenamumas po MI; mirštamumas nuo MI šiame regione sumažėjo nuo 28 proc. iki 9 proc.
Noriu pabrėžti dar vieną svarbų dalykų – šio projekto išskirtinumą, nes jame daug dėmesio buvo skirta medikų edukacijai. Mokymai, ne vien įrangos pirkimas, tinklo sukūrimas yra svarbus aspektas, be kurio jo efektyvumas nebūtų toks didelis. Įgyvendinant rytų Lietuvos kardiologijos projektą vyko gydytojų profesinės kvalifikacijos ugdymas ir tobulinimas, todėl jie dirbo kompetentingiau, gebėjo atlikti reikiamus tyrimus, išmanė naujausius gydymo metodus.
Dar vienas šio projekto teigiamas dalykas – iš rajono ligoninės į PKI centrą atvežtas pacientas, kuriam nebuvo komplikacijų po perkutaninės intervencijos, jau kitą dieną buvo grąžinamas atgal. Medikams buvo surašomos rekomendacijos, ir gydymas tęsiamas ligoninėje pagal gyvenamąją vietą. Tiesa, tik pradėję dirbti 2008-aisiais, šiek tiek nerimavome dėl to, kad anksti paleisime ligonį, nebuvome tikri, ar vietos medikai sugebės užtikrinti tinkamą priežiūrą. Tačiau mūsų abejonės greitai išgaravo. Pamatėme, kad priežiūra yra adekvati, ir kad tai naudinga, nes stacionarą galime paruošti kitiems ligoniams priimti.
Kokios ligos priartina MI? Kaip svarbu jas laiku nustatyti, gydyti? Kaip galėtų prisidėti šeimos gydytojai?
Deja, bet turbūt 100 proc. išvengti infarkto nepavyks. Viena vertus, aterosklerozinių plokštelių formavimas, įvairios gyvenimiškos situacijos, stresas, padidėjęs arterinis kraujo spaudimas, metabolinis sindromas, genai, vyresnis amžius yra palankios sąlygos MI išsivystyti. Kita vertus, koreguojant rizikos veiksnius, laiku nustatant aterosklerozę, hipertenziją, tinkamai jas gydant, galima sumažinti infarkto tikimybę ar jo išvengti. Gerai gydoma arterinė hipertenzija 6 kartus sumažina MI ir 10 kartų – insulto riziką. Remiantis dabartine Lietuvos statistika, MI skaičius 100 tūkst. gyventojų yra 30–50 proc. didesnis negu Vokietijoje ar Švedijoje. Tad yra ką gerinti ir tobulinti.
Gydymo galimybės: ar yra MI gydymo algoritmai, ar veikia sergančių pacientų stebėsenos sistema?
2010 metais išleistas pirmasis algoritmas – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Dėl ūminio miokardo infarkto su ST segmento pakilimu diagnostikos ir gydymo tvarkos aprašas. 2011 metais pasirodė analogiškas dokumentas, skirtas ūminiam miokardo infarktui be ST pakilimo. Šie įsakymai parengti pagal to meto naujausias Europos kardiologų draugijos gaires. Be abejo, šiandien yra pakitimų, kurie artimiausiu metu turėtų būti pakoreguoti.
Kartais ligonius, kuriems diagnozuotas MI, per ilgai laikome stacionare, ir kartu kalbame, kad trūksta lovų. Tačiau jeigu ligoniams nėra komplikacijų, jie galėtų būti anksčiau išrašomi iš stacionaro. Juolab kad Lietuva – viena šalių, kurioje ligoniams po MI skiriama stacionarinė reabilitacija. Tokio komforto daugelis šalių negali sau leisti.
MI ligonių stebėsenos sistema taip ir liko nesukurta. Pasikeitė daug sveikatos apsaugos ministrų, tačiau ši idėja išliko. MI ligonių stebėsenos sistema turėtų būti panaši į vėžio registrą: turėtų būti įtraukti visi ligoniai, sirgę MI, būtų įrašyta, kokios procedūros jiems buvo atliktos, kaip gydyti, kur, kada ir pan. Lietuva nėra didelė šalis. Joje yra apie 2,7 mln. gyventojų, o infarktų kasmet įvyksta apie 6 tūkst. Tad visus šiuos žmones stebėti neturėtų būti itin sudėtinga. O analizuojant duomenis, mano nuomone, gydymo veiksmingumas padidėtų, darbas būtų organizuotas efektyviau, optimaliau. MI stebėsenos sistemai įkurti reikia valstybinio sprendimo. Kol kas ministrai keičiasi, o specialistų balsas lieka neišgirstas.
Kokios naujovės, kalbant apie MI gydymą, gali pasirodyti netolimoje ateityje?
Per pastaruosius metus pagrindinės naujovės – tai įvairūs naujesnės kartos stentai. Kalbant apie kompensuojamuosius preparatus, šiandien, jeigu yra atliekamas kraujagyslių stentavimas, 12 mėnesių yra kompensuojamas tikagreloras, klopidogrelis. Tai yra gera žinia, nes apie trečdalį ligonių yra atsparūs gydymui antiagregantu klopidogreliu. Skirdami tikagrelolio kartu su aspirinu, stebime daug mažiau stentų trombozės atvejų.
Pirmas svarbiausias žingsnis gydant MI – kuo greičiau atverti kraujagysles. Jeigu ligonį į specializuotą PKI centrą nepavyksta greitai atvežti, tada leidžiama atlikti trombolizę ir po to vežti į centrą. Taigi trombolizė MI su ST pakilimu atveju dar leistina.
Net ir pačiose geriausiose klinikose hospitalinis mirštamumas nuo MI išlieka 4–5 proc. Tad pasaulio mokslininkai ieško, kuria įvairius metodus, medikamentus, priemones, kaip šį mirštamumo rodiklį sumažinti iki 1–2 proc.
Higienos instituto duomenimis, 2016 metais nuo ūminio ir pakartotinio infarkto mirė 1 110, 2015-aisiais – 1 305 žmonės. Gal jau galima kalbėti apie mažėjantį mirtingumą nuo MI, geresnius gydymo rezultatus?
Džiaugtis anksti. Be abejo, daugiausiai MI nusineša vyresnio amžiaus žmonių. Todėl dabar į šią amžiaus grupę kreipiamas didelis mokslininkų, klinicistų dėmesys. Pasaulio ir Europos kongresuose vyksta atskiros sesijos, skirtos vyresnių žmonių sergamumui MI. Viena vertus, toks didelis dėmesys skiriamas dėl to, kad visuomenė sensta, vyresnio amžiaus žmonių daugėja visose šalyse. Kita vertus, šiandien vis daugiau vyresnio amžiaus žmonių išlieka aktyvūs. Todėl pacientai, net ir sulaukę 85-erių, jeigu neserga sunkiomis gretutinėmis ligomis, gali būti gydomi ne vien konservatyviosiomis priemonėmis. Brandaus amžiaus žmonėms taip pat atliekamos kraujagyslių stentavimo operacijos. Šias tendencijas stebiu ir savo praktikoje: dirbu daugiau kaip 30 metų ir matau, kad aktyvių vyresnio amžiaus žmonių daugėja. MI vyresnio amžiaus pacientams dažnai pasireiškia netipiniais simptomais, klinika nėra akivaizdi, todėl reikia mokėti atpažinti, tinkamai įvertinti.
Ar įmanoma sulaukti brandaus amžiaus ir turėti sveiką širdį?
Kas yra brandus amžius? Jaunas žmogus pasakys, kad 70 metų. Tačiau Jo Ekscelencija Prezidentas Valdas Adamkus vadovavo šaliai būdamas vyresnis. Turiu pažįstamą, kuriam yra 86 metai, ir jis važiuoja slidinėti į kalnus. Taigi amžius – ne kliūtis sveikai širdžiai.
Sveikas gyvenimo būdas tikrai leis sulaukti brandaus amžiaus be ligų. Tačiau žmogus turi ne tik sveikai maitintis, bet ir judėti. Judrus, mobilus, nestokojantis gyvenimo džiaugsmo žmogus gali tikėtis ir geros sveikatos. Be abejo, kuo mažiau ligų, tuo ir gyvenimo džiaugsmas didesnis. Todėl reikia žinoti ir valdyti rizikos veiksnius. Bėda, kad mūsų šalyje, kurioje 9 iš 10 vyresnio amžiaus žmonių nustatomas padidėjęs cholesterolio kiekis, vis dar yra per didelė statinų baimė. Gairėse pažymima, kad dieta, gyvenimo būdo korekcija ir medikamentai – tai priemonės MI išvengti, pailginti gyvenimo trukmę po ligos. Po MI svarbu koreguoti širdies ritmą, nes kiekvienas randelis miokarde tampa aritmogeninis ir gali sukelti ritmo sutrikimų, aneurizmą. Jeigu ligoniui diagnozuotas širdies nepakankamumas, turėtume implantuoti kardioverterį-defibriliatorių.
Medikai iš tiesų labai daug padarė, kad gyvenimas būtų ilgesnis ir sveikesnis. Turėtume dėkoti ir jiems, ir technologijoms, nes vien medikas vien geru žodžiu neišgydys, reikia ir priemonių.
Dėkojame už pokalbį
Kalbėjosi Natalija Voronaja